尹子梅 王冕 劉然然

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠指有剖宮產(chǎn)史孕婦,胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,是一種特殊部位的異位妊娠,為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來由于國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下,此病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)［1］。對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床治療方案較多,但盲目清宮會(huì)增加大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),增加子宮切除手術(shù)的幾率,也無法滿足部分有生育需求的年輕女性［2,3］。因此探求一種更為安全有效清宮前預(yù)處理治療方法極為重要,以幫助患者提高預(yù)后的生活質(zhì)量。隨著近些年超聲診斷及人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展,剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠孕婦能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。米非司酮可有效終止妊娠,甲氨蝶呤是治療癌癥類藥物,與米非司酮協(xié)同給藥可提升細(xì)胞脫落的誘導(dǎo)作用,療效更佳,為進(jìn)一步清宮手術(shù)做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作。本研究對(duì)比單一米非司酮給藥治療及在此基礎(chǔ)上增加甲氨蝶呤治療的療效及治療認(rèn)可度,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年1 月～2020 年12 月本院診治的72 例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者,通過全盲抓鬮法分為常例用藥組與協(xié)同用藥組,每組36 例。常例用藥組患者年齡25～38 歲,平均年齡(31.65±3.35)歲；包塊直徑1.5～2.7 cm,平均包塊直徑(2.13±0.32)cm。協(xié)同用藥組患者年齡26～37 歲,平均年齡(31.29±3.41)歲；包塊直徑1.3～2.6 cm,平均包塊直徑(1.95±0.35)cm。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B 超等檢查,患者的妊娠包塊直徑≤3 cm,瘢痕處子宮漿肌層最薄處均>0.1 cm,存在輕微腹痛、停經(jīng)癥狀,確診為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；②患者的肝腎功能、胃腸功能及生命體征均平穩(wěn),無嚴(yán)重合并癥；③通過講解治療研究方法,患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能障礙的患者；②對(duì)研究方法涉及藥物有嚴(yán)重過敏史的患者；③無法有效自主溝通、合并精神類疾病及中途退出研究的患者。

1.2方法 常例用藥組患者采用單一米非司酮給藥治療：指導(dǎo)患者口服米非司酮片(浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10950347,規(guī)格：25 mg/片),50 mg/次,每12 小時(shí)給藥1 次,共維持給藥5 d。協(xié)同用藥組患者在常例用藥組基礎(chǔ)上聯(lián)合甲氨蝶呤進(jìn)行治療：給予患者甲氨蝶呤注射液(廣東嶺南制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20074246,規(guī)格：5 mg/支),肌內(nèi)注射,20 mg/次,1 次/d,維持治療5 d。也可根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整用藥。兩組患者均在藥物預(yù)處理干預(yù)后接受清宮手術(shù)治療,術(shù)后觀察出血情況,并遵醫(yī)囑判斷服用相關(guān)抗菌藥物。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較對(duì)兩組患者的療效及治療認(rèn)可度。

1.3.1療效判定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)秀：患者血β-HCG 檢查結(jié)果降低到理想行清宮術(shù)延續(xù)治療值范圍用時(shí)短(<7 d),治療徹底、恢復(fù)快；良好：患者血β-HCG 檢查結(jié)果降低到理想行清宮術(shù)延續(xù)治療值范圍用時(shí)較短(7～10 d),恢復(fù)較快；欠佳：患者血β-HCG 檢查結(jié)果降低到理想行清宮術(shù)延續(xù)治療值范圍用時(shí)較長(zhǎng)(>10 d),恢復(fù)較慢。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。

1.3.2治療認(rèn)可度 采用自制治療認(rèn)可度問卷分析表對(duì)患者的滿意程度進(jìn)行調(diào)查記錄,滿分100 分。十分認(rèn)可(80～100 分)：患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),獲得理想療效；比較認(rèn)可(50～79 分)：患者出現(xiàn)輕微不良反應(yīng),但經(jīng)給藥調(diào)整即可改善,療效顯著；不認(rèn)可(0～49 分)：患者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),需調(diào)整治療方案。治療認(rèn)可度=(十分認(rèn)可+比較認(rèn)可)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的療效比較 協(xié)同用藥組患者的治療優(yōu)良率94.44%顯著高于常例用藥組的77.78%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的療效比較［n(%)］

2.2兩組患者的治療認(rèn)可度比較 協(xié)同用藥組患者的治療認(rèn)可度97.22%顯著高于常例用藥組的80.56%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的治療認(rèn)可度比較［n(%)］

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是處理難度較大的一種妊娠類型,病因至今不明,可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良,瘢痕寬大,或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔,當(dāng)受精卵運(yùn)行過快或者發(fā)育前遲緩,在通過宮腔時(shí)未具有種植能力,當(dāng)?shù)诌_(dá)瘢痕處時(shí)通過微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而著床。有剖宮產(chǎn)史患者再次妊娠時(shí),應(yīng)早期進(jìn)行彩超檢查,一經(jīng)確診,應(yīng)立即進(jìn)行住院治療,治療期間盡最大可能保留患者的子宮生育能力。

傳統(tǒng)的臨床治療方法多直接采取清宮手術(shù),但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),盲目清宮會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血情況,嚴(yán)重危及其生命安全［4,5］。隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步,醫(yī)師更注重先采取藥物預(yù)干預(yù),為進(jìn)一步清宮治療做準(zhǔn)備,提升整體療效,其中米非司酮及甲氨蝶呤是臨床常用治療藥物［6-8］。

米非司酮治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的效果良好,可以與受孕卵及孕激素受體進(jìn)行有效結(jié)合,從而減少孕酮的產(chǎn)生,引發(fā)蛻膜組織的壞死及變性,達(dá)到絨毛膜組織缺血壞死、殺死胚胎的目的,并可自行排出體外,是早中期終止妊娠及引產(chǎn)的常用藥物［9,10］。此外,米非司酮也可以對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖起到抑制效果,使其逐漸缺失并凋亡。在使用期間,米非司酮可加速妊娠絨毛發(fā)生變性,增加其壞死的速度,對(duì)卵細(xì)胞激素的排出及黃體的生成均有一定阻礙作用,患者β-HCG 水平出現(xiàn)顯著降低［11,12］。但仍有部分患者使用后產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。甲氨蝶呤屬于抗腫瘤藥物的一種,歸屬葉酸類藥物,與二氫葉酸還原酶結(jié)合后可對(duì)四氫葉酸起到阻止作用。從而避免了嘧啶與嘌呤的結(jié)合,阻止細(xì)胞合成蛋白質(zhì)及RNA,可以破壞子宮內(nèi)膜絨毛的產(chǎn)生,幫助米非司酮加速胚胎組織的壞死,共同控制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖,并輔助其加速細(xì)胞死亡,快速剝離,排出患者體外,減輕清宮手術(shù)對(duì)子宮的反復(fù)刮除損傷,從而減少術(shù)后的出血及感染風(fēng)險(xiǎn)［13,14］。

綜上所述,剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者在接受常規(guī)米非司酮給藥治療的基礎(chǔ)上,增加甲氨蝶呤給藥協(xié)同治療,可以提升整體治療效果,降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),安全性更高,提升患者對(duì)治療的干預(yù)認(rèn)可度,值得普及使用。