付燕燕，周 靜，賈小平

(新疆第二醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 克拉瑪依市中心醫(yī)院婦幼中心婦產(chǎn)科，新疆 克拉瑪依，834000)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、美觀等優(yōu)點，是婦科大部分手術(shù)的首選治療方式。與開腹手術(shù)相比，婦科腹腔鏡手術(shù)明顯提高了患者的生活質(zhì)量[1]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)由于更隱蔽，因此更符合女性美觀要求[2]。我們使用自制單孔腹腔鏡通道治療卵巢囊腫取得了較好的療效，現(xiàn)與同期多孔腹腔鏡手術(shù)進行比較，以探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年6月至2020年6月接受自制單孔與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)治療的180例附件良性占位患者的臨床資料，其中80例行自制單孔腹腔鏡手術(shù)(單孔組)，100例行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)(多孔組)。納入標準：無下腹部復(fù)雜手術(shù)史、腹腔鏡手術(shù)禁忌證，排除卵巢惡性腫瘤可能，理解手術(shù)風(fēng)險并簽署知情同意書。兩組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 多孔組 采用氣管插管全麻，臍部切口建立人工氣腹，壓力維持在10～12 mmHg?；颊呷☆^低臀高位，于下腹相應(yīng)部位做2～3個穿刺孔，分別穿刺5～10 mm一次性Trocar，用超聲刀或組織剪切開卵巢表面達囊腫壁，仔細剝除卵巢病變組織，縫合囊腔；或切除患側(cè)附件。切除組織放入一次性取物袋，經(jīng)10 mm 切口取出，沖洗盆腔，解除氣腹，縫合腹壁切口。

1.2.2 單孔組 麻醉與體位同上。單孔裝置制作方法：(1)取20號硅膠引流管，接口處一端剪成斜面相互插入固定，做2個直徑6～8 cm、3～4 cm的圓環(huán)。(2)沿臍窩做2～2.5 cm縱切口進入腹腔，取6號半無菌橡膠手套袖口從小環(huán)穿過，翻轉(zhuǎn)手套袖口包繞小環(huán)，小環(huán)連同袖口置入腹腔內(nèi)，手指套向腹腔外，袖口在腹腔鏡外包繞大環(huán)，用4號絲線纏繞固定。三個指套分別放置鋼制10 mm、5 mm Trocar，并用4號絲線固定(圖1)。建立氣腹，手術(shù)步驟同多孔組，較大的卵巢囊腫，可在自制單孔通道直視下局部荷包縫合抽吸囊液后增大腹腔空間，以降低手術(shù)難度(圖2)。

圖1 自制單孔裝置示意圖(A：自制單孔裝置所用材料；B：自制單孔腹腔鏡通道；C：市場上成品單孔腹腔鏡通道)

圖2 單孔腹腔鏡治療巨大囊腫(A：直視下觀察巨大卵巢囊腫；B：荷包縫合后抽吸囊液；C：體外切除卵巢囊腫)

1.3 觀察指標 對比分析兩組中轉(zhuǎn)率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間及住院費用等指標。采用視覺模擬評分法對術(shù)后疼痛進行評估[3]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況的比較 單孔組3例(3.75%)中轉(zhuǎn)開腹，多孔組4例(4%)中轉(zhuǎn)開腹，兩組中轉(zhuǎn)率、術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；單孔組術(shù)后首次下床時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間短于多孔組，手術(shù)時間長于多孔組，術(shù)后肩背痛發(fā)生率高于多孔組；差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

續(xù)表2

2.2 兩組住院費用的比較 兩組手術(shù)費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但多孔組一次性耗材、總住院費用高于單孔組(P<0．01)，見表3。

3 討 論

單孔腹腔鏡手術(shù)的穿刺孔多選擇在人體自然凹陷—臍窩，術(shù)后幾乎看不到瘢痕，對于更關(guān)注美觀的女性具有優(yōu)勢，目前國內(nèi)外報道較多[4-7]。但對于單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡的臨床療效、經(jīng)濟學(xué)價值研究的報道較少。我院使用自制單孔腹腔鏡通道裝置治療附件良性占位，取得了較好的微創(chuàng)與控制成本的效果?，F(xiàn)將體會報道如下。

表3 兩組患者住院總費用的比較元]

3.1 自制單孔裝置行腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點 (1)創(chuàng)傷更小，更美觀。傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)至少3個切口，單孔手術(shù)經(jīng)臍窩做切口，創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，尤其術(shù)后瘢痕不明顯，與經(jīng)自然通道手術(shù)效果相似[8]。(2)更遵循“無瘤”原則。單孔腹腔鏡手術(shù)的臍部切口略大，通道起到切口保護器的效果，利于較大標本的完整取出。巨大的附件囊腫可在單孔直視下抽吸囊液，將囊腫提出臍部切口外操作，避免囊液外漏，經(jīng)濟且遵循“無瘤”原則，與文獻報道一致[9]。(3)費用低廉。目前國內(nèi)成品單孔腹腔鏡通道價格為2 800～6 000元，自制單孔通道利用現(xiàn)有價格低廉的手套與引流管制成，成本較低。加之術(shù)后下床活動早，腸功能恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)后深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率較低，住院費用明顯降低。

3.2 自制單孔裝置行腹腔鏡手術(shù)的不足 (1)操作相對困難，因為器械與鏡頭幾乎平行，容易產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”，器械相互干擾可能影響術(shù)中操作，延長了手術(shù)時間；術(shù)者除提高操作技巧外，對于有性生活史的患者，使用簡易舉宮器將子宮體上舉，更容易暴露附件包塊，可降低手術(shù)難度。通過單孔腹腔鏡體外訓(xùn)練，可在較短時間內(nèi)掌握縫合等操作技巧[10]。(2)因需經(jīng)臍切開約2.5 cm用以放置單孔腹腔鏡裝置，多篇報道認為，單孔腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)戳孔疝的幾率較高[11-13]；但我們在隨訪中未發(fā)現(xiàn)戳孔疝。(3)關(guān)于術(shù)后疼痛的問題目前仍存有爭議。國內(nèi)報道認為，單孔腹腔鏡因為穿刺孔較少，術(shù)后疼痛程度低于多孔腹腔鏡手術(shù)[14-15]，但也有報道認為，單孔腹腔鏡手術(shù)時間較傳統(tǒng)多孔手術(shù)長，術(shù)后肩背部疼痛發(fā)生率更高[16-18]。羅迎春等[19]認為，經(jīng)陰道免氣腹單孔腹腔鏡婦科手術(shù)可減少氣腹、穿刺孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，自制單孔腹腔鏡裝置價格低廉，制作簡單，可推廣應(yīng)用于腹部外科的其他腹腔鏡手術(shù)。對于單孔腹腔鏡手術(shù)治療附件良性占位的效果與安全性目前仍存有爭議[20-21]，尚需更多樣本量的前瞻性隨機對照試驗進一步驗證。