葉成剛 汪雷 廖華

1 武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心1科(耳科)(武漢 430060)

乳突根治術(shù)是處理廣泛中耳膽脂瘤的常用術(shù)式，開放式鼓室成形術(shù)一般采用內(nèi)植法重建鼓膜，多以顳肌筋膜為鼓膜修補(bǔ)材料，聽骨表面放置小片軟骨以防止聽骨脫出。臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)，中耳膽脂瘤患者多同時(shí)伴有咽鼓管功能障礙，常規(guī)使用筋膜行鼓室成形后，遠(yuǎn)期常常出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷和粘連，塌陷的鼓膜導(dǎo)致鼓室容積進(jìn)一步減小從而影響鼓室成形的遠(yuǎn)期效果。近年來廖華[1，2]將全層整片軟骨外嵌法應(yīng)用于不伴乳突根治的II、III型鼓室成形術(shù)中，取得了良好的臨床效果。外嵌技術(shù)(over-inlay technique)是指以全層整片軟骨為鼓膜修復(fù)材料，將其置于鼓環(huán)外側(cè)；以嵌頓方式固定軟骨防止移位，保證軟骨與人工聽骨盤面充分接觸，并穩(wěn)固人工聽骨。本研究對(duì)應(yīng)用此技術(shù)行開放式乳突根治+鼓室成形術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取2017年1月～2019年12月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科采用全層整片軟骨外嵌技術(shù)行開放式乳突根治+鼓室成形術(shù)并完整隨訪至少1年以上者,共155例，均為單側(cè)，男84例，女71例，年齡22～75歲，平均38.3±4.3歲，病程1～32年，平均7.3±2.3年，術(shù)后隨訪時(shí)間12～36個(gè)月。術(shù)前常規(guī)完善耳內(nèi)鏡、純音測聽及顳骨CT，術(shù)前診斷中耳膽脂瘤，且已侵犯鼓竇及乳突，CT顯示所有患者乳突均為硬化型或板障型。手術(shù)采用開放式乳突根治+鼓室成形術(shù)，手術(shù)者為同一術(shù)者，術(shù)中使用PORP或TORP行人工聽骨聽力重建。

1.2手術(shù)方法 患者全麻，仰臥位，頭偏健側(cè)。耳后溝弧形切口，暴露乳突及上鼓室表面骨質(zhì)。距鼓環(huán)6～8 mm切開外耳道皮膚，暴露外耳道。分離外耳道及鼓膜上皮瓣，于纖維鼓環(huán)處仔細(xì)辨認(rèn)鼓膜上皮層與纖維層界限，將鼓膜上皮層與纖維層完全分離，保留纖維鼓環(huán)，外耳道皮瓣蒂位于前下方。開放鼓竇及乳突，磨除盾板，斷橋，開放上鼓室及后鼓室，分離砧蹬關(guān)節(jié)，去除砧骨，剪除整個(gè)錘骨。磨低面神經(jīng)嵴，仔細(xì)清除鼓竇、乳突以及中上鼓室內(nèi)膽脂瘤及病變組織，尤其注意清理上鼓室前隱窩，防止膽脂瘤殘留。根據(jù)鐙骨破壞程度選擇合適長度的人工聽骨：鐙骨上結(jié)構(gòu)正常，選擇PORP，有113例；鐙骨上結(jié)構(gòu)缺失，鐙骨底板活動(dòng)良好則選擇TORP，有42例。取整片耳甲艇軟骨，取材時(shí)保留雙面軟骨膜。根據(jù)鼓膜大小修剪為合適大小的橢圓形軟骨片，可以去除內(nèi)側(cè)軟骨膜備用，保留軟骨全層。對(duì)于中鼓室粘膜良好的患者，鼓室內(nèi)不填塞支撐材料，中鼓室粘膜水腫明顯或者肉芽較多的患者，鼓室內(nèi)放置少量浸有地塞米松和左氧氟沙星滴耳液混合液的明膠海綿。將整片軟骨置于纖維鼓環(huán)外側(cè)以獲得良好支撐，最大程度維持鼓室腔容積；調(diào)整人工聽骨位置，使軟骨與人工聽骨盤面充分接觸，將軟骨上緣嵌頓于前或后骨嵴，以防止軟骨移位同時(shí)穩(wěn)固人工聽骨(圖1)。復(fù)位外耳道皮膚鼓膜上皮瓣。常規(guī)行耳甲腔成形術(shù)，術(shù)腔填塞明膠海綿及碘仿紗條，逐層縫合，加壓包扎。

1.3術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后隨訪12～36月；定期行耳內(nèi)鏡檢查，清理術(shù)腔分泌物，分別記錄術(shù)后3、6及12月的術(shù)腔圖像，術(shù)后6月和12月進(jìn)行純音測聽，記錄500、1 000、2 000及4 000 Hz氣導(dǎo)(AC)和骨導(dǎo)(BC)平均值，并計(jì)算平均氣骨導(dǎo)差(ABG)，以術(shù)后12月純音聽閾結(jié)果統(tǒng)計(jì)，并記錄患者并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差比較 PORP和TORP組手術(shù)前術(shù)后純音測聽結(jié)果見表1，兩組平均氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組術(shù)后平均骨導(dǎo)較術(shù)前無明顯改變(P>0.05)。

表1 PORP組和TORP組手術(shù)前后平均氣、骨導(dǎo)聽閾及ABG比較

圖1 全層整片軟骨的制作及其在開放式乳突根治術(shù)中的應(yīng)用 a. 取自耳甲艇的全層整片軟骨; b. 開放式鼓室成形術(shù),將整片軟骨置于鼓環(huán)外側(cè); c. 全層整片軟骨嵌頓于前后骨嵴使聽骨穩(wěn)固; 箭頭:軟骨嵌頓部位

2.2術(shù)后鼓膜像 術(shù)后患者定期行耳內(nèi)鏡檢查清理外耳道分泌物，同時(shí)觀察皮瓣及鼓膜移植物狀況，平均45.5±5.0天達(dá)到干耳狀態(tài)，153例鼓膜移植物存活良好(圖2)。

圖2 中耳膽脂瘤術(shù)前及術(shù)后鼓膜像 a. 術(shù)前可見松弛部破壞,內(nèi)可見膽脂瘤; b. 全層整片軟骨行開放式乳突根治+鼓室成形術(shù)后6個(gè)月鼓膜像,鼓膜移植物無內(nèi)陷及外移

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后2周取出外耳道填塞物后清理術(shù)腔分泌物。所有患者耳后切口無感染，無感音神經(jīng)性聾、無面癱及眩暈發(fā)生，96.8%患者出現(xiàn)耳廓麻木感，術(shù)后6個(gè)月均恢復(fù)。有2例患者術(shù)后2周發(fā)生術(shù)腔感染導(dǎo)致軟骨移植物部分壞死，聽骨脫出，經(jīng)換藥處理后干耳。

3 討論

開放式乳突根治術(shù)目前依然是治療中耳廣泛膽脂瘤的主要方法，尤其對(duì)于硬化型或板障型乳突。在清除病變基礎(chǔ)上，如何進(jìn)行聽力重建以獲得長期穩(wěn)定的聽力改善是耳科醫(yī)生一直關(guān)注的課題。在開放式乳突根治術(shù)時(shí)，由于上鼓室開放，鼓室腔容積明顯變小，鼓室成形術(shù)后鼓室腔并非正常意義上的鼓室，中耳通氣路徑發(fā)生了重大的改變，此時(shí)帶來的病理生理改變是值得思考的問題(Burce等，1995)。

完壁式乳突根治+鼓室成形術(shù)將有助于獲得更接近生理狀態(tài)的中耳結(jié)構(gòu)，但有報(bào)道顯示保留外耳道后壁的乳突切開鼓室成形術(shù)的膽脂瘤復(fù)發(fā)率在成人高達(dá)36%、兒童甚至達(dá)到67%(Shohet等，2002)，因此本課題組在耳內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用以前，對(duì)于乳突氣化不良的廣泛膽脂瘤主要以開放式乳突根治術(shù)為主，并同期行鼓室成形重建聽力。由于上鼓室切除，開放式鼓室成形所能獲得的鼓室腔容積明顯縮小。根據(jù)中耳微型肺理論，中耳腔的容積對(duì)保持中耳氣體的平衡具有重要意義。因此，如何盡可能維持中耳腔的容積將是術(shù)后獲得良好聽力結(jié)果的關(guān)鍵。將鼓膜移植物放置于鼓環(huán)外側(cè)的外植法較傳統(tǒng)的內(nèi)植法在這方面有明顯的優(yōu)勢，尤其當(dāng)使用全層整片軟骨時(shí)，采用內(nèi)植法將明顯縮小鼓室容積，同時(shí)出現(xiàn)前下方粘連的幾率增加，甚至有可能影響咽鼓管的通氣引流功能。另一方面，軟骨外植后如何穩(wěn)固連接人工聽骨是需要解決的另一難題。既往報(bào)道的軟骨鼓室成形術(shù)中，軟骨常需經(jīng)過反復(fù)加工處理[3,4]，以期獲得合適的移植物形態(tài)。而本研究使用全層整片軟骨，在塑形方面有明顯優(yōu)勢，前期報(bào)道了全層整片軟骨結(jié)合外嵌技術(shù)在顯微鏡和耳內(nèi)鏡下常規(guī)鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用，均取得了良好的手術(shù)效果[1,2]。在開放式乳突根治+鼓室成形術(shù)中采用了同樣的技術(shù)，但軟骨嵌頓的位置需要根據(jù)術(shù)腔的情況靈活掌握，同時(shí)對(duì)操作的精細(xì)程度有一定要求，既要保證整片軟骨不會(huì)外彈導(dǎo)致與聽骨接觸不良，又要防止過度壓迫聽骨導(dǎo)致鐙骨脫位的風(fēng)險(xiǎn)。相較于內(nèi)植法通過鼓室內(nèi)填塞明膠海綿或軟骨碎粒以支撐修補(bǔ)的鼓膜，纖維鼓環(huán)是天然的支架，可以對(duì)全層軟骨取到非常穩(wěn)固的支撐，這在已經(jīng)失去乳突緩沖功能的鼓室腔來說將顯得更為重要。

軟骨作為鼓膜移植物是否對(duì)聽力有影響亦是值得關(guān)注的課題，已有研究表明軟骨鼓室成形術(shù)后的聽力結(jié)果與筋膜無異，且軟骨的厚度亦不影響聽力傳導(dǎo)[5,6]；另外，在聽骨鏈重建中，錘骨柄曾被認(rèn)為具有關(guān)鍵的作用[7]，常保留作為鼓膜移植物的支架防止塌陷。由于整片軟骨具有極好的韌性，在使用全層整片軟骨重建鼓膜時(shí)我們會(huì)常規(guī)去除錘骨柄，這樣軟骨可以和人工聽骨盤面更充分地接觸，從而保證傳導(dǎo)的有效性；外嵌技術(shù)在防止軟骨移位的同時(shí)可以有效穩(wěn)固人工聽骨。既往有文獻(xiàn)對(duì)比分析了開放式乳突根治鼓室成形術(shù)與閉合式乳突根治鼓室成形術(shù)的特點(diǎn)及治療效果，開放式鼓室成形術(shù)后氣導(dǎo)聽力提高約12 dB，完壁式鼓室成形術(shù)后較術(shù)前聽力提高9.5 dB[8]，兩者聽力恢復(fù)無顯著差異，且開放式鼓室成形術(shù)后長期隨訪復(fù)發(fā)率低。本組病例的聽力恢復(fù)較好，PORP和TORP組術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差較術(shù)前分別減小了15.7 dB和17.0 dB，同時(shí)，在隨訪的時(shí)間內(nèi)沒有發(fā)生鼓膜移植物外側(cè)移位或塌陷，聽力穩(wěn)定，證實(shí)全層整片軟骨外嵌法鼓室成形術(shù)對(duì)聲音的傳導(dǎo)無明顯影響，且軟骨基質(zhì)的存在對(duì)預(yù)防鼓膜塌陷有良好效果。

乳突根治術(shù)后術(shù)腔不干耳與眾多因素有關(guān)，如病變清理不徹底、面神經(jīng)嵴過高等[9]，通常采用碎軟骨及骨粉來消除上鼓室及乳突的深在氣房，以利于術(shù)腔干耳；并至少保留外側(cè)軟骨膜以防止軟骨感染。本組病例僅有兩例患者術(shù)后發(fā)生多重耐藥菌感染，導(dǎo)致軟骨部分壞死，人工聽骨脫出，經(jīng)局部換藥處理后均獲得干耳。另外，由于上鼓室的消失，選用的人工聽骨規(guī)格較常規(guī)鼓室成形術(shù)一般會(huì)小0.5 mm，此時(shí)利用軟骨的厚度，結(jié)合外嵌技術(shù)可以達(dá)到有效的聲音傳導(dǎo)，這也是術(shù)后患者聽力恢復(fù)良好的重要因素。

總之，全層整片軟骨外嵌技術(shù)具有操作簡單、效果良好的特點(diǎn)，在開放式鼓室成形術(shù)中具有良好的應(yīng)用前景。