洪珍惠

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血是神經(jīng)外科常見急性腦血管意外疾病,發(fā)生率僅次于腦梗死、高血壓腦出血,嚴重威脅生命安全［1］。介入栓塞治療是顱內(nèi)動脈瘤的首選方法,能快速控制出血,且損傷小,患者術(shù)后恢復快［2］。但動脈瘤栓塞術(shù)后常出現(xiàn)腦血管痙攣、動脈瘤破裂再出血、血栓形成等并發(fā)癥［3］,上述并發(fā)癥與術(shù)后血壓過高或血壓波動過大密切相關。因此,術(shù)后血壓控制是保障動脈瘤栓塞術(shù)后效果的關鍵環(huán)節(jié)。目前動脈瘤栓塞術(shù)后血壓控制主要采用藥物降壓,存在降壓效果有限、控制方式單一等局限。研究指出［4］,患者圍術(shù)期血壓受疼痛癥狀、心理應激、飲食結(jié)構(gòu)等多因素影響。為探索動脈瘤栓塞術(shù)后患者的血壓管理方法,本科室實施多模式血壓控制方案取得了較好的效果,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年1 月～2021 年9 月在聯(lián)勤保障部隊909 醫(yī)院神經(jīng)外科接受動脈瘤栓塞術(shù)治療的患者137 例,納入標準：符合《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》中腦動脈瘤診斷標準［5］；動脈瘤破裂至手術(shù)時間<48 h；研究對象家屬簽署知情同意書。排除標準：合并顱內(nèi)血管畸形、腦室內(nèi)血腫者；嚴重內(nèi)科疾病、重要器官功能不全者；術(shù)后并發(fā)腦出血者；精神性疾病者。將患者隨機分成對照組(68 例)與研究組(69 例)。對照組男37 例、女31 例；年齡31～63 歲,平均年齡(48.62±6.07)歲；動脈瘤部位：前交通動脈瘤24 例,后交通動脈瘤19 例,中動脈瘤12 例,大腦前動脈瘤7 例,基底動脈瘤6 例；Hunt-Hess 分級：Ⅱ級20 例、Ⅲ級27 例,Ⅳ級21 例。研究組男39 例、女30 例；年齡30～65 歲,平均年齡(49.02±6.74)歲；動脈瘤部位：前交通動脈瘤25 例,后交通動脈瘤21 例,中動脈瘤11 例,大腦前動脈瘤8 例,基底動脈瘤4 例；Hunt-Hess 分級：Ⅱ級20 例、Ⅲ級26 例,Ⅳ級23 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 所有患者均由同一手術(shù)團隊完成全腦血管造影及動脈瘤栓塞手術(shù),均采用全身麻醉方式,于入院 24 h 內(nèi)完成手術(shù)。對照組給予常規(guī)護理,主要包括病情觀察和用藥護理,患者術(shù)畢返回病房后予以持續(xù)心電監(jiān)護,設置上下報警線監(jiān)測血壓波動,密切監(jiān)測神志、瞳孔,如出現(xiàn)低血壓報告主治醫(yī)師,遵醫(yī)予以補液擴容治療,并嚴格控制補液劑量和速度；血壓降低明顯予以多巴胺,同時配合擴容治療；心率<50 次/min靜脈注射阿托品。研究組在對照組基礎上實施多模式血壓控制方案,具體如下。①鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理：蘇醒期密切觀察患者躁動和疼痛癥狀,嚴格遵循三級鎮(zhèn)痛原則合理使用藥物鎮(zhèn)痛,常用藥物為咪達唑侖、瑞芬太尼,術(shù)后每1 小時進行一次鎮(zhèn)靜評分,適時調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用劑量。患者蘇醒后達標后盡早拔除氣管插管,并囑咐患者可通過看電視、聽音樂、回憶往事等轉(zhuǎn)移注意力方法緩解疼痛。②用藥管理：術(shù)后交接時責任護士記錄手術(shù)醫(yī)師為患者個性化定制的目標血壓,術(shù)后72 h 內(nèi)常規(guī)應用0.02%硝普鈉靜脈微量泵控制血壓,使平均動脈壓維持在基礎血壓值的2/3,并根據(jù)血壓控制情況調(diào)節(jié)泵速,調(diào)節(jié)遵循由小劑量逐漸增加原則,避免出血血壓波動過大。如單一藥物血壓控制效果不佳可聯(lián)合尼莫地平、烏拉地爾、艾司洛爾等藥物,使用烏拉地爾出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象則劑量酌情減少,使用艾司洛爾時應密切觀察靜脈穿刺部位皮膚變化,防止出現(xiàn)靜脈炎。③血壓監(jiān)測頻率：血壓波動偏離目標值>40%以及降壓藥物微量泵注前后30 min 內(nèi),每5 分鐘監(jiān)測1 次；術(shù)后3 h 內(nèi)血壓波動偏離目標值10%～40%,每10 分鐘監(jiān)測1 次；血壓穩(wěn)定或血壓波動偏離目標值<10%,每30 分鐘監(jiān)測1 次。④排尿排便管理：患者術(shù)后返回病房后應保持尿管通暢,檢查尿管固定情況,必要時使用高舉平抬法進行二次固定,避免尿管脫落。術(shù)后6 h 可盡早拔除尿管,避免患者不耐受尿管出現(xiàn)尿路刺激癥狀。術(shù)后次日詢問患者有無便意,對于排便困難者可使用開塞露協(xié)助排便,并囑患者勿抑制便意和用力排便,避免導致血壓升高。⑤飲食管理：術(shù)后6 h 內(nèi)禁飲禁食,6 h 后評估患者吞咽功能恢復后可少量飲水,進食流質(zhì)易消化食物,24 h 內(nèi)飲水量≥1500 ml；術(shù)后1 d 給予半流質(zhì)飲食,術(shù)后2 d 恢復普食,但應注意低鈉、低脂、高膳食纖維素、高熱量,少食多餐。⑥心理調(diào)護管理：待患者病情穩(wěn)定后采取一對一方式與其進行溝通,并使用焦慮/抑郁自評量表評估患者心理狀態(tài),針對出現(xiàn)不良心理情緒患者給予積極心理引導。并通過發(fā)放疾病知識宣傳冊、口頭宣教等方式提高患者對疾病認知程度,幫助其樹立康復信心,減輕患者心理壓力。對于存在嚴重心理問題者可聯(lián)合心理科醫(yī)師會診,及時予以指導與治療。

1.3觀察指標及判定標準 比較兩組患者血壓(收縮壓、舒張壓)、術(shù)后24 h 出血引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及護理服務滿意度。術(shù)后并發(fā)癥主要包括高灌注綜合征、顱內(nèi)出血、腦血管痙攣、胃腸道反應等。護理服務滿意度使用本科室自制護理質(zhì)量評估問卷進行評定,在患者出院時發(fā)放,問卷總分為0～100 分,<60 分為不滿意,60～80 分為滿意,>80 分為非常滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 ()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血壓、術(shù)后24 h 出血引流量及術(shù)后住院時間比較 研究組收縮壓、舒張壓均低于對照組,術(shù)后24 h 出血引流量少于對照組,術(shù)后住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血壓、術(shù)后24 h 出血引流量及術(shù)后住院時間比較()

表1 兩組血壓、術(shù)后24 h 出血引流量及術(shù)后住院時間比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.14%(7/69),明顯低于對照組的23.53%(16/68),差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3兩組護理服務滿意度比較 研究組護理服務滿意度為98.55%(68/69),明顯高于對照組的72.06%(79/68),差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護理服務滿意度比較［n(%)］

3 討論

動脈瘤栓塞術(shù)后患者進行血壓控制對其并發(fā)癥和改善預后具有重要意義,研究指出［6］,血壓過高、過低或血壓波動程度過大均對患者預后造成不良影響,導致高灌注綜合征、出血轉(zhuǎn)化等諸多并發(fā)癥發(fā)生。同時血壓控制不佳還會直接激活腦組織炎癥反應,導致神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損［7］。積極降壓策略是改善動脈瘤栓塞手術(shù)患者預后的重要措施。目前個體化藥物降壓策略是動脈瘤栓塞術(shù)后的主要方法,但受個體差異、合并基礎疾病、病情復雜程度等因素影響,部分患者降壓效果仍不理想［8］。近年來,隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變,多模式降壓策略在出血性卒中［9］、急性心肌梗死［10］等危重患者圍術(shù)期血壓管理中取得了較好的效果,這也為動脈瘤栓塞術(shù)后的血壓管理提供了新的思路。

本研究中對動脈瘤栓塞術(shù)后患者實施多模式血壓控制,結(jié)果顯示,研究組收縮壓、舒張壓均低于對照組,術(shù)后24 h 出血引流量少于對照組,術(shù)后住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究實施的多模式血壓控制方案是在強化常規(guī)藥物降壓管理基礎上結(jié)合了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理、排尿排便管理、飲食管理及心理調(diào)護管理的綜合管理模式。首先,藥物降壓管理是圍術(shù)期血壓管理的重中之重,一般認為動脈瘤栓塞術(shù)后控制全身血壓低于基線值的20～30 mm Hg 獲益最大［11］,但大劑量泵注降壓藥物時宜密切關注患者肌肉抽搐、胃腸道反應等不良反應,同時應加強降壓期間血壓監(jiān)測,調(diào)整降壓藥物及使用劑量,避免血壓過高引起動脈瘤再破裂出血以及血壓過低引起腦灌注不足而誘發(fā)腦血管痙攣,同時防止血壓波動幅度過大而引起血管內(nèi)皮損傷和腦血管炎癥,導致腦損害。其次,術(shù)后疼痛刺激會通過影響腎素-血管緊張素-醛固酮內(nèi)分泌軸活動,導致術(shù)后血壓升高［12］。本研究一方面通過盡早移除氣管插管減少導管疼痛刺激對血壓管理的影響,另一方面通過三級藥物鎮(zhèn)痛、告知患者轉(zhuǎn)移注意力緩解疼痛方法能有效緩解疼痛癥狀,對術(shù)后血壓控制具有積極的作用,這與申培培等［13］報道結(jié)果一致。此外,術(shù)后排尿排便狀態(tài)對血壓影響很大。動脈瘤栓塞術(shù)后由于臥床時間較長、活動量減少、胃腸動力不足等易造成便秘,引起排便不暢,患者往往會用力屏氣,導致腸腔短時間內(nèi)壓力升高,刺激交感神經(jīng)引起血管收縮、心率加快,使血壓明顯升高,導致顱內(nèi)壓增高［14］。本研究通過尿管管理、排便教育和開塞露協(xié)助排便等護理干預能避免排尿排便對血壓造成的影響,獲得更佳的血壓管理效果。最后,患者術(shù)后飲食及心理情緒也是血壓管理的重要內(nèi)容,一方面通過科學的飲食干預能避免患者不合理飲食影響血壓,另一方面還能提供良好的術(shù)后營養(yǎng)狀況促進術(shù)后快速恢復。同時,通過心理疏導、疾病認知干預等心理調(diào)護能緩解患者術(shù)后焦慮、緊張情緒,減小不良情緒對交感神經(jīng)的刺激作用［15］從而影響血壓控制效果。此外,本研究結(jié)果還顯示,研究組護理服務滿意度高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此提示多模式血壓控制方案還能有助護理服務質(zhì)量改革,提升患者滿意度。

綜上所述,對動脈瘤栓塞術(shù)后患者應用多模式血壓控制方案有利于血壓管理,還可有效減少并發(fā)癥發(fā)生,提升護理服務滿意度,值得臨床推廣。