李家輝 陳巨羅 李子峰 王國防 王福星 王幼萌

蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬阜陽醫(yī)院 阜陽市人民醫(yī)院，安徽 阜陽 236000

通信作者：王幼萌

多項(xiàng)研究表明卒中已成為我國居民致殘及死亡的主要病因，其中急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）約占85%［1］，急性大血管閉塞（LVO）是導(dǎo)致AIS的常見病因之一，［2］，且致死率和致殘率更高［3］，包括栓塞、顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄（ICAS）、少部分為血管夾層、炎癥及其他原因［4］，多個隨機(jī)對照研究均已證實(shí)了支架取栓對急性大血管閉塞腦卒中的有效性和安全性［5-8］，但研究群體主要為西方人群，而亞洲人群在病因?qū)W上存在明顯差異，ICAS 在亞洲人群更常見［9］。對于此類病人，往往單純?nèi)∷俺槲y以達(dá)到滿意效果，本文主要探討機(jī)械取栓治療顱內(nèi)大動脈粥樣硬化及栓塞性急性腦卒中的診治特點(diǎn)及安全轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019-01—2021-12 阜陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科機(jī)械取栓治療急性大血管閉塞腦卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT排除出血性卒中；（2）年齡＞18周歲；（3）發(fā)病前改良Rankin量表（modified Rankin Score，mRS）評分＜2 分；（4）發(fā)病到穿刺時間≤6 h，少數(shù)患者經(jīng)嚴(yán)格臨床及影像學(xué)評估后，可放寬至24 h；（5）CT血管造影、磁共振血管造影或術(shù)中DSA 確認(rèn)閉塞血管為頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈主干、椎動脈顱內(nèi)段及基底動脈。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除夾層、煙霧病及血管炎；（2）嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；（3）未進(jìn)行血管內(nèi)治療。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法溶栓時間窗內(nèi)的患者與家屬溝通給予阿替普酶常規(guī)劑量（0.9 mg/kg）靜脈溶栓，同時準(zhǔn)備血管內(nèi)治療。麻醉方式可選擇局部麻醉或者全麻，根據(jù)患者配合程度而定。麻醉下行全腦血管造影明確梗死血管及側(cè)支代償情況，將導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘超選至頸內(nèi)動脈C1段或椎動脈V2段，在微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，盡可能將Navien 中間導(dǎo)管靠近至血管閉塞部位，微導(dǎo)管在引導(dǎo)下越過閉塞段，退出微導(dǎo)絲，微導(dǎo)管造影證實(shí)在真腔，送入Solitaire AB 4/20 mm 或6/30 mm 取栓支架，待完全覆蓋閉塞段釋放支架，等待5 min后，邊抽吸中間導(dǎo)管邊回收支架，取栓后若造影提示血管仍閉塞，可重復(fù)取栓，一般不超過3次，若造影提示血管局部重度狹窄或給予替羅非班觀察30 min后，血管再次閉塞或血流難以維持，則根據(jù)血管直徑行球囊擴(kuò)張或支架置入治療。見圖1。術(shù)后給予鹽酸替羅非班靜脈泵入，次日過渡為阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片口服。

圖1 Embolic 組（A、B、C）和ICAS 組（D、E、F）患者手術(shù)操作流程 患者 男，72 歲，因“言語不清伴右側(cè)肢體無力2.5 h”入院，既往房顫病史，不規(guī)律服藥。A：DSA示左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞（箭頭）；B：采用中間導(dǎo)管聯(lián)合取栓支架技術(shù)，血流完全再通；C：取出的栓子；患者男，57歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力4 h”入院；D：DSA 示右側(cè)大腦中動脈M1 段閉塞（箭頭）；E：經(jīng)中間導(dǎo)管聯(lián)合支架取栓技術(shù)，取出少量栓子，存在重度固定原位狹窄（箭頭），血流難以維持，且有再閉塞傾向；F：置入支架后血流恢復(fù)通暢Figure 1 Operation procedure of patients in embolic group（A，B，C）and ICAS group（D，E，F(xiàn)）. The patient，a 72 year old male，was admitted to the hospital because of“unclear speech and right limb weakness for 2.5 hours”，with a previous history of atrial fibrillation and irregular medication. A：DSA showed M1 segment occlusion of left middle cerebral artery（arrow）；B：The blood flow was completely recanalized by using the technology of intermediate catheter combined with stent removal；C：Removed embolus；The patient，a 57 year old male，was hospitalized for“sudden left limb weakness for 4 hours”；D：DSA showed M1 segment occlusion of the right middle cerebral artery（arrow）；E：Through the intermediate catheter combined with stent thrombectomy technology，a small number of emboli were removed，resulting in severe fixed in situ stenosis（arrow），difficult to maintain blood flow，and a tendency of re occlusion；F：After stent implantation，the blood flow recovered unobstructed

1.3 研究方法及觀察指標(biāo)分組標(biāo)準(zhǔn)［10］：ICAS組定義為閉塞部位顯著的固定局灶性狹窄，在最終腦血管造影或血管內(nèi)治療中可見，包括：（1）固定狹窄程度＞70%；（2）固定狹窄程度50%～70%，前向血流遲緩或有再閉塞趨向。Embolic 組定義為機(jī)械取栓術(shù)后，無明顯的局限性狹窄（包含機(jī)械取栓術(shù)后局部輕度狹窄，但不影響前向血流。

觀察2組患者的一般資料、危險(xiǎn)因素、閉塞部位、治療方式、血管再通率、術(shù)后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率及90 d mRS 評分。采用改良腦梗死溶栓血管再通等級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）標(biāo)準(zhǔn)評價血管再通情況，血管良好再通定義為2b～3級。發(fā)病90 d 時以電話聯(lián)系隨訪，采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評價臨床轉(zhuǎn)歸，0～2分表示臨床轉(zhuǎn)歸良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料如符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距［M（IQR）］表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較本研究共納入118 例患者，91例為Embolic，27 例為ICAS，基本臨床資料見表1。與Embic 組患者相比，ICAS 組患者的年齡較?。?3.67±11.48 vs 68.25±10.13，P=0.047），冠心病、心房顫動患病率較低（P＜0.05），責(zé)任血管為后循環(huán)比例更大（37.0%vs 14.3%，P=0.009），發(fā)病至穿刺中位時間較長于栓塞組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（355.0 vs295.0，P=0.269），其余性別、高血壓史、糖尿病史、術(shù)前NIHSS 評分，入院收縮壓及舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2組患者基線特征比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of patients in the two groups

2.2 手術(shù)過程和臨床結(jié)局ICAS 組手術(shù)中位時間顯著長于Embolic組（110.0 vs 85.0，P=0.021），而且接受球囊擴(kuò)張或者支架置入的比例明顯更高（P＜0.001），術(shù)后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率較低（3.7% vs 23.1%，P=0.023），但2 組血管再通率（92.6% vs 91.2%，P=1.000）及術(shù)后3個月良好預(yù)后率（40.7%vs 49.5%，P=0.426）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表2 2組患者手術(shù)操作結(jié)果及臨床轉(zhuǎn)歸比較Table 2 Comparison of surgical results and clinical outcomes between the two groups of patients

3 討論

大血管狹窄常常由于顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊所致［11］，ICAS是卒中再發(fā)的重要危險(xiǎn)因素［12］。由于兩者不同的病理生理機(jī)制［13］，其手術(shù)方式同樣存在差異［14］。對于栓塞的患者，其栓子常常來自心源性、近端血管斑塊脫落或不明來源，盡早血管再通治療是降低病死率和致殘率的核心環(huán)節(jié)，然而在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上合并原位血管閉塞是導(dǎo)致ICAS-LVO的重要原因［15］，重點(diǎn)在于如何快速的處理原位狹窄和降低血小板聚集，而非栓子。對于這類患者，補(bǔ)救性的治療，如球囊擴(kuò)張或永久性的支架植入能夠明顯的提高血管再通成功率［16］，且降低術(shù)后腦出血的發(fā)生率及病死率，但同樣也延長了手術(shù)時間、增加再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，最終影響手術(shù)療效［17］。

狹窄伴原位閉塞機(jī)械取栓治療的一個重要關(guān)注點(diǎn)是發(fā)病后90 d時臨床轉(zhuǎn)歸，目前，多項(xiàng)研究均已證實(shí)大血管栓塞血管內(nèi)治療的有效性和安全性，但I(xiàn)CAS 合并原位閉塞取栓治療療效仍在探索，有文獻(xiàn)顯示狹窄伴原位閉塞血管再通3個月后好于栓塞［18］，但也有文獻(xiàn)顯示預(yù)后差于栓塞或者兩者相似［9，19］。在本研究中，ICAS組患者平均年齡（年齡是影響卒中預(yù)后的重要因素）較小，男性比例較高，與既往研究一致［20］，2組患者具有相似的血管再通率及良好預(yù)后率。分析其原因，可能與較長的手術(shù)時間有關(guān)，既往有研究表明，手術(shù)時間延長是影響?yīng)M窄伴原位閉塞病變預(yù)后的重要因素［21-22］，理論而言，ICAS-LVO患者血栓負(fù)荷量小，反復(fù)取栓損傷血管、缺血再灌注致出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，機(jī)械取栓容易實(shí)現(xiàn)血管再通，大大減少了腦細(xì)胞缺血的時間，但這需要術(shù)者更豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)。

術(shù)后伴顱內(nèi)出血是狹窄伴原位閉塞機(jī)械取栓治療的另一個重要關(guān)注點(diǎn)。研究顯示，血管內(nèi)介入術(shù)后顱內(nèi)出血率高達(dá)46.1%，且為轉(zhuǎn)歸不良的重要危險(xiǎn)因素［23］。本研究顯示，ICAS 組顱內(nèi)出血發(fā)生率明顯低于栓塞組，可能是由于一方面栓塞性閉塞血栓負(fù)荷量大，且多為陳舊性栓子，質(zhì)地較硬，難以取出，反復(fù)多次取栓易導(dǎo)致血管內(nèi)膜撕裂，另一方面，栓塞組患者常常發(fā)病急驟，梗死核心區(qū)大［24］，缺少有效的側(cè)支循環(huán)，增加了無效再通及再灌注出血損傷的風(fēng)險(xiǎn)［25］。

值得一提的是，本研究對閉塞血管的性質(zhì)的判斷依據(jù)術(shù)中造影的結(jié)果，具有一定的局限性，有時很難區(qū)分病變?yōu)闈撛诘莫M窄或者為取栓后殘留的栓子。另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)部分超時間窗ICAS患者采用合適的手術(shù)治療方式仍然取得良好預(yù)后，ICAS-LVO 往往病情反復(fù)且易波動，發(fā)病前常有反復(fù)的短暫性腦缺血發(fā)作，甚至表現(xiàn)為進(jìn)展性卒中［26］，是因?yàn)轱B內(nèi)大血管在閉塞以前就往往合并原位的重度狹窄，有較好的側(cè)支循環(huán)，單純依據(jù)時間窗篩選并不可靠，所以，對于ICAS-LVO超時間窗的患者，如何快速有效評估組織窗更為關(guān)鍵［27-31］。

本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)來自單中心，納入的的病例數(shù)有限，難免造成選擇性偏倚。總之，本研究表明，由于發(fā)病機(jī)制不同，ICAS-LVO 手術(shù)方式通常更復(fù)雜，更多的患者需要球囊血管成形及補(bǔ)救性支架置入，術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率低，今后還需更多的研究如何快速的識別ICAS 以及尋找最合適的血管內(nèi)治療策略。