聶 璐，蘇成霞

(湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

隨著社會進(jìn)步和城市化的推進(jìn)，營養(yǎng)過剩、久坐不動(dòng)的生活方式導(dǎo)致了肥胖的流行，與之相伴隨的是非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)發(fā)病率逐年遞增，據(jù)統(tǒng)計(jì)亞洲人群中NAFLD的患病率高達(dá)25%[1]。NAFLD疾病譜包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)、肝硬化和肝細(xì)胞癌，其中NASH已經(jīng)成為肝功能生物化學(xué)指標(biāo)異常的主要原因之一[2]。然而NAFLD病理機(jī)制復(fù)雜，目前針對NAFLD的相關(guān)藥物療效有限，仍有待出現(xiàn)更多的治療手段。NAFLD在中醫(yī)學(xué)范疇被認(rèn)為是“肝癖”“脅痛”“痞滿”“痰證”“濕阻”“肥氣”等，中醫(yī)外治法如針刺療法、耳穴療法、穴位注射、穴位貼敷、拔罐治療及穴位埋線等方法均在脂肪肝的治療中發(fā)揮了良好的功效，但相關(guān)研究報(bào)道多以臨床療效觀察為主，具體的作用機(jī)制尚不明確[3]。近年來發(fā)現(xiàn)，免疫失衡參與了NAFLD體內(nèi)炎癥調(diào)控，促進(jìn)了疾病的發(fā)生和進(jìn)展[4]。本研究擬通過觀察穴位埋線聯(lián)合水飛薊賓對NASH患者外周血輔助性T淋巴細(xì)胞17(helper T lymphocytes 17,Th17)和調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(regulatory T lymphocytes,Treg)及炎癥因子水平的影響，探討穴位埋線治療NASH的相關(guān)作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月—2020年4月在湖北省中醫(yī)院消化內(nèi)科就診的166例NASH患者為研究對象，診斷符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)證[6]。排除酒精、藥物導(dǎo)致的肝損傷者；合并病毒性肝炎、wilson病、自身免疫性肝病者；合并肝硬化、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤者；合并心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重病變者；妊娠者或哺乳期婦女。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為水飛薊賓組(SIL組)82例和聯(lián)合組84例。SIL組女37例，男45例；年齡21～65(37.8±10.8)歲。聯(lián)合組女40例，男44例；年齡20～65(37.2±11.2)歲。2組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.2治療方法 所有研究對象均按照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會制定的《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2010年修訂版)》[5]給予飲食控制指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。SIL組予以水飛薊賓膠囊(天津天士力圣特制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040299)口服，140 mg/次，3次/d。聯(lián)合組在水飛薊賓膠囊口服治療基礎(chǔ)上給予穴位埋線治療，每周治療1次。穴位埋線方法：常規(guī)消毒患者埋線部位皮膚，選取天樞、肝俞、脾俞、足三里、豐隆及陰陵泉穴，將可吸收的無菌羊腸線植入穿刺針管，穿刺入穴位待患者出現(xiàn)酸脹麻感后，推動(dòng)針芯將羊腸線注入穴位，退出針頭后以無菌敷貼外敷。2組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3檢測指標(biāo) 所有研究對象于清晨采集外周靜脈血，全自動(dòng)生化分析儀檢測肝功能[血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)]；酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平；流式細(xì)胞儀檢測外周血CD4+T淋巴細(xì)胞中Th17和Treg細(xì)胞所占比例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療前2組ALT、AST、GGT及ALP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0. 05)；治療后2組ALT、AST、GGT水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且聯(lián)合組ALT、AST、GGT水平均明顯低于SIL組(P均<0.05)；2組治療后ALP水平均無明顯變化(P均>0.05)。見表1。

表1 2組非酒精性脂肪性肝炎患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

2.22組治療前后Th17、Treg細(xì)胞比較 治療前2組Th17細(xì)胞比例、Treg細(xì)胞比例及Th17/Treg比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組Th17比例及Th17/Treg均明顯降低，Treg比例則明顯升高，而且上述指標(biāo)在聯(lián)合組變化更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組非酒精性脂肪性肝炎患者治療前后Th17和Treg比例及Th17/Treg比較

2.32組治療前后炎癥因子水平比較 治療前2組IL-6、IL-10、IL-17及TNF-α比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組IL-6、IL-17及TNF-α水平均較治療前明顯降低，而IL-10則明顯升高，且聯(lián)合組上述炎癥因子水平變化更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組非酒精性脂肪性肝炎患者治療前后炎癥因子水平比較

3 討 論

NAFLD已成為一種常見的慢性肝病，而NASH是其進(jìn)展為肝硬化的中間環(huán)節(jié)，大約20%的NASH患者會發(fā)展為肝硬化，并導(dǎo)致肝移植治療需求增加[7]。NASH臨床表現(xiàn)隱匿且進(jìn)展緩慢，缺乏特異性治療方法，生活方式的改變?nèi)匀皇瞧渲委煹母尽Ｍㄟ^能量攝入的限制、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，以及適量的阻抗訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)等來減輕體重，可使肝臟脂肪含量降低，改善肝臟生化指標(biāo)和組織學(xué)異常[8-9]。但是NASH病程長，多數(shù)患者難以長期堅(jiān)持按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行飲食控制和規(guī)律運(yùn)動(dòng)，臨床上表現(xiàn)為病情遷延、肝臟轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)波動(dòng)，目前常見的保肝降酶藥物療效亦不理想。

近年來，中醫(yī)中藥在治療NAFLD方面成績斐然，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均發(fā)現(xiàn)，中藥可通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善胰島素抵抗、抗氧化和減輕炎癥及抗纖維化等多種途徑，達(dá)到降低轉(zhuǎn)氨酶、改善肝組織病理、抑制纖維化等作用[10]。不僅中藥被廣泛應(yīng)用于NAFLD的治療，中醫(yī)外治法結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論，通過穴位埋線、針刺療法、穴位注射、穴位貼敷等方法，透過體表孔竅、肌膚深入腠理和臟腑，同樣發(fā)揮了治療NAFLD的作用[3]。其中穴位埋線治療通過在特定穴位植入可吸收羊腸線，利用羊腸線可在局部緩慢溶解、吸收的特性，達(dá)到對穴位產(chǎn)生溫和而持久的刺激作用。穴位埋線單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合中藥、西藥等治療手段應(yīng)用于NAFLD的治療，不僅可降低肝臟轉(zhuǎn)氨酶水平，還可以減輕體重，改善血脂代謝紊亂[11-13]。盡管穴位埋線療效顯著，但關(guān)于其作用機(jī)制缺少相關(guān)病理生理研究。

“二次打擊”學(xué)說是NAFLD 的經(jīng)典發(fā)病機(jī)制，首先肝臟細(xì)胞脂肪過度聚集導(dǎo)致胰島素抵抗發(fā)生，進(jìn)而誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化和氧化應(yīng)激的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致了肝臟炎癥反應(yīng)和肝細(xì)胞損傷。隨著對NAFLD的研究不斷深入，“二次打擊”學(xué)說逐漸向“多重打擊”學(xué)說轉(zhuǎn)變。T淋巴細(xì)胞亞群介導(dǎo)的免疫失衡亦被發(fā)現(xiàn)參與了NAFLD的發(fā)生和發(fā)展過程。Th17細(xì)胞屬于CD4+T淋巴細(xì)胞亞群，炎癥因子IL-1β、IL-6和TGF-β誘導(dǎo)Th17的分化，Th17則表達(dá)IL-17在內(nèi)的多種炎癥因子參與了組織炎癥反應(yīng)過程，既能清除病原體，也參與自身免疫性疾病的形成[14]。Treg細(xì)胞屬于免疫負(fù)調(diào)控的T淋巴細(xì)胞亞群，是外周免疫耐受性的重要組成部分，叉頭樣轉(zhuǎn)錄因子(FOXP3)參與了其分化過程，在抗腫瘤免疫和自身免疫耐受的調(diào)控中發(fā)揮著重要作用[15]。T淋巴細(xì)胞構(gòu)成適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的細(xì)胞成分，由多種不同活性的亞群組成，包括Th細(xì)胞、Treg細(xì)胞和細(xì)胞毒性 T細(xì)胞等，Treg細(xì)胞可以減輕胰島素抵抗，改善NAFLD，而Th17則可加重胰島素抵抗，促進(jìn)肝損傷和纖維化進(jìn)展[16]。王銳等[17]研究顯示，NAFLD患者外周血Th17/Treg比值明顯高于健康對照組，利用受試者工作特征曲線(ROC)分析發(fā)現(xiàn)，檢測外周血Th17/Treg比值對NAFLD患者具有早期診斷價(jià)值。促炎癥細(xì)胞因子IL-6和TNF-α可促進(jìn)胰島素抵抗和肝臟脂肪聚集，IL-10屬于抗炎癥細(xì)胞因子，可抑制IL-6和TNF-α的產(chǎn)生，而對Wistar大鼠肝臟脂肪變性具有改善作用的α-亞麻酸同時(shí)可以降低血清IL-6水平并升高IL-10水平[18]。具有促炎和抗炎作用的免疫細(xì)胞與炎癥因子共同參與了體內(nèi)免疫穩(wěn)態(tài)的維護(hù)，而免疫細(xì)胞與炎癥因子的失衡則促進(jìn)了疾病的發(fā)生和發(fā)展。

中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為，天樞屬足陽明胃經(jīng)，具有疏調(diào)腸腑、理氣利濕的功效，肝俞、脾俞皆為背俞穴，具有疏肝健脾的作用；足三里、豐隆歸屬足陽明胃經(jīng)，可祛痰化濕，起到調(diào)理脾胃的作用；陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)，具有健脾利水的作用。本研究選擇天樞、肝俞、脾俞、足三里、豐隆及陰陵泉穴進(jìn)行治療，可發(fā)揮疏肝健脾、利水祛濕、祛痰化濁之功效。本研究中，穴位埋線聯(lián)合水飛薊賓與單獨(dú)使用水飛薊賓相比，可進(jìn)一步降低NASH患者外周血Th17細(xì)胞比例、Th17/Treg比值及IL-6、IL-17、TNF-α水平，提高Treg細(xì)胞比例和IL-10水平，發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫失衡、抑制炎癥等作用，從而起到了改善NASH的功效。

綜上所述，免疫細(xì)胞失衡、促炎癥因子激活參與了NAFLD病理過程，穴位埋線治療可以調(diào)節(jié)Th17/Treg免疫細(xì)胞失衡，抑制促炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，改善NASH患者肝臟生化指標(biāo)。不過NAFLD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，而臨床上穴位埋線在穴位的選擇上亦無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此穴位埋線治療NAFLD的相關(guān)機(jī)制尚有待進(jìn)一步探索研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。