劉 琳 鄭云峰 金 鐸 楊楠楠 孫錦躍 周建平

全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告［1］稱，2016年全球慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患病數(shù)為2.51億例，2015年該病導(dǎo)致317萬(wàn)人死亡（占當(dāng)年全球死亡總數(shù)的5%）。此外，由于許多國(guó)家吸煙率較高和人口老齡化，COPD在未來(lái)幾年可能會(huì)增加。心血管疾病是COPD患者死亡的主要原因之一。大型隊(duì)列研究［2］發(fā)現(xiàn)，COPD與心血管疾病發(fā)病率呈明顯相關(guān)性。除了具有共同流行病學(xué)關(guān)系之外，越來(lái)越多的證據(jù)表明COPD與血管疾病之間可相互影響，其中冠心病是COPD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，且COPD患者冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加，預(yù)后更差。跨國(guó)橫斷面研究［3］數(shù)據(jù)顯示，約31%的缺血性心臟病患者被發(fā)現(xiàn)肺功能測(cè)定時(shí)有氣流受限，而其中大多數(shù)（71%）沒(méi)有接受過(guò)肺活量測(cè)定或被診斷為COPD，肺功能測(cè)定受限患者的COPD診斷不足率在58%~81%。因此，雖然COPD在冠心病患者中很常見(jiàn)，但它經(jīng)常被漏診，有時(shí)被誤診，反之亦然。本研究旨在揭示二者之間的聯(lián)系，以有助于提高對(duì)這兩種疾病的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化患者管理，最終改善患者結(jié)果。

方 法

1. 一般資料

選取我院2016年6月—2020年6月收治的COPD確診患者組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診糖尿病或血糖異常；②血脂（血總膽固醇、甘油三酯）異常；③體重指數(shù)（BMI）異常（＜19 kg/m2或＞24 kg/m2）。配對(duì)原則：選取同時(shí)段入院與患者組年齡、性別匹配的非COPD患者作為對(duì)照組，共40例，排除標(biāo)準(zhǔn)如前。閱片及報(bào)告解讀參考冠狀動(dòng)脈疾病報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Coronary Artery Disease Reporting and Data System，CAD-RADS）［5］。定義：具有以下特征中任意兩種即可判斷為易損斑塊：①正性重構(gòu)；②低衰減斑塊；③“餐巾環(huán)”征；④點(diǎn)狀鈣化［6］。血管計(jì)數(shù)計(jì)算左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈4支主要血管。血管段數(shù)計(jì)數(shù)參照冠狀動(dòng)脈18段分法。其他血管病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：B超診斷頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈病變。

2. 影像資料

采用東芝80排160層CT行冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTA）?；颊邫z查前20 min口服酒石酸美托洛爾緩釋片，控制心率＜80次/min。掃描范圍：氣管隆突下1 cm至心臟膈面下1 cm。參數(shù)設(shè)定：電壓120 kV，自動(dòng)mA，層厚0.5 mm，自動(dòng)觸發(fā)掃描，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注碘克沙醇注射液（320 gI/L，觸發(fā)條件為150 HU）或碘美普爾注射液（400 gI/L，觸發(fā)條件為180 HU）60~70 mL，注入速率為4~5 mL/s，生理鹽水30 mL。掃描結(jié)束后，將獲得的原始圖像傳入工作站處理。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1. 一般情況

40例COPD患者，男性19例，女性21例，平均年齡（67.42±10.06）歲；40例非COPD患者為對(duì)照組，性別比和平均年齡同COPD組。2組吸煙、高血壓、含易損斑塊和合并外周血管病變情況詳見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況 n(%)

COPD組與對(duì)照組之間病變根數(shù)無(wú)顯著性差異，但病變段數(shù)和易損斑塊數(shù)量有顯著性差異（表2）。

表2 組間t檢驗(yàn)結(jié)果

2.Spearman相關(guān)分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果（表3）顯示：患有COPD與是否具有易損斑塊和易損斑塊數(shù)量之間具有顯著的正相關(guān)性；而與病變根數(shù)/病變段數(shù)沒(méi)有顯著相關(guān)性。

表3 Spearman相關(guān)分析

3.易損斑塊回歸分析

將年齡、高血壓、吸煙、其他血管病變、是否患有COPD共5項(xiàng)作為自變量，而將是否有易損斑塊作為因變量進(jìn)行條件logistic回歸分析，模型McFaddenR2值為6.11%，意味著年齡、高血壓、吸煙、心血管病、是否患有COPD可解釋是否有易損斑塊的變異原因。其結(jié)果為：是否患有COPD對(duì)易損斑塊具有顯著正向影響，而年齡/高血壓/吸煙/其他血管病變關(guān)系不具有意義（表4）。

表4 條件logistic回歸模型分析結(jié)果

討 論

COPD與心血管疾病具有共同危險(xiǎn)因素，比如吸煙、肥胖或久坐不動(dòng)等生活方式，而肺功能測(cè)定結(jié)果與冠心病的發(fā)病率有很強(qiáng)的相關(guān)性，這種相關(guān)性同時(shí)存在于吸煙者與非吸煙者之中［3］。曹俊濤等［7］研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈鈣化積分在COPD患者中明顯升高。Nilsson等［8］同樣在通過(guò)肺活量測(cè)定法評(píng)估的COPD患者中，發(fā)現(xiàn)其與可能的缺血性心電圖改變的顯著相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)COPD組易損斑塊數(shù)量與對(duì)照組有顯著差異（表2）。雖然大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示吸煙是易損斑塊的風(fēng)險(xiǎn)因子之一，但目前臨床對(duì)COPD的診斷不足，多數(shù)是基于臨床病史或出院代碼，而缺乏肺功能測(cè)定數(shù)據(jù)。吸煙是COPD發(fā)生、發(fā)展的主要影響因素。而本研究的病例中，男∶女比例為19∶21，COPD組吸煙比例為30%，而對(duì)照組吸煙比例為10%，較少的入組數(shù)可能是本研究得出易損斑塊數(shù)量及分布與吸煙因素相關(guān)性不強(qiáng)的原因。筆者認(rèn)為，在冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致的缺血性心臟病與吸煙和COPD之間可能存在更為深遠(yuǎn)、復(fù)雜的關(guān)系，需要更多數(shù)據(jù)及更細(xì)致地研究挖掘。

最新的研究［9］結(jié)果表明，低衰減斑塊負(fù)荷是致命或非致命性心肌梗死的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，且與心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分或冠狀動(dòng)脈面積狹窄無(wú)關(guān)。低衰減也是冠狀動(dòng)脈易損斑塊的4個(gè)主要征象之一，且是最為常見(jiàn)的征象。血糖及血脂異常是易損斑塊的最主要風(fēng)險(xiǎn)因子。本研究在排除血糖及血脂異常因素入組后，通過(guò)回歸分析依舊發(fā)現(xiàn)患有COPD對(duì)冠狀動(dòng)脈易損斑塊的顯著正向影響（表4）。COPD患者中存在的系統(tǒng)性炎癥和內(nèi)皮功能損傷可能是其心血管疾病高發(fā)的原因［2］。炎癥反應(yīng)在易損斑塊的形成和進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用。促炎性細(xì)胞和炎癥因子可導(dǎo)致斑塊纖維帽的強(qiáng)度降低，壞死脂質(zhì)內(nèi)核增大，而增加斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，炎癥反應(yīng)的激活和代謝紊亂也會(huì)引起內(nèi)皮功能不全、斑塊侵蝕而最終導(dǎo)致血栓形成。

美國(guó)心血管計(jì)算機(jī)體層成像學(xué)會(huì)（SCCT）放射學(xué)學(xué)院（ACR）和北美心血管成像學(xué)會(huì)于2016年推行了冠狀動(dòng)脈疾病報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（CAD-RADS）。多數(shù)研究數(shù)據(jù)支持CAD-RADS作為冠心病CTA的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告系統(tǒng)的預(yù)后價(jià)值［10］。但同時(shí)有研究［11］也認(rèn)為，現(xiàn)行CAD-RADS存在分層管理效能不足等缺憾。van den Hoogen等［12］主張聯(lián)合基于位置加權(quán)、斑塊加權(quán)等半定量方式提高其效能。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，采用與CAD-RADS相同的計(jì)算病變根數(shù)方式，COPD組與對(duì)照組之間并未出現(xiàn)顯著差異，而采用基于冠狀動(dòng)脈18段分法計(jì)算病變段數(shù)方式，可得出COPD組與對(duì)照組之間有顯著差異，該結(jié)果與國(guó)外研究觀點(diǎn)一致。但是患有COPD與病變分布（根數(shù)計(jì)算/段數(shù)計(jì)算）均沒(méi)有得出一致性，這可能與較少的入組數(shù)相關(guān)。

本研究分析論證了COPD患者中更容易產(chǎn)生易損斑塊，且分布更廣泛，二者具有強(qiáng)相關(guān)性。但COPD與冠狀動(dòng)脈易損斑塊的關(guān)系及分層管理方法需要更強(qiáng)有力的分析論證與數(shù)據(jù)支撐。受限于數(shù)據(jù)量，本研究未能做進(jìn)一步探索討論。同時(shí)，COPD與缺血性心臟病、冠狀動(dòng)脈斑塊之間的相關(guān)性應(yīng)引起足夠的重視，提高臨床認(rèn)知及診斷，有助于臨床數(shù)據(jù)收集及論證，強(qiáng)化患者管理，最終改善患者結(jié)果。