喻 琳，丁 勁，周海玲，蘇 晶，高彥芳，王丹丹

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅730000

慢性胃炎(chronic gastritis,CG)為人類消化系統(tǒng)的正常病變，我國慢性胃炎發(fā)生率在消化系統(tǒng)疾病中處于世界前列，通過內(nèi)鏡檢查的慢性胃炎發(fā)生率接近90%[1]。慢性胃炎存在著慢性且容易復(fù)發(fā)的特性，久而久之會產(chǎn)生如腸上皮化生、異型增生等癌前疾病。據(jù)估計，胃癌前期病變病人在隨訪10年間發(fā)生胃癌的風(fēng)險顯著。因此，雖然胃癌的總患病率已在全球范圍內(nèi)逐漸降低，但是，胃癌的公共衛(wèi)生壓力還是很大，并且仍是癌癥患病率的第4位，同時也是全球癌癥相關(guān)死亡率的第二大原因[2]。胃癌給人們帶來了巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時，也逐漸成為我國醫(yī)療事業(yè)中沉重的負(fù)擔(dān)之一[3]。目前，臨床治療慢性胃炎以抑酸、保護(hù)胃黏膜為主，但長期大量服用此類藥物會增加肝臟負(fù)擔(dān)，同時引起腹痛、腹脹、食欲減退等副作用。近年來，中醫(yī)治療慢性胃炎也獲得了較好的效果，穴位貼敷是其中的主要治療方式之一。國內(nèi)學(xué)者對穴位貼敷治療慢性胃炎的研究越來越多，但由于中藥成分、病程、治療時間、護(hù)理措施等存在差異，目前結(jié)論仍有爭議，國內(nèi)外尚缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究旨在通過Meta分析方法對穴位貼敷治療慢性胃炎的效果進(jìn)行綜合評價，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：納入文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照試驗。②研究對象：均為慢性胃炎病人，符合《中成藥治療慢性胃炎臨床應(yīng)用指南(2020年)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，且對照組和試驗組基線資料可比。③干預(yù)措施：對照組采用黃芪建中湯、西藥治療、化濁解毒中藥、加味小柴胡湯或常規(guī)護(hù)理；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予穴位貼敷治療。④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為慢性胃炎的總體有效率，次要結(jié)局指標(biāo)為慢性胃炎治愈率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；②非中、英文文獻(xiàn)；③無法獲取全文的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤研究類型為動物試驗；⑥在穴位貼敷治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療方法。

1.2 檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中有關(guān)穴位貼敷治療慢性胃炎的隨機(jī)對照試驗，檢索時限均為建庫至2021年11月。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括慢性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性淺表性胃炎、慢性非萎縮性胃炎、胃脘痛、中藥貼敷、中藥敷貼、中藥外敷、穴位貼敷、穴位敷貼、貼敷療法。英文檢索詞包括gastritis、atrophic、atrophic gastritides、atrophic gastritis、gastritides、atrophic、acupoint application、acupoint therapy、acupoint sticking therapy、acupoint paste、point application。以CBM為例，具體檢索策略如下：

#1 慢性胃炎OR慢性萎縮性胃炎OR慢性淺表性胃炎OR慢性非萎縮性胃炎OR胃脘痛

#2 中藥貼敷OR中藥敷貼OR中藥外敷OR穴位貼敷OR穴位敷貼OR貼敷療法

#3 #1 AND #2

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取及偏倚風(fēng)險評價

由2名研究者對文獻(xiàn)信息進(jìn)行獨立篩選、資料提取和偏倚風(fēng)險評價。如遇意見不一致時尋求第三方幫助判斷。首先將檢索到的文獻(xiàn)信息導(dǎo)入EndNote軟件，在自動去重后再進(jìn)行手動去重，接著通過閱讀題目和摘要完成初篩，最后對可能符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，最終確定納入定性分析的文獻(xiàn)。資料提取前先設(shè)計Excel表格，提取的信息包含提取時間、提取者姓名、文獻(xiàn)標(biāo)題、第一作者、出版年、發(fā)行國家、出版類型、是否隨機(jī)、是否診斷結(jié)果明確、干預(yù)措施是否符合要求、對照組和試驗組樣本量、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)局指標(biāo)。采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0推薦的隨機(jī)對照試驗的偏倚風(fēng)險評估工具對納入的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。定性資料采用相對危險度(RR)描述，計算95%置信區(qū)間(CI)為療效分析統(tǒng)計量。納入研究的異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗進(jìn)行結(jié)果分析，若P>0.1且I2<50%，表示納入分析的研究間異質(zhì)性可接受，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1且I2≥50%，表示納入分析的研究間異質(zhì)性較大，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。采用漏斗圖對發(fā)表偏倚進(jìn)行評估。Meta分析結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程圖(見圖1)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價(見圖2)

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率

12篇文獻(xiàn)[4-15]均報道了穴位貼敷治療慢性胃炎的總有效率，異質(zhì)性檢驗，P=0.85，I2=0%,各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.16，95%CI(1.12，1.19)，P<0.000 01]，詳見圖3。

圖3 兩組治療有效率比較的Meta分析森林圖

2.4.2 治愈率

6篇文獻(xiàn)[6，10-13，15]報道了慢性胃炎的治愈率，異質(zhì)性檢驗，P=0.79，I2=0%,各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.60，95%CI(1.24，2.08)，P=0.000 4]，詳見圖4。

圖4 兩組治愈率比較的Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚

對總有效率這一指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，漏斗圖結(jié)果顯示，各研究在漏斗的兩側(cè)基本對稱，提示發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖5。

圖5 總有效率發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

隨著生活節(jié)奏的加快，人們飲食和生活習(xí)慣的改變 ，近年來慢性胃炎的發(fā)生率愈來愈高。慢性胃炎在人群中普遍存在，但是從中醫(yī)的角度來說，最主要的病機(jī)是脾胃虛寒。穴位貼敷療法歷史悠久，又稱之為“外敷”“外貼”等，是以傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，以整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)，選擇適合病人體質(zhì)和疾病的藥物，研磨成粉末，然后選擇黃酒或者蜂蜜將藥粉制成膏狀，再將藥膏貼敷在體表治療相應(yīng)疾病的腧穴上，從而達(dá)到治療、預(yù)防、保健的目的[16]。穴位貼敷作為中醫(yī)常見手法，將藥物和穴位相結(jié)合，發(fā)揮補(bǔ)氣健脾的效果[17]。西藥主要通過口服和靜脈注射等途徑來治療，藥物經(jīng)過肝臟滅活對人體產(chǎn)生一定的毒副作用，而穴位貼敷不通過胃腸道的滅活和肝臟的首過效應(yīng)，而通過選定穴位使藥物直達(dá)病所，對藥物產(chǎn)生聚集和強(qiáng)化的效果，比口服和注射更能提高血藥濃度，更加安全[18]。

本研究中共納入12篇穴位貼敷治療慢性胃炎的隨機(jī)對照試驗，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.16，95%CI(1.12，1.19)，P<0.000 01]；試驗組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.60，95%CI(1.24，2.08)，P=0.000 4]，提示穴位貼敷治療慢性胃炎療效確切，治愈率高。在本研究納入的文獻(xiàn)中，研究者大都選擇脾俞、胃俞、足三里、神闕、中脘、上脘等穴位進(jìn)行貼敷，是因為這些穴位都與胃腸道和脾胃相關(guān)[19]。俞穴是指人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣溝通交匯于表的位置，是臟腑氣血匯聚之處，藥物貼敷于此對于臟腑經(jīng)絡(luò)之氣具有較為理想的改善、調(diào)整作用[20]。同時俞穴也是外邪易侵襲之處，當(dāng)人體陰陽平衡失調(diào)時，可通過各種方法刺激俞穴以達(dá)到平衡陰陽、調(diào)理氣血的功能。并且穴位貼敷具有費(fèi)用便宜、使用簡單、毒副作用小等優(yōu)勢，從而在臨床廣泛應(yīng)用，并且治療效果明顯，病人滿意度高[21]。本研究的局限性：①本研究納入的12篇隨機(jī)對照試驗均為中文文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚。②納入文獻(xiàn)的隨機(jī)方式、分配隱藏、盲法等并不清楚，可能存在潛在偏倚。③納入研究在給藥、基礎(chǔ)治療方面存在差異。④納入慢性胃炎病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，可能會造成一定偏倚。

4 小結(jié)

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)表明穴位貼敷治療慢性胃炎療效確切，治愈率及總有效率高。但是本研究納入的12篇文獻(xiàn)質(zhì)量不高，而且都是中文文獻(xiàn)，所以本研究結(jié)果有待進(jìn)一步展開大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行驗證。