鄭俊俊，于衛(wèi)華

安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,安徽230601

我國2020年人口普查數(shù)據(jù)顯示，65歲及以上人口數(shù)約為19 064萬人，上升了4.63個(gè)百分點(diǎn)[1]。由此可見，人口老齡化局勢在不斷加重。在人口快速老齡化和生活水平不斷提高的背景下，老年糖尿病的患病率也隨之增加。預(yù)計(jì)到2035年，糖尿病患病例數(shù)將達(dá)5.92億例，其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)將達(dá)90%[2]。老年糖尿病病人占糖尿病病例總數(shù)的38%～50%,其中患有2型糖尿病的老年人占多數(shù)[3]。老年2型糖尿病病人的防治和管理工作給個(gè)人、家庭及社會(huì)醫(yī)療體系都帶來了巨大的挑戰(zhàn)。因此，如何有效防治和健康管理糖尿病成為了實(shí)現(xiàn)健康老齡化藍(lán)圖的首要工作。不良的生活方式在老年2型糖尿病病人患病率中充當(dāng)重要角色，甚至高達(dá)90%發(fā)病率都?xì)w因于此[4]。久坐行為是危害公共衛(wèi)生健康的主要危險(xiǎn)因素，久坐行為與老年2型糖尿病、肥胖及癌癥等的患病率及致死率息息相關(guān)[5-9]。也有證據(jù)表明,多1 h的久坐行為，2型糖尿病和代謝綜合征的患病概率會(huì)分別增加22%和39%[10]，這表明久坐行為與代謝紊亂時(shí)產(chǎn)生的標(biāo)志物間存在顯著相關(guān)。久坐現(xiàn)象在2型糖尿病病人中普遍存在。有研究指出，客觀測量的老年2型糖尿病糖尿病病人久坐時(shí)間約為9.5 h[11]。De Greef等[12]研究指出，在清醒狀態(tài)下，2型糖尿病病人久坐時(shí)間至少占其生活總時(shí)間的50%。國內(nèi)對久坐行為的研究開展較晚，針對老年2型糖尿病這一人群久坐行為的認(rèn)識不足。因此，本研究旨在概述老年2型糖尿病病人久坐行為現(xiàn)狀，其對健康的影響及相關(guān)干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為進(jìn)一步完善我國老年糖尿病久坐行為的相關(guān)研究提供參考，為臨床工作者制訂科學(xué)、有效的預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。

1 久坐行為的概述

1.1 定義

有研究指出，久坐行為與老年人各種不良健康結(jié)局之間存在關(guān)聯(lián)性[13]。鑒于全球老齡化快速加劇的現(xiàn)狀，老年人久坐行為領(lǐng)域的研究受到了廣泛關(guān)注。久坐常作為低體力活動(dòng)水平人群的劃分線。久坐行為是指任何能量消耗較低的清醒行為，如保持坐、斜倚或躺姿勢時(shí)代謝當(dāng)量(METs)≤1.5[14]，在日常生活中常指看電視、使用娛樂電子產(chǎn)品，如電腦、手機(jī)等或被動(dòng)娛樂(坐著聽音樂)等行為。傳統(tǒng)觀念會(huì)將“久坐行為”與“體力活動(dòng)不足”劃等號，但這一形容并不恰當(dāng)，因?yàn)榍罢咧傅氖悄芰肯乃讲粫?huì)超過靜息水平以上的行為。

1.2 分類

以老年人久坐行為常見的表現(xiàn)形式為依據(jù)可將久坐行為分為四大類：熒屏前久坐行為(觀看電視、觀看電子產(chǎn)品等)、社交型行為(聊天、上課、上班)、交通型久坐行為(乘坐交通工具)、愛好型久坐行為(做手工、看書、坐著使用樂器)。

1.3 久坐行為時(shí)間的劃分標(biāo)準(zhǔn)

在以往的研究中尚未對久坐行為時(shí)間制定出一個(gè)確切的標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)有的研究中，有研究將久坐時(shí)間≥5.0 h[15-16]或>7.5 h[17]定為2型糖尿病的久坐行為；也有學(xué)者以每日久坐時(shí)間≥8 h為界劃分為高久坐行為[18-19]。

2 老年2型糖尿病病人久坐行為的現(xiàn)狀

規(guī)律的運(yùn)動(dòng)是預(yù)防和管理2型糖尿病的一大基石，但老年人遵從運(yùn)動(dòng)指南的依從性較低[20]?？萍嫉膭?chuàng)新、生活質(zhì)量的不斷改善，加之日常所處的環(huán)境因素(包括工作環(huán)境、交通環(huán)境、家庭環(huán)境等)在某種程度上不僅限制了老年人身體運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)，也大大促進(jìn)了他們長時(shí)間久坐。久坐行為是老年2型糖尿病病人中普遍存在的行為，且對久坐行為的認(rèn)知不足。一項(xiàng)納入160例2型糖尿病病人的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，久坐行為普遍存在于2型糖尿病病人中[21]，國內(nèi)糖尿病病人平均久坐時(shí)間長達(dá)6.1 h[22]，其中2型糖尿病病人每天清醒狀態(tài)下的久坐時(shí)間約占1 d的70%[15]，Henson等[23]的研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。美國學(xué)者Loprinzi[11]基于2003年—2006年國家健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查的數(shù)據(jù)，對407例患有2型糖尿病病老年人(平均年齡73.4歲)使用加速度計(jì)客觀評估其久坐行為，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年2型糖尿病病人的每日久坐時(shí)間平均為9.5 h。美國糖尿病學(xué)會(huì)的體力活動(dòng)指南表明，老年2型糖尿病病人應(yīng)將減少久坐行為納入糖尿病血糖和健康管理的策略中[24]。Manini等[25]對88 829名絕經(jīng)后婦女平均隨訪14年，發(fā)現(xiàn)自我報(bào)告每天坐16 h的肥胖女性患新發(fā)糖尿病的概率是自我報(bào)告每天坐7 h的肥胖女性的1.25倍，但在正常體重或超重婦女中未觀察到顯著的相關(guān)性。

3 老年2型糖尿病病人久坐行為的影響

3.1 心理危害

不良的心理狀態(tài)會(huì)影響糖尿病病人自身的血糖管理和代謝工作[26]，同時(shí)也可能與并發(fā)多種疾病[27]、認(rèn)知能力下降[28]和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[29]間存在顯著相關(guān)。一項(xiàng)來自我國大樣本的橫斷面研究指出，糖尿病和抑郁癥似乎具有雙向關(guān)系，抑郁癥會(huì)增加發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，反之,糖尿病也會(huì)增加患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[30]。Indelicato等[31]為了探究2型糖尿病病人的心理變量與閑暇時(shí)間體力活動(dòng)和久坐時(shí)間的關(guān)系，對來自維羅納綜合醫(yī)院糖尿病中心連續(xù)招募的163例2型糖尿病病人展開橫斷面調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)，較低的自我效能感和焦慮、抑郁心理因素是2型糖尿病病人久坐行為的獨(dú)立預(yù)測因素。鑒于此，未來需要將減少久坐行為納入糖尿病管理的指南建議中，并制定出減少久坐行為的新方法，以期提高老年2型糖尿病病人對久坐行為風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識。

3.2 體適能

衰老會(huì)導(dǎo)致身體和心理的逐漸衰退以及許多社會(huì)變化，是人們固有的生命歷程。一般來說，60歲以上，老齡化就與身體機(jī)能的顯著下降、心理功能改變息息相關(guān)，而這些老齡化帶來的改變反過來也會(huì)影響老年人的獨(dú)立程度，會(huì)導(dǎo)致身體和心理的逐漸衰退。國外學(xué)者Sagarra-Romero等[32]對西班牙6個(gè)不同社區(qū)的65歲以上3 136名老年人開展了一項(xiàng)多中心調(diào)查研究，這項(xiàng)研究的結(jié)果表明，久坐可能對老年人的健康體適能水平有負(fù)面影響，具體表現(xiàn)為肌肉力量、平衡能力、靈活性、敏捷性、步行速度和耐力均存在不同水平的下降。這與Santos等[33]的研究結(jié)果一致。一項(xiàng)使用客觀工具評估加拿大60～69歲老年人的久坐時(shí)間、心肺健康指標(biāo)及骨骼肌肉力量的具有全國代表性的調(diào)查研究表明[34]，老年人的健康狀況不僅受總久坐時(shí)間的影響，還受久坐時(shí)間模式的影響；但久坐行為對老年人身體機(jī)能負(fù)面影響的大多數(shù)潛在機(jī)制尚不明確。有學(xué)者提出，長時(shí)間的久坐行為會(huì)導(dǎo)致肌肉力量持續(xù)負(fù)荷不足的同時(shí)，可能會(huì)對肌肉肌腱特性產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)一步可能會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮等變化，而肌肉力量的減少是老年2型糖尿病病人發(fā)生衰弱的核心危險(xiǎn)因素[35]。未來還需要更多的前瞻性研究來進(jìn)一步闡明久坐行為是否與衰老相關(guān)的重要健康指標(biāo)有關(guān)，及其可能影響的機(jī)制。

3.3 健康自評

健康自評是指通過自我報(bào)告的方式進(jìn)行自我的健康評估，其不僅反映了個(gè)人對自身健康狀況的看法，還能反映個(gè)人在自我評估其健康狀況時(shí)所經(jīng)歷的反思過程。目前，健康自評指標(biāo)已被廣泛應(yīng)用于公共衛(wèi)生健康研究領(lǐng)域，因?yàn)樗怯脕肀O(jiān)測和評估人口健康狀況的重要指標(biāo)。除此之外，自評健康還是一種復(fù)雜的表型，會(huì)受到個(gè)體不同功能狀態(tài)的影響，較低的評分可能與患病率和死亡率的升高有關(guān)[36]。Wilson等[37]基于2008年納入1 250名英國老年人健康調(diào)查的原始數(shù)據(jù)來探索客觀測量的久坐行為和英國老年人健康自評之間的聯(lián)系，研究結(jié)果顯示，老年人的久坐時(shí)間與自評健康呈負(fù)相關(guān)。另一項(xiàng)針對拉丁美洲老年人群的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，坐著時(shí)間長的人更有可能對自己的健康狀況評價(jià)較差[38]。這一發(fā)現(xiàn)在美國的老年人群中也得到了證實(shí)[39]。日本學(xué)者曾采用等時(shí)替代方法對287名老年人進(jìn)行干預(yù)研究，客觀評估了日本老年人久坐行為和體力活動(dòng)與健康相關(guān)生活質(zhì)量的關(guān)系，結(jié)果表明，用等量的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)(MVPA)替代久坐行為可能有助于老年人獲得更好的身體健康相關(guān)生活質(zhì)量[40]。由上可知，減少久坐行為的干預(yù)措施可能是改善自我健康狀態(tài)的重要步驟，但目前久坐行為影響個(gè)體自評健康的相關(guān)機(jī)制尚不明確，未來還應(yīng)納入更多的前瞻性和干預(yù)性研究，來深入探討久坐行為變化是如何影響老年人的自評健康過程。

3.4 足部皮膚

糖尿病足是老年糖尿病病人較為常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患有該并發(fā)癥的老年病人的生活質(zhì)量較差，且存在長期住院的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于高血糖的體質(zhì)導(dǎo)致傷口在愈合的炎癥期停滯不前，大大增加了感染和截肢的風(fēng)險(xiǎn)，給個(gè)人、家庭及醫(yī)療系統(tǒng)都來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Fernando等[41]通過比較21例患有慢性糖尿病相關(guān)足潰瘍(病例組)和69例未患足潰瘍(對照組)的受試者基線、3個(gè)月和6個(gè)月后的足底壓力后，研究發(fā)現(xiàn)，高足底壓力與糖尿病相關(guān)的足潰瘍的發(fā)展進(jìn)程有關(guān)。除了步態(tài)期間的足底壓力峰值這一主要的促成因素外[42]，久坐行為也與其發(fā)生發(fā)展有關(guān)。國外學(xué)者Henshaw等[43]分別測量患有糖尿病(n=11)和非糖尿病(n=10)的受試者保持久坐行為20 min前、期間和之后的足底部位相應(yīng)的壓力值，來探究久坐行為產(chǎn)生的相關(guān)的負(fù)重壓力對糖尿病病人足底組織皮膚的直接影響，其研究結(jié)果顯示，在負(fù)重期間，較非糖尿病組相比，糖尿病參與者表現(xiàn)出組織缺血增加，這與足底壓力呈線性相關(guān)(r=0.81，P<0.05)；即使是在短時(shí)間坐著的情況下，其足底組織的負(fù)荷耐受性也會(huì)降低。因此，在糖尿病人群中，久坐可能對足底皮膚健康有害，長時(shí)間坐著還可能會(huì)導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生。但這項(xiàng)研究是針對小樣本人群，未來還需要納入大樣本研究進(jìn)一步探究長時(shí)間久坐對可能存在負(fù)荷耐受性降低的糖尿病病人的影響及制定相應(yīng)的干預(yù)措施。

4 干預(yù)方案

減少久坐行為需要在不同環(huán)境下采取特定的干預(yù)策略。幾乎所有的干預(yù)都是基于理論的框架而實(shí)施的，其中社會(huì)認(rèn)知理論是最常見的理論。大多數(shù)的干預(yù)場所設(shè)置在社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或研究中心等地方。老年2型糖尿病的干預(yù)措施可分為基于減少久坐行為的干預(yù)措施和基于運(yùn)動(dòng)行為本身的干預(yù)措施2種，而有學(xué)者指出，前者比后者的干預(yù)效果更好[44]。常見的干預(yù)措施包括自我監(jiān)控和目標(biāo)設(shè)定，如面對面的教育[45]、激勵(lì)會(huì)議、電話干預(yù)[46-47]、監(jiān)督鍛煉或活動(dòng)會(huì)議[48]、家庭監(jiān)督干預(yù)、計(jì)步器等穿戴設(shè)備的干預(yù)等。傳統(tǒng)的面對面教育具體是指由非專業(yè)和專業(yè)人員提供面對面的教育、個(gè)性化的咨詢、書面的教育材料和小組討論等。 但面對面促進(jìn)健康行為的方法存在一些不足處，包括資源較密集、干預(yù)時(shí)間限定、要求參與者前往特定地點(diǎn)等。此外，在實(shí)施的過程中還缺乏適當(dāng)?shù)募夹g(shù)來監(jiān)測干預(yù)的效果。

4.1 以輕中等強(qiáng)度體力活動(dòng)中斷長時(shí)間久坐行為

對于2型糖尿病病人來說，全天的血糖調(diào)節(jié)及其重要。長期久坐是餐后2 h高血糖和胰島素抵抗的危險(xiǎn)因素，中斷久坐的干預(yù)行為與控制空腹血糖和餐后2 h血糖及胰島素抵抗存在潛在的好處[49]。Dempsey等[50]為探究中斷久坐行為對2型糖尿病病人的潛在好處，對24例不運(yùn)動(dòng)的超重或肥胖的2型糖尿病病人開展一項(xiàng)隨機(jī)交叉試驗(yàn)：干預(yù)組采用短時(shí)間的輕體力活動(dòng)，如步行或者簡單的抗阻運(yùn)動(dòng)(每30 min 3次)來中斷高水平的久坐行為7 h，并使用加速度計(jì)客觀測量久坐時(shí)間，其研究結(jié)果顯示，與長時(shí)間久坐相比，采用步行或7 h以上的簡單抵抗活動(dòng)可以顯著降低22 h期間的高血糖癥，降低2型糖尿病并發(fā)的餐后高血糖反應(yīng)，并且血糖改善的效果能持續(xù)到第2天早上。Edwardson等[51]運(yùn)用等時(shí)替代模型探究435例2型糖尿病病人的重新分配時(shí)間與站立或踏步走之間關(guān)聯(lián)性，研究結(jié)果表明，以站立或踏步走的運(yùn)動(dòng)方式打斷久坐行為對改善2型糖尿病病人的餐后2 h血糖水平存在潛在益處。由上可知，中斷久坐行為可以改善2型糖尿病病人1 d內(nèi)的血糖調(diào)節(jié) ，這說明旨在中斷2型糖尿病病人的久坐行為的干預(yù)可以作為一種全天調(diào)節(jié)血糖的治療方式。但目前，以站立或步行方式減少久坐行為對血糖異常標(biāo)志物的潛在影響機(jī)制尚不清楚，但有學(xué)者指出,這可能與運(yùn)動(dòng)后48 h內(nèi)所產(chǎn)生的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)急性激活葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)和提高胰島素敏感性來恢復(fù)胰島素抵抗肌中的葡萄糖代謝有關(guān)[52]。中等至劇烈強(qiáng)度的體力活動(dòng)可以增強(qiáng)胰島素刺激和收縮刺激的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)能力，致產(chǎn)物骨骼肌葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4表達(dá)的增加，未來還需要更多的研究來探究其影響機(jī)制。

綜上所述，以輕體力活動(dòng)中斷久坐行為的干預(yù)方法可行性較好，但這種干預(yù)策略尚未確定具體的運(yùn)動(dòng)方案，并且方案的實(shí)施需要確定工作場所和家庭環(huán)境的可行性，國外學(xué)者對久坐行為的干預(yù)方案多基于實(shí)驗(yàn)室條件下，很少設(shè)計(jì)日常生活情景。對于是否能應(yīng)用于老年人日常生活情境中的可行性仍有待商榷，同時(shí)，運(yùn)動(dòng)給出的處方不明確[53]，仍處于嘗試階段，且相關(guān)影響機(jī)制尚不明確，所以未來需要進(jìn)行更多前瞻性和干預(yù)性的研究，以確定其干預(yù)的有效性，且應(yīng)進(jìn)行長期隨訪以知曉干預(yù)的遠(yuǎn)期效果。

4.2 減少久坐時(shí)間

結(jié)構(gòu)化的運(yùn)動(dòng)是公認(rèn)的2型糖尿病的治療和預(yù)防的基石，但因老年2型糖尿病病人年齡較大、運(yùn)動(dòng)耐力降低的特性，這類病人對鍛煉的依從性較為一般。減少久坐時(shí)間的策略通常被認(rèn)為比結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃要求更低。因此，更有可能獲得老年2型糖尿病病人的長期依從性[54]。一項(xiàng)對157名中老年人進(jìn)行為期7 d的日記，調(diào)查以探索外出時(shí)間與客觀測量的體力活動(dòng)水平、久坐行為的關(guān)聯(lián)性的縱向研究指出，非工作日1 h外出時(shí)間的增加會(huì)致12～14 min的久坐行為減少，非工作日更多的外出時(shí)間與可能會(huì)減少久坐行為有關(guān)[55]。這表明鼓勵(lì)更長時(shí)間的外出可能是減少非工作日久坐行為的有效策略。但還需要進(jìn)一步的干預(yù)性研究來探究非工作日外出與其他增加體力活動(dòng)以達(dá)到減少久坐行為的策略相比有何顯著影響。 Paing等[56]對37例2型糖尿病病人的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在自由生活環(huán)境中，2型糖尿病病人較短的久坐時(shí)間和更頻繁的中斷久坐行為與更好的血糖控制能力相關(guān)。這表明減少和打破久坐的時(shí)間可能是一種簡單的輔助治療，以改善血糖控制和減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。

4.3 數(shù)字行為干預(yù)

互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)和移動(dòng)技術(shù)的廣泛使用推動(dòng)了數(shù)字健康行為改變干預(yù) (DBCI) 的發(fā)展，數(shù)字行為改變干預(yù)是指使用移動(dòng)應(yīng)用和網(wǎng)站等技術(shù)遠(yuǎn)程提供行為改變干預(yù)[57]。一項(xiàng)納入22項(xiàng)研究的系統(tǒng)評價(jià)指出，與無干預(yù)或非數(shù)字化干預(yù)對照組相比，數(shù)字化干預(yù)技術(shù)可能會(huì)促進(jìn)老年人的身體活動(dòng)，改善身體功能以及減少久坐行為和收縮壓[58]。Bailey等[59]針對2型糖尿病人群開展一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，來評估將自我調(diào)節(jié)智能手機(jī)應(yīng)用程序用于減少2型糖尿病病人長時(shí)間久坐的可行性和可接受性，干預(yù)組使用智能手機(jī)應(yīng)用程序(該應(yīng)用程序使用了許多旨在減少和打破靜坐時(shí)間的行為改變技術(shù))8周,研究結(jié)果證實(shí)，智能手機(jī)應(yīng)用程序在減少早期 2型糖尿病病人長時(shí)間久坐方面的可行性。但由于這類文獻(xiàn)中客觀和主觀評估久坐行為的工具選擇不一，導(dǎo)致具體的數(shù)字干預(yù)措施的相對有效性無法進(jìn)行高質(zhì)量的比較，所以還需要更多的研究來深入探討其干預(yù)效果。

5 小結(jié)

久坐行為在老年2型糖尿病病人中普遍存在，且是獨(dú)立于身體活動(dòng)以外的危險(xiǎn)因素。針對久坐行為的干預(yù)措施有利于血糖的控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，國內(nèi)老年2型糖尿病病人久坐行為的研究尚處于起步階段，缺乏高質(zhì)量的研究。通過回顧國內(nèi)外的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)有以下幾點(diǎn)不足之處，建議下一步的研究重點(diǎn)可從以下4個(gè)方面進(jìn)行：①加強(qiáng)對老年2型糖尿病病人的健康教育，提高對久坐行為的認(rèn)識。②國內(nèi)的評估方法多采用自陳式問卷法，易受回憶偏倚和期望偏倚的影響，未來可結(jié)合客觀測量工具來評估久坐行為。此外，還需要不斷開發(fā)研制出更適宜的客觀評估工具，該工具要能闡明該人群不同的生理和心理特征，包括身體功能和認(rèn)知衰退等。③老年2型糖尿病久坐行為的影響因素和相關(guān)機(jī)制尚不明確，需要進(jìn)一步結(jié)合質(zhì)性研究來探索分析。④久坐行為干預(yù)的效果評價(jià)需增加生理指標(biāo)，如收縮壓、糖耐量等，進(jìn)一步探究減少久坐行為后可能會(huì)為老年糖尿病病人身體健康帶來哪些益處。⑤未來的研究計(jì)劃應(yīng)包括制定和驗(yàn)證老年2型糖尿病病人體力活動(dòng)和久坐行為干預(yù)措施研究。目前，對這一人群的干預(yù)措施主要集中在改變生活方式、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等。但由于評價(jià)工具選擇的不統(tǒng)一，高質(zhì)量研究的缺乏，干預(yù)措施的有效性仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證，故未來應(yīng)積極探索老年糖尿病病人久坐行為的干預(yù)策略，并結(jié)合日常生活行為方式，制定出切實(shí)有效、可行度高的干預(yù)策略，為糖尿病病人的健康管理提供新思路。