魏 然，王嘉璽，姜 輝，丁 雷

(北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078)

耳鳴是指在無外部聲源的情況下，對一種或多種聲音的感知[1]。耳鳴具有高患病率及低治愈率的特點，一直是臨床治療難題[2]。雖然有患者可忍受耳鳴，但多數(shù)患者因除患耳鳴外，還伴有煩躁、焦慮、抑郁、認知功能障礙、失眠和情緒障礙等表現(xiàn)，從而大大降低了患者的生活質量。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對耳鳴的發(fā)病機制研究尚未清楚，大部分認為耳鳴與視覺網絡、聽覺網絡、默認網絡中不同腦區(qū)的中樞神經可塑性改變相關[3]。治療上普遍應用擴張血管、改善耳周微循環(huán)、糖皮質激素、營養(yǎng)神經藥物、習服掩蔽療法及聲治療等。雖然臨床針對耳鳴治療方法較多且具有一定的改善作用，但是總體有效性不高，尚處于探索階段。 針刺蝶腭神經節(jié)最初由北京同仁醫(yī)院李新吾教授提出，在臨床上用于治療過敏性鼻炎，療效顯著。筆者在臨床采用針刺蝶腭神經節(jié)治療過敏性鼻炎中發(fā)現(xiàn)，患者除了鼻塞、流涕等癥狀得到改善外，許多患者的耳鳴減輕甚至消失。由此，本研究比較了針刺蝶腭神經節(jié)與針刺普通穴位治療神經性耳鳴患者的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合西醫(yī)關于神經性耳鳴診斷標準[4]，根據患者主訴及耳科?？茩z查等確診；②中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局擬訂的《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南》[5]；③病程半年以上。

1.2排除標準 ①先天性耳鳴耳聾患者；②具有精神疾病者；③外耳或中耳局部病變所致耳鳴者；④惡性腫瘤者；⑤前庭疾病伴耳鳴者，耳毒性藥物、血管畸形等因素所致耳鳴者；⑥妊娠、哺乳期婦女；⑦有嚴重心腦血管疾病及肝腎功能不全者；⑧懼針、暈針，依從性差者；⑨耳郭及面部有破潰者。

1.3一般資料 本研究經北京中醫(yī)藥大學醫(yī)學倫理分委員會審核通過(2019BZHYLL0204)。共納入2020年4月—2021年4月北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院耳鼻咽喉科已確診為神經性耳鳴的患者60例。根據隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。2組患者性別、年齡、病程及單雙患耳情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0．05)，具有可比性，見表1。

表1 2組神經性耳鳴患者治療前一般資料比較

1.4治療方法

1.4.1觀察組 采用毫針針刺患者蝶腭神經節(jié)治療。患者取坐位，術者位于患者后方，并低于患者。局部皮膚常規(guī)消毒，采用0.35 mm×60 mm不銹鋼毫針，選取針刺路徑[6]為顴弓和下頜骨冠狀突之間的骨間隙，直刺進針大約55 mm，穿過咬肌肌群，通過與蝶骨外翼與上頜骨后緣之間的翼上頜裂隙進入翼腭窩，刺激蝶腭神經節(jié)[7]，針刺感覺無阻力，輕微震動針體，患者有放電感或鼻腔噴水感，為針刺得氣，順勢出針。囑患者無菌棉簽按壓針孔5 min左右，以免深部血腫，平均每周針刺2次，連續(xù)治療4周，不超過8次。

1.4.2對照組 采用普通針刺治療，選穴參考《針灸治療學》[8]選穴處方：近端選患耳聽宮、聽會、耳門、翳風，遠端選取雙側中渚、外關、俠溪、足三里、太沖、太溪、豐隆，患者呈仰臥位或坐位，局部穴位常規(guī)消毒，用一次性無菌毫針(1.0～1.5寸，0.25 mm×25 mm)針刺。耳門、聽會、聽宮均位于下頜骨髁突后方，耳屏及耳屏間切跡之前，張口取穴進針，并囑患者不要過度張口；耳周穴位進針后若患者感覺耳痛，將針身輕柔退出5～8 mm即可，留針20 min，不用手法；四肢穴位采用平補平瀉手法，留針20 min，期間行針2～3次，忌大幅度捻轉提插。針刺每日1次，連續(xù)治療4周。

1.5觀察指標

1.5.1耳鳴嚴重程度 參照《耳鳴嚴重程度評估與療效評定參考標準》[9]和《2012耳鳴專家共識及解讀》[10]評估2組患者治療前及治療2周、4周后的耳鳴嚴重程度,內容包括6個方面。前5個方面采用4級評分法,癥狀從無、輕、中到重依次為0，1，2，3分,第6個方面分數(shù)共計21分,評分與患者的耳鳴嚴重程度呈正相關。見表2。

表2 耳鳴嚴重程度評分標準

1.5.2耳鳴響度 分別在治療前及治療2周、4周后記錄患者耳鳴響度,總共7個等級。0級：無耳鳴；Ⅰ級：微度耳鳴響,忽有忽無；Ⅱ級：中度耳鳴響；Ⅲ級：耳鳴較響；Ⅳ級：耳鳴存在較強烈響聲；Ⅴ級：耳鳴存在非常強烈響聲,伴有吵鬧感；Ⅵ級：耳鳴極響,難以忍受。每級記1～7分,分數(shù)越高提示耳鳴響度越強。

1.5.3睡眠質量 應用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)[11]分別在治療前及治療2周、4周后對2組患者睡眠情況進行評分，評估患者的睡眠情況。

1.5.4患者情緒 采用抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)評價2組患者治療前及治療2周、4周后的抑郁焦慮情緒，抑郁、焦慮狀態(tài)越嚴重則評分越高。

1.5.5臨床療效 參照文獻[12]制定療效評定標準評估2組療效。痊愈：耳鳴消失；顯效：耳鳴嚴重程度降低≥2級；有效：耳鳴嚴重程度降低1級；無效：耳鳴響度無變化?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.6安全性 在患者治療期間,隨時觀察并記錄2組患者的不良反應，如冷汗、胸悶、心悸、惡心嘔吐、頭暈等。

2 結 果

2.12組耳鳴嚴重程度比較 治療2周、4周后,2組患者的耳鳴發(fā)生環(huán)境、對睡眠影響、耳鳴維持時間、對生活工作影響、對情緒影響及主觀感受評分均明顯降低(P均<0.05)；治療2周后對照組主觀感受評分明顯低于觀察組(P<0.05),其余各項評分與觀察組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療4周后，觀察組各項評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組神經性耳鳴患者治療前后耳鳴嚴重程度比較分)

2.22組耳鳴響度評分比較 治療2周后,2組患者耳鳴響度評分均較針刺前明顯降低(P均<0.05),但觀察組明顯高于對照組(P<0.05)；治療4周后,2組患者耳鳴響度評分均較同組治療2周后明顯降低(P均<0.05),且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組神經性耳鳴患者治療前后耳鳴響度評分比較分)

2.32組睡眠情況比較 治療2周、4周后,2組患者PSQI評分均明顯低于同組針刺前(P均<0.05),且觀察組均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組神經性耳鳴患者療后2周及4周PSQI評分比較分)

2.42組情緒狀況比較 治療2周及4周后2組SAS及SDS 評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.01)。見表6。

表6 2組神經性耳鳴患者治療前后SAS、SDS評分比較分)

2.52組臨床療效比較 觀察組治療4周后總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 2組神經性耳鳴患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.62組安全性比較 治療后，2組均無不良事件發(fā)生。

3 討 論

近年來，針灸治療耳鳴在臨床中應用廣泛，方法較多，除普通針刺外，涵蓋頭皮針、耳穴壓豆、溫針灸、穴位埋線以及穴位注射等技術方法。大數(shù)據研究表明，針刺治療耳鳴的臨床療效遠高于藥物治療或其他治療方法，針刺既可降低紅細胞壓積及纖維蛋白原含量，又可降低血液黏稠度，調節(jié)紅細胞聚集度，通過優(yōu)化紅細胞的變形能力，改善微循環(huán)，減輕細胞水腫壞死，促進炎癥吸收，加快神經功能恢復[13]。因此，在治療耳鳴效果不佳時，針刺方法越來越被國內外醫(yī)師所認可和選用。

《靈樞·口問》云“耳者，宗脈之所聚也”，證明人體周身經絡之氣血皆會聚集于耳部。其中耳部主要的循行經脈分別為足少陽膽經、手太陽小腸經及手少陽三焦經?！敖浗j所過，主治所及”，因此臨床上多采用三焦經、膽經、小腸經腧穴作為治療神經性耳鳴的主要穴位。聽宮為手太陽、手足少陰之會穴,歸屬于手太陽小腸經,針刺可起到活血化瘀、通經活絡、聰耳開竅之功;耳門與翳風穴為手少陽三焦經經穴,針刺穴位可達到開通耳竅、清熱活血的作用；聽會為足少陽膽經腧穴，與耳門、聽宮兩穴共同起到疏經活絡、行氣活血、開啟耳竅之功。配合中渚、俠溪、外關、足三里等遠端諸穴，可協(xié)同調理臟腑氣血，舒筋活絡，消除耳鳴[14]。

蝶腭神經節(jié)作為頭面部最大的副交感神經節(jié)，存在于面部翼腭窩內上部分。該神經節(jié)包含來自于面神經的巖大神經和頸內動脈交感叢的巖深神經，兩條神經在蝶骨的翼管內合并為翼管神經[15]。翼管神經同時包括交感神經纖維及副交感神經纖維，向外分布于口鼻、咽部。另外，解剖研究發(fā)現(xiàn)蝶腭神經節(jié)借助面神經間接與耳蝸神經發(fā)生聯(lián)系[16]。在一般情況下，蝶腭神經節(jié)中的交感支和副交感支處于動態(tài)平衡，相互協(xié)調并相互制約，維持耳蝸神經的正常功能。當?shù)裆窠浌?jié)中的交感支和副交感平衡被打破，陰陽失調，氣血郁滯，耳竅失于濡養(yǎng)，從而發(fā)生耳鳴。針刺蝶腭神經節(jié)治療耳鳴技術原理就是通過對大腦皮質給予強烈的刺激信號，使刺激信號經面神經、蝸神經交叉?zhèn)鲗?，最終到達人體的聽覺中樞，損壞耳鳴的中樞化模式，依據中樞的可塑性，重組大腦皮質功能，從而獲得抑制耳鳴的治療作用。于此同時，針刺蝶腭神經節(jié)屬于對穴位的強刺激，使耳周毛細血管、肌肉節(jié)律性收縮，改善耳周微循環(huán)，提升耳蝸及耳部神經的血氧及紅細胞數(shù)目，進而起到調節(jié)耳蝸局部組織代謝和缺血缺氧狀態(tài)的功效。 針刺蝶腭神經節(jié)技術為神經性耳鳴找到了一種全新的治療方法。

本研究結果證明，毫針針刺蝶腭神經節(jié)與普通針刺均可有效改善患者耳鳴的產生環(huán)境、耳鳴對睡眠質量的影響、耳鳴持續(xù)時間以及減輕耳鳴對生活工作、主觀感受和情緒的影響，但治療4周后對照組評分低于觀察組，考慮因普通針刺穴位較多，更能從多方面改善患者的臟腑功能，能夠通過調節(jié)患者情緒及主觀感受來減輕耳鳴程度。近年有研究表明[17]，睡眠障礙同耳鳴一樣存在著同一過度喚醒機制，具有較高的共同患病率。本研究2組治療2周及4周后的PSQI評分均明顯降低，且觀察組評分明顯低于對照組，提示普通針刺及針刺蝶腭神經均可改善耳鳴患者的睡眠質量，但針刺蝶腭神經節(jié)效果更佳。

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，神經性耳鳴的發(fā)生可能與社會因素或心理因素密切相關，且耳鳴發(fā)生后也會導致患者產生一系列負性心理。患者常因擔憂耳鳴會導致自身聽力障礙、治療效果不佳等問題，出現(xiàn)嚴重的抑郁及焦慮情緒[18-19]。而通過調節(jié)患者的心理疾患可有效減輕耳鳴的嚴重程度，因此評估耳鳴患者的抑郁焦慮狀態(tài)，有利于側面反映耳鳴的治療效果。本研究中治療后2組患者SAS評分及SDS評分均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組。提示普通針刺與針刺蝶腭神經節(jié)治療神經性耳鳴均可有效緩解患者焦慮抑郁狀態(tài)，減輕患者精神及心理壓力，但針刺蝶腭神經節(jié)較普通針刺改善患者焦慮情緒效果更明顯。

本研究中，治療2周后觀察組耳鳴響度評分高于對照組；治療4周后2組耳鳴響度評分較同組治療前及治療2周后降低,且觀察組明顯低于對照組。提示針刺蝶腭神經節(jié)及普通針刺均可減輕神經性耳鳴患者的耳鳴響度，但普通針刺近期療效較好，而針刺蝶腭神經節(jié)的遠期療效要優(yōu)于普通針刺。觀察組治療后總有效率顯著高于對照組，再次證明通過針刺蝶腭神經節(jié)來治療神經性耳鳴效果顯著。2組在治療過程中均未發(fā)生明顯不良事件,提示2組治療方案安全性均較好。

綜上所述，針刺蝶腭神經節(jié)可調節(jié)人體的氣血陰陽，從而平衡臟腑功能,借助不同的途徑及靶點,減輕大腦對耳鳴的感知，糾正患者的不良情緒，間接改善耳鳴，亦可有效地調整耳鳴患者的睡眠質量、生活工作情況、情緒方面等問題,甚至降低患者的耳鳴響度。相較于普通針刺，針刺蝶腭神經節(jié)控制耳鳴的遠期療效較好，明顯改善患者主觀感受,臨床應用安全性高，操作簡便，受眾廣泛，易于被患者接受，適合進一步應用于臨床及探索研究。目前針刺蝶腭神經節(jié)技術治療耳鳴尚處于探索階段，還需要大量臨床試驗進一步觀察證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。