汪堅 林展 楊靈 福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院 （福建 福州 350025）

內容提要： 目的：回顧性分析黃色肉芽腫性膽囊炎（XGC）CT和MR影像表現(xiàn)。方法：收集24例經外科手術和病理證實為黃色肉芽腫性膽囊炎的臨床與影像學資料，分析其CT、MR影像表現(xiàn)。結果：24例患者中，膽囊壁增厚24例，其中彌漫性增厚21例（87.50%），局限性增厚3例（12.50%），膽囊/膽管結石20例（83.35%），膽囊壁內結節(jié)17例（70.85%），增強后黏膜線連續(xù)19例（79.16%），鄰近結構浸潤19例（79.16%），出現(xiàn)“夾心餅干征”13例（54.16%）。結論：膽囊壁內結節(jié)、膽囊黏膜線連續(xù)，夾心餅干征，是XGC較具特征性的影像學表現(xiàn)，有助于該疾病的診斷及鑒別診斷。

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）又稱為纖維黃色肉芽腫性膽囊炎、膽囊類蠟樣組織性肉芽腫，特征性改變?yōu)槟懩冶趦赛S色斑塊或蠟樣性質的肉芽腫形成。由于臨床較少見，影像認識不足，術前容易誤診為膽囊癌。本研究回顧性探討其CT、MR影像學特點，從而提高該病變的影像診斷水平。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性探討2017年1月～2020年9月本院24例經手術及病理證實的XGC患者，年齡43～82歲，平均（60.6±14.5）歲，其中男22例，女2例。臨床表現(xiàn)為急性腹痛者3例，伴惡心、嘔吐；無明顯癥狀者2例；19例表現(xiàn)為反復右上腹疼痛；其中5例患者出現(xiàn)黃疸。體格檢查：大部分患者出現(xiàn)右上腹輕壓痛，可捫及腫大的膽囊，Murphy’s征陽性。24例均行外科膽囊切除，由病理確診為黃色肉芽腫性膽囊炎，其中有14例與大網(wǎng)膜黏連，19例周圍組織受累，與十二指腸粘連8例，胃竇部粘連4例，穿孔1例，十二指腸瘺1例，膽囊壁假性動脈瘤形成1例。

1.2 方法

CT檢查：以飛利浦brilliance iCT為患者檢查，檢查前囑患者禁食>4h，讓患者簽署知情同意書，檢查前囑患者飲水500～1000mL，促使胃腸道充盈，后為患者進行上腹部平掃加增強掃描。設置參數(shù)為管電壓120kV，自動電流（150～350mA），螺距0.914，轉速0.27s/r，分別重建層厚5mm和2mm?；颊咂教裳雠P位，先行平掃，后用高壓注射器于肘靜脈注入濃度350mg/mL碘佛醇對比劑，流速2.5～3.0mL/s，劑量1.5mL/kg，行肝臟三期增強掃描。

MRI檢查：選用西門子VerioDot3.0T磁共振掃描設備，檢查前囑患者禁食禁水>4h，簽署知情同意書，排除磁共振檢查禁忌癥。掃描選擇體部線圈，常規(guī)上腹部冠狀位T2采用HASTE序列，矩陣320×256，F(xiàn)OV 400×362，層厚6mm，層距1.2mm，TR/TE為1400ms/114ms；軸位T2WI采用TSE序列，矩陣為320×320，F(xiàn)OV 380×380，層厚5mm，層距1mm，TR/TE為2500ms/87ms。軸位T1WI采用3DVIBE序列，矩陣288×260，F(xiàn)OV 380×306，層厚3mm，TR/TE為4.5ms/2.05ms。

1.3 影像解析收集

24例患者的CT、MR圖像，由兩名高年資放射科醫(yī)師審閱。主要從以下幾個特點進行分析：①膽囊壁增厚的類型：a彌漫性增厚（標準為膽囊壁增厚的范圍≥50%膽囊的周長），b局限性增厚（標準為膽囊壁增厚的范圍<50%膽囊周長）；②增強掃描后膽囊壁黏膜線是否連續(xù)；③臨近組織是否受累，胃竇、十二指腸，脂肪間隙、肝實質；④膽囊壁的強化方式；⑤膽囊壁內是否有壁結節(jié)，壁結節(jié)內是否含有脂質成分；⑥是否合并膽道系統(tǒng)結石。

2.結果

2.1 CT影像表現(xiàn)

CT表現(xiàn)為膽囊體積增大20例，膽囊體積減小4例，其中20例伴有膽囊腔內結石；膽囊壁增厚24例，壁厚范圍5～18mm，彌漫性增厚21例。增厚的膽囊壁內可見結節(jié)狀低密度影17例（圖1），出現(xiàn)“夾心餅干征”13例（圖2）。膽囊黏膜線光整連續(xù)19例。黏膜線中斷5例（圖3），其中1例假性動脈瘤形成（圖4）。臨近結構浸潤19例，表現(xiàn)為膽囊與周圍組織分界不清，周圍脂肪間隙密度增高，鄰近肝實質受累15例，其中1例肝臟局部膿腫形成（圖5）。

圖1.CT 增強：膽囊底部壁內低密度結節(jié)（箭頭）

圖2.“夾心餅干征”：漿膜層及黏膜層強化明顯而肌層強化較弱

圖3.CT增強膽囊壁局部黏膜線中段（箭頭）

圖4.CT增強動脈期膽囊壁局部假性動脈瘤形成

圖5.CT增強肝臟局部膿腫形成（箭頭）

2.2 MRI影像表現(xiàn)

MRI表現(xiàn)為膽囊體積增大20例，體積減小4例；膽囊壁增厚24例，其中彌漫性增厚21例，3例表現(xiàn)為膽囊壁局限性的增厚。膽囊壁內可見長T1、長T2結節(jié)灶17例（圖6），其中2例結節(jié)內可見同反相位信號減低（圖7），1例壁結節(jié)出現(xiàn)強化（圖8），7例膽囊壁脂肪相上信號增高（圖9）；出現(xiàn)“夾心餅干征”13例。膽囊黏膜線光整連續(xù)19例。黏膜線中斷5例，其中1例假性動脈瘤形成。臨近結構浸潤19例，表現(xiàn)為膽囊與周圍組織分界不清，周圍脂肪間隙信號異常，鄰近肝實質受累15例，其中1例肝臟局部膿腫形成。

圖6.T2WI脂肪抑制序列示壁內結節(jié)呈長T2信號（箭頭）

圖7.T1WI示反相位低信號（箭頭）

圖8.T1WI增強壁結節(jié)強化

圖9.脂肪序列膽囊壁信號增高（箭頭）

3.討論

3.1 臨床特征

黃色肉芽腫性膽囊炎是膽囊炎的一種特殊類型，在所有膽囊炎性病變的比例約為0.7%～13.2%[1]，好發(fā)年齡在60～70歲，女性常見。本組數(shù)據(jù)中平均年齡約為62歲，其中女性占8.33%，與以往的研究不符。缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，與常規(guī)膽石癥、慢性膽囊炎以及膽囊癌類似，主要為右上腹疼痛伴惡心、嘔吐、黃疸等，WBC及CA19-9在部分患者中可升高[1]。

3.2 XGC的發(fā)病機制

XGC其發(fā)病機制到目前為止仍然不十分清楚，有可能是因為膽道系統(tǒng)的結石嵌頓、膽汁淤積引起R-A竇破裂，而破裂的R-A竇或黏膜面潰瘍又不斷滲入膽汁，最終導致膽囊壁及鄰近的組織產生炎癥性病變反應；同時其滲入的膽汁同時發(fā)生過敏反應，誘發(fā)組織細胞增生從而形成泡沫細胞及巨噬細胞，致使炎癥機化、纖維組織的增生，膽囊壁內從而形成特有的黃色肉芽腫性性結節(jié)[2]。

3.3 XGC的影像表現(xiàn)

CT及MRI的影像特點：①膽囊壁不均勻增厚，以彌漫性增厚為主，本組病例中21例膽囊壁彌漫性增厚，僅3例表現(xiàn)為局限性增厚，與文獻[3]報道相符。根據(jù)文獻[4]本文以膽囊壁增厚大于膽囊周長的50%為膽囊壁彌漫性增厚的標準，②膽囊壁內結節(jié)，即由炎性細胞、淋巴細胞、纖維母細胞及泡沫細胞等組成的黃色肉芽腫。CT表現(xiàn)增厚的膽囊壁內出現(xiàn)結節(jié)狀低密度灶，MRI表現(xiàn)為膽囊壁內出現(xiàn)結節(jié)樣等或稍長T1WI信號，少數(shù)為稍短T1WI信號，T2WI上呈等信號或稍高信號，此被認為是XGC的特征性表現(xiàn)[5]，與本次研究的結果相同，本組病例中17例可見膽囊壁內結節(jié)，占70.85%，其中1例，壁結節(jié)出現(xiàn)強化，可能由于病灶為新鮮病灶，主要成分為炎性、壞死，未形成黃色肉芽腫。病例中僅2例壁結節(jié)在化學位移梯度回波序列中，T1WI同相位結節(jié)為高信號，反相位低信號，脂肪相顯示高信號，可能的原因是肉芽腫病程進展不同。在增厚的膽囊壁中有7例出現(xiàn)，脂肪相上呈高信號，可能是因為泡沫細胞中含膽固醇，以至于脂肪在增厚膽囊壁內含量增多，該征象是否存在特異性需要臨床進一步驗證；③膽囊/膽管結石，膽囊結石及膽管結石所致梗阻可能是黃色肉芽腫性膽囊炎的病因之一[6]。本組材料中膽囊或膽管結石共20例，占83.35%，可是，該征象并非XGC特征性的表現(xiàn)；④增厚膽囊壁的強化方式，本組數(shù)據(jù)中，黃色肉芽腫性膽囊炎膽囊壁的強化方式各異，主要表現(xiàn)為黏膜層與肌層的強化，肌層相對強化較弱，而漿膜層未見明顯強化；也可以表現(xiàn)為漿膜層及黏膜層強化而肌層相對強化較弱，即“夾心餅干征”；較少數(shù)表現(xiàn)為膽囊壁黏膜層顯示不清，原因可能是膽囊腔內充滿結石，影響了黏膜層的觀察（圖10）。“夾心餅干征”[7]是比較典型的影像特點，主要原因可能是增厚的膽囊壁炎癥機化，大量纖維組織增生，并伴有泡沫細胞浸潤，因此可出現(xiàn)漿膜層和黏膜層較肌層強化明顯，本組病例54.16%（13/24）出現(xiàn)此特異性征象；⑤黏膜線連續(xù)與否，完整的黏膜線，在鑒別XGC與膽囊癌的影像診斷中有統(tǒng)計學意義[4]。本組19例（79.16%）可見完整的黏膜線，5例（16%）黏膜線中斷，與之前研究相符；其中少部分黏膜線中斷是由于黏膜潰瘍或黃色肉芽腫的破壞造成[8]；⑥鄰近結構浸潤，在影像上表現(xiàn)為膽囊床周圍的脂肪間隙顯示模糊，與周邊組織器官的界限不清，本組數(shù)據(jù)中，15例出現(xiàn)肝實質受侵征象，12例鄰近胃腸道受累。肝實質受累的影像表現(xiàn)為受累肝實質強化程度低于正常肝臟，可能是因為肝實質充血或膽囊靜脈血流增加直接回流至肝實質所致[9]。

圖10.CT增強動脈期：由于結石影響，膽囊黏膜線顯示不清

3.4 鑒別診斷

3.4.1 膽囊癌

XGC的CT、MR表現(xiàn)雖然有一定的特點，但是仍有部分病變同厚壁型膽囊癌難以鑒別。有文獻[3]提出膽囊內壁粗糙，黏膜線消失，膽囊壁最薄、最厚處之比<2，更支持膽囊癌的診斷。其次，CT上XGC增厚的膽囊壁內有結節(jié)狀低密度影，MRI則表現(xiàn)為長T1WI信號，膽囊癌增厚的膽囊壁內低密度結節(jié)不典型[10]。再次，膽囊癌起源上皮組織，常破壞黏膜從而使黏膜線中斷，并且侵犯鄰近的組織、器官例如肝臟，受侵犯的肝實質在MRI上可以表現(xiàn)為彌散受限明顯[11]。

3.4.2 膽囊腺肌癥

膽囊腺肌增生癥是一種原因不明的膽囊增生性疾病，以膽囊黏膜過度增生、肌層肥厚為特征。膽囊腺肌癥擴張的羅—阿氏竇表現(xiàn)為水樣密度或信號，呈花瓣樣與膽囊腔相通；MRI的T2加權相則能顯示特征性的“珍珠項鏈征”。膽囊腺肌癥范圍相對局限，以膽囊底為主。而XGC膽囊壁增厚相對彌漫，可見壁結節(jié)及“夾心餅干征”。另外XGC常伴有并發(fā)癥，當出現(xiàn)膽囊外的炎性病變更支持XGC的診斷而非膽囊腺肌癥。

綜上所述，筆者認為當CT、MR顯示膽囊壁強化出現(xiàn)“夾心餅干征”、增強掃描后黏膜未見中斷、膽囊壁內結節(jié)以及膽道系統(tǒng)結石等，都支持XGC的診斷，但現(xiàn)實工作中并不是所有病例都具有典型的影像學表現(xiàn)，此時更應該與各種臨床資料相結合，鑒別其他的膽囊疾病，提高該病變的影像診斷水平。此外，本研究樣本量有限，需要進一步大樣本資料證實。