趙加松，龔 民，林硯銘，文 雯，邱 恒，黃 勇

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075)

三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)是下尺橈關(guān)節(jié)和尺腕關(guān)節(jié)之間的一個(gè)復(fù)合體結(jié)構(gòu)[1]。在日常生活中TFCC容易受到各類急慢性損傷，導(dǎo)致腕尺側(cè)疼痛，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限等臨床癥狀。隨著臨床上對(duì)TFCC損傷的認(rèn)識(shí)及診斷水平不斷提高，腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療TFCC損傷也逐漸被患者接受。另一方面，不同類型的TFCC損傷，其治療方法不同，主要包括清創(chuàng)、縫合修復(fù)及重建等。研究顯示，Palmer ⅠB型TFCC淺層損傷由外向內(nèi)縫合修復(fù)效果較好，但有部分患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)皮下線結(jié)反應(yīng)、局部刺痛等不良反應(yīng)[2-3]。在臨床治療中，本院采用“一針一線”縫合法，有效避免了線結(jié)反應(yīng)的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月至2021年6月本院收治的113例Palmer ⅠB型TFCC損傷患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腕關(guān)節(jié)有外傷史(摔傷或扭傷)，受傷3個(gè)月內(nèi)，有不同程度的腕關(guān)節(jié)尺背側(cè)疼痛、無(wú)力或關(guān)節(jié)彈響；(2)查體：腕關(guān)節(jié)尺背側(cè)壓痛，尺側(cè)研磨試驗(yàn)(+)，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限；(3)行磁共振成像(MRI)檢查，診斷為Palmer ⅠB型TFCC淺層損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)X 射線提示存在尺骨正向變異、橈骨遠(yuǎn)端及尺骨莖突等部位骨折者；(2)Palmer 分型中其他類型；(3)數(shù)據(jù)不完整者，如失訪等；(4)完善相關(guān)術(shù)前檢查，存在手術(shù)禁忌證者。根據(jù)腕關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)縫合方法分為對(duì)照組(54例)和觀察組(59例)，對(duì)照組采用由外向內(nèi)縫合，其中男26例，女28例，年齡21～55歲，平均(37.7±11.3)歲；觀察組采用“一針一線”縫合法，其中男29例，女30例，年齡20～57歲，平均(38.5±10.7)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

患者取仰臥位，全身麻醉。麻醉滿意后，患側(cè)上臂根部上止血帶，患肢外展，屈肘90°，常規(guī)消毒鋪巾后，示、中、環(huán)3指指套牽引，牽引重量5 kg，橈腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水5～10 mL，建立腕關(guān)節(jié)鏡3/4入路，插入關(guān)節(jié)鏡(直徑2.7 mm，30°廣角)鏡頭，檢查近排腕骨及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨面，下尺橈關(guān)節(jié)掌背側(cè)韌帶及TFCC結(jié)構(gòu)。進(jìn)一步明確診斷，建立4/5入路、6R或6U入路，清理增生滑膜組織，將損傷創(chuàng)面新鮮化，采用2-0 PDS縫合線及10 mL注射器針頭，分別由外向內(nèi)縫合，皮下打結(jié)固定，或“一針一線”縫合(圖1)，關(guān)節(jié)內(nèi)田納西打結(jié)固定，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口，無(wú)菌敷料包扎，術(shù)畢。

A：穿刺針帶2-0 PDS線縫合TFCC下表面，將PDS線一頭由6R入路引出；B：退出穿刺針于皮下，調(diào)整角度；C：穿刺針縫合TFCC上表面，將PDS線尾端由6R入路引出；D：田納西打結(jié)固定于關(guān)節(jié)內(nèi)TFCC上表面。

1.2.2術(shù)后處理

術(shù)后患側(cè)前臂用支具于旋后位懸吊胸前固定4～6周，第1天逐漸開(kāi)始行握拳鍛煉，術(shù)后6周開(kāi)始行腕關(guān)節(jié)被動(dòng)功能活動(dòng)鍛煉，術(shù)后10～12周逐漸恢復(fù)日常活動(dòng)，一般情況下，術(shù)后6個(gè)月逐漸恢復(fù)體育活動(dòng)或工作。

1.2.3療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和腕關(guān)節(jié)改良Mayo評(píng)分。腕關(guān)節(jié)改良Mayo評(píng)分從腕關(guān)節(jié)疼痛、功能狀態(tài)、活動(dòng)范圍及握力4個(gè)方面評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能，每項(xiàng)25分，共100分，各項(xiàng)相加總分90～100分為優(yōu)，80～<90分為良，60～<80分為可，<60分為差。(2)線結(jié)反應(yīng)發(fā)生率及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

兩組術(shù)后6個(gè)月VAS低于術(shù)前，改良Mayo評(píng)分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間VAS、改良Mayo評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組線結(jié)反應(yīng)發(fā)生率及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

觀察組線結(jié)反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組[1.69%(1/59)vs.14.81%(8/54)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.621，P=0.010)。觀察組無(wú)局部紅腫刺痛，術(shù)后兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度均良好，見(jiàn)圖2～4。

A：關(guān)節(jié)鏡下探查為TFCC損傷Palmer ⅠB型淺層損傷；B：穿刺針帶PDS線由外向內(nèi)縫合修復(fù)損傷的TFCC；C：術(shù)后出現(xiàn)皮下線結(jié)反應(yīng)，局部刺痛。

A：關(guān)節(jié)鏡下探查為TFCC損傷Palmer ⅠB型淺層損傷；B：穿刺針帶PDS線“一針一線”縫合修復(fù)損傷的TFCC；C：術(shù)后無(wú)皮下線結(jié)反應(yīng)。

A～C：對(duì)照組；D～F：觀察組。

表1 兩組療效比較分)

續(xù)表1 兩組療效比較分)

3 討 論

TFCC是維持遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)及尺腕關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，包括三角纖維軟骨盤及類半月板、腕掌、背側(cè)橈尺韌帶(均包括深、淺兩部分)、尺側(cè)副韌帶、第5和6背伸肌腱鞘管的底、腕掌側(cè)的尺腕韌帶(尺月韌帶、尺三角韌帶)[4]。TFCC在腕骨及遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的生物力學(xué)中發(fā)揮著重要作用[5-6]。TFCC是維持下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，有利于傳導(dǎo)和分散腕尺側(cè)的應(yīng)力，同時(shí)提供了復(fù)雜腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)腕骨的滑移平面。在TFCC的診斷中，關(guān)節(jié)鏡下檢查被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn),目前常用的鏡下檢查試驗(yàn)為彈簧床征、hook征和幽靈征。彈簧床征常見(jiàn)于TFCC深、淺支的完全撕脫損傷患者，在單純深支損傷或可以部分淺支損傷時(shí)，該試驗(yàn)可能表現(xiàn)為陰性；hook征常見(jiàn)于TFCC完全損傷的患者；幽靈征陽(yáng)性則提示TFCC深部纖維發(fā)生撕脫損傷。

Palmer ⅠB型淺層損傷特征為：TFCC從尺骨莖突止點(diǎn)上撕裂，其損傷部位血供好，為損傷的愈合提供了良好的條件[7-8]。關(guān)節(jié)鏡下對(duì)此類型的處理方法較多，大致分為由內(nèi)向外、由外向內(nèi)和全內(nèi)3大類[9-10]。ATZEI等[7]通過(guò)尺骨頭建立1個(gè)2.9 mm骨隧道，通過(guò)骨隧道由外向內(nèi)進(jìn)行縫合修復(fù)，但對(duì)于較小的尺骨頭，這個(gè)2.9 mm的骨隧道顯得較大[11]。有研究者采用特制定位器建立2個(gè)1.2 mm的骨隧道，由外向內(nèi)縫合修復(fù)，此種方法技術(shù)要求較高，容錯(cuò)率低[12]。FUJIO[13]采用專門的引導(dǎo)定位器由內(nèi)向外進(jìn)行縫合修復(fù)，這種方法需要專門的特殊器械，且技術(shù)要求高，不能很好地臨床推廣。CHEN[14]認(rèn)為錨釘全鏡下縫合修復(fù)，固定是1個(gè)點(diǎn)，其采用1個(gè)1.6 mm的骨隧道，4根線縫合固定，是附著點(diǎn)區(qū)域1個(gè)面的固定，更接近生物力學(xué)和解剖學(xué)的修復(fù)。在臨床過(guò)程中，大部分采用4-0或3-0的PDS線或2-0愛(ài)惜幫肌腱縫合線縫合，本課題組發(fā)現(xiàn)采用由外向內(nèi)縫合方式、皮下打結(jié)固定的患者，早期局部可能出現(xiàn)一些皮下線結(jié)反應(yīng)，皮膚刺激疼痛，困擾患者。為此，根據(jù)膝半月板“一針一線”縫合法的技術(shù)理念，對(duì)Palmer ⅠB型TFCC淺層損傷由外向內(nèi)“一針一線”縫合修復(fù)，將線結(jié)采用田納西打結(jié)固定于關(guān)節(jié)內(nèi)，從而有效降低了這一反應(yīng)[15]。本研究結(jié)果顯示，由外向內(nèi)縫合法和“一針一線”縫合法均可以有效治療Palmer ⅠB型TFCC損傷患，且其療效在患者術(shù)前及術(shù)后均無(wú)差異(P>0.05)。而術(shù)后觀察組線結(jié)發(fā)生率(1.69%)明顯低于對(duì)照組(14.81%)，證實(shí)“一針一線”縫合法可以有效降低線結(jié)反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，腕關(guān)節(jié)鏡下由外向內(nèi)和“一針一線”兩種方法縫合修復(fù)治療Palmer ⅠB型TFCC淺層損傷均能取得比較滿意的臨床近期療效，但后者可以有效避免線結(jié)反應(yīng)的發(fā)生，是一種值得臨床推廣的技術(shù)方法。