食管癌是我國常見的癌癥之一，其發(fā)病率及死亡率較高，5年生存率低

。手術(shù)是主要治療方式，術(shù)后心房顫動發(fā)生率為16.5%，術(shù)后心房顫動病人發(fā)生吻合口瘺、肺炎、死亡等不良事件的風(fēng)險明顯高于非心房顫動病人

，且心房顫動可增加病人發(fā)生腦卒中、認(rèn)知功能下降及抑郁的風(fēng)險，降低病人生活質(zhì)量，為病人及醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大負(fù)擔(dān)

，關(guān)注食管癌病人術(shù)后心房顫動的危險因素具有重要意義。研究表明，我國食管癌以鱗癌為主，國外以腺癌為主，鱗癌與腺癌的預(yù)后影響因素不完全相同

。關(guān)于國外食管癌病人的Meta分析認(rèn)為，冠狀動脈疾病、高血壓是食管癌術(shù)后心房顫動的危險因素，而糖尿病、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病則不是其影響因素

。國內(nèi)暫無相應(yīng)的Meta分析，且現(xiàn)存的研究對食管癌病人術(shù)后心房顫動的危險因素意見不一，朱少金等

認(rèn)為，手術(shù)時間長是食管癌術(shù)后心房顫動的危險因素，而劉迪等

的研究認(rèn)為其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)；高楠等

認(rèn)為,高血壓是食管癌病人術(shù)后心房顫動的危險因素，而唐夢琳等

持相反態(tài)度。因此，本研究采用Meta分析對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，為了解我國食管癌病人術(shù)后心房顫動發(fā)生的相關(guān)危險因素提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隊列研究、病例對照研究；②研究對象：食管癌術(shù)后病人、食管癌術(shù)后發(fā)生心房顫動者；③暴露因素：性別、年齡、吸煙史、腫瘤部位、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、血鉀、手術(shù)時間、術(shù)中低血壓、術(shù)后低氧血癥；④結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后心房顫動。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③無法提取數(shù)據(jù)文獻(xiàn)；④研究地點不在我國的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、MedLine、EBSCO、Wiley Online Library數(shù)據(jù)庫中有關(guān)我國食管癌病人術(shù)后發(fā)生心房顫動的文獻(xiàn)。中文檢索詞為食管癌、食道癌、食管腫瘤、心房顫動、心房纖顫、陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)性心房顫動、影響因素、有關(guān)因素、相關(guān)危險、原因、相關(guān)因素、危險因素。英文檢索詞為esophageal neoplasm*、esophagus neoplasm*、cancer of esophagus、cancer of the esophagus、esophagus cancer*、esophageal cancer*、atrial fibrillation、AF、atrial fibrillation、risk factor*、risk factor*、risk factor*、predictor、influen*、risk factors、population* at risk、correlat*。檢索策略采用截詞符檢索與布爾邏輯檢索相結(jié)合，同一類的詞用邏輯“OR”連接，不同類的詞用邏輯“AND”連接。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年10月10日。以EMbase數(shù)據(jù)庫為例，具體檢索策略如下。

#1 "atrial fibrillation" OR "AF" OR "Atrial fibrillation"

#2 "esophageal neoplasm* " OR "esophagus neoplasm*" OR "cancer of esophagus" OR "cancer of the esophagus" OR "esophagus cancer*" OR "esophageal cancer*"

#4 #1 AND #2 AND #3

#3 "risk factor*" OR "risk Factor*" OR "population* at risk" OR "predictor " OR "correlat* " OR "influen* " OR "inciden*"

對本研究納入的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，其中1篇

得分為8分，2篇

得分為7分，7篇

得分為6分，4篇

得分為5分，文章總體質(zhì)量中等偏上。其中有4篇文獻(xiàn)

納入研究樣本量大于300例，樣本量較大。所有研究均明確了研究對象的來源，但各研究手術(shù)方式不同，可能會對結(jié)果造成一定的影響。

2.無癥狀期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有流行病學(xué)史，結(jié)合HIV抗體陽性即可診斷。對無明確流行病學(xué)史但符合實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)的即可診斷。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻(xiàn)。先結(jié)合EndNote軟件剔重后閱讀題目、摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)，再閱讀全文按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。最后2人核對結(jié)果，意見不一致請第三方裁決。納入文獻(xiàn)提取以下內(nèi)容：文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表年份、研究地點、研究對象總例數(shù)、暴露組例數(shù)、非暴露組例數(shù)、有3篇及以上文獻(xiàn)報道的危險因素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價和質(zhì)量控制

由2名研究者采用文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對擬納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評價。該量表包括隊列研究、病例對照研究2個量表，隊列研究包含研究人群選擇、組間可比性、結(jié)果測量3個方面，共8個條目；病例對照研究包含研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測量3個方面，共8個條目。符合要求計1分，其中1個條目為2分，滿分為9分，≥5分被視為高質(zhì)量文獻(xiàn)

。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若

>0.05且

<50%，提示各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若

<0.05且

≥50%，提示各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果用比值比(OR)和95%置信區(qū)間(CI)表示，異質(zhì)性較大時采用敏感性分析尋找異質(zhì)性來源，以

<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)785篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)295篇，排除不相關(guān)文獻(xiàn)及不符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)后，最終納入14篇文獻(xiàn)

。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(見表2)

2.4 Meta分析結(jié)果

采用RevMan 5.3軟件繪制漏斗圖，結(jié)果見圖2、圖3。用Stata 15.0軟件進(jìn)行發(fā)表偏倚評價，Begg′s檢驗結(jié)果顯示，性別(Z=0.08，

=0.938)沒有發(fā)表偏倚，高血壓(Z=-0.09，

=0.929)也沒有發(fā)表偏倚。

2.4.2 術(shù)中危險因素(見表4)

2.4.3 術(shù)后危險因素(見表5)

3.2.1.5 血鉀

部分文獻(xiàn)報道了多因素分析結(jié)果，合并結(jié)果顯示，年齡(≥65歲)、高血壓、男性是食管癌病人術(shù)后心房顫動的危險因素。詳見表6

2.5 發(fā)表偏倚評價

2.4.1 術(shù)前危險因素(見表3)

2.6 敏感性分析

本研究通過比較各危險因素固定效應(yīng)模型結(jié)果和隨機效應(yīng)模型結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果見表7。結(jié)果顯示,除性別(男)病例對照研究和年齡(≥60歲)隊列研究外，其余結(jié)果較穩(wěn)健。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

假定本工作中出現(xiàn)的群皆為有限群,所用到的一系列符號與定義如下.V(Γ),E(Γ)分別表示圖Γ的頂點集合與邊集合.設(shè)G為有限群,用P(G)以及P?(G)分別表示群相應(yīng)的冪圖與真冪圖,其中真冪圖是冪圖去掉單位元頂點后所誘導(dǎo)的子圖.K5為5個點的完全圖,K3,3為由兩個含3個元素的集合構(gòu)成的二部圖.此外,設(shè)Γ1,Γ2為兩個圖,則Γ1∪Γ2表示以V=V(Γ1)∪V(Γ2)為新的頂點集,以 E=E(Γ1)∪E(Γ2)為新的邊集所得到的圖;Γ1+ Γ2表示在Γ1

3.2 我國食管癌病人術(shù)后心房顫動的危險因素

3.2.1 術(shù)前危險因素

In America,where the white dominate the country,the black belong to a culturally subordinate group.In a similar way,female belongs to another culturally subordinate group in patriarchal culture.

3.2.1.1 性別

慢性阻塞性肺疾病病例對照研究剔除朱少金等

研究后異質(zhì)性下降，病例對照研究、隊列研究Meta分析結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病是我國食管癌病人術(shù)后心房顫動危險因素。Schizas等

的Meta分析認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病不是食管癌術(shù)后心房顫動危險因素，該研究納入4篇涉及慢性阻塞性肺疾病的文獻(xiàn)(

=92.8%)，未對不同類型的研究進(jìn)行分層；且Schizas等

納入了國外文獻(xiàn)，本研究僅納入國內(nèi)文獻(xiàn)，我國食管癌以鱗癌為主，國外以腺癌為主，可能不同的癌癥類型會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。綜上所述，認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病是我國食管癌病人術(shù)后心房顫動危險因素。慢性阻塞性肺疾病病人肺的呼吸功能下降及分泌物增多可導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥，且慢性阻塞性肺疾病病人呼吸功增加會增大心臟的負(fù)荷，從而增加其術(shù)后心房顫動的發(fā)生率

。

參考Zhang等[20]的方法：將制備好的丁香酚微乳與1%的海藻酸鈉溶液以體積比1:1混合，磁力攪拌(600 r·min-1)混合均勻，用3 mol·L-1的檸檬酸溶液將混合體系的pH調(diào)至4.5，得到海藻酸鈉修飾微乳。

3.2.1.2 年齡

第三種情況是以“合法權(quán)益”代替正當(dāng)利益?！端侥纪顿Y基金監(jiān)督管理暫行辦法》《網(wǎng)絡(luò)借貸信息中介機構(gòu)業(yè)務(wù)活動管理暫行辦法》都把保護(hù)融資主體“合法權(quán)益”作為目標(biāo)，但“合法權(quán)益”與正當(dāng)利益不是一個概念。正當(dāng)利益是只要不違背法律禁止性規(guī)定即可擁有的利益，而合法權(quán)益必須得到法律確認(rèn)，前者范圍遠(yuǎn)大于后者。我國民間融資立法缺失，“法”的形式多為監(jiān)管者制定的政策法規(guī)，正當(dāng)利益實際變?yōu)檎J(rèn)可才能擁有的利益。正因為正當(dāng)利益不是協(xié)調(diào)雙方行為動機的均衡點，監(jiān)管者的保護(hù)職責(zé)異化，融資者正當(dāng)利益成為監(jiān)管者任意取舍的對象，導(dǎo)致雙方行為動機非理性現(xiàn)象。

開裂后模型及微體單元如圖2所示，裂隙深度為H，相鄰裂隙間距為L，以y=0處的平面作為分界面。由于上部土體開裂，裂隙之間的土體有向內(nèi)側(cè)收縮的趨勢，被研究土體在該裂隙面底部x向方向上受到水平力的作用，方向與土體運移趨勢方向相反。

年齡(≥60歲)病例對照研究合并結(jié)果無異質(zhì)性，Meta分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隊列研究中董光同等

研究雖異質(zhì)性大，但結(jié)論一致，均認(rèn)為年齡是食管癌病人術(shù)后心房顫動的危險因素。年齡(≥65歲)病例對照研究異質(zhì)性大，剔除劉高峰等

研究后異質(zhì)性消除，其產(chǎn)生異質(zhì)性的原因可能是醫(yī)院性質(zhì)不同，劉高峰等

為部隊醫(yī)院，而其他研究均是非部隊醫(yī)院，劉高峰等

納入的65歲以上老年人比例明顯大于其他研究。多因素結(jié)果合并無異質(zhì)性，且Meta分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Subramani等

的Meta分析結(jié)果顯示，高齡是非心胸外科術(shù)后圍術(shù)期心房顫動危險因素；Fan等

的Meta分析認(rèn)為高齡是肺移植術(shù)后房性心律失常危險因素；Schizas等

的Meta分析顯示高齡是食管切除術(shù)后心房顫動危險因素。以上結(jié)果均證實高齡與術(shù)后心房顫動密切相關(guān)。高齡病人因為年齡的增長會發(fā)生心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變，阻礙房室結(jié)傳導(dǎo)的脂肪和纖維組織增多，有功能的竇房結(jié)細(xì)胞減少，心肌間質(zhì)纖維化等改變導(dǎo)致局部心肌電活動傳導(dǎo)異常，以上均可能是高齡病人易發(fā)生術(shù)后心房顫動的原因

。

3.2.1.3 吸煙史、腫瘤部位及高血壓

夏季結(jié)束時，馴鹿又要向南遷徙，回到森林的邊緣地帶準(zhǔn)備過冬。而這個時候正是狼獾出沒的時節(jié)，為了能夠順利過冬，這些“貪吃的家伙”會緊緊盯著馴鹿群。

吸煙史病例對照研究、隊列研究合并結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，由此可知，吸煙史不是我國食管癌病人術(shù)后心房顫動危險因素。Schizas等

的Meta分析結(jié)果與本研究結(jié)論一致。腫瘤部位中上段為病例組、下段為對照組，合并結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為腫瘤發(fā)生在食管中上段或下段并不影響食管癌術(shù)后心房顫動的發(fā)生率，腫瘤部位的不同不是食管癌病人術(shù)后心房顫動的危險因素。高血壓病例對照研究剔除高楠等

研究后異質(zhì)性消除，且Meta分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，多因素分析合并結(jié)果剔除劉高峰等

研究后異質(zhì)性消除，Meta分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)；隊列研究異質(zhì)性高，合并后

=0.55?；谀壳暗姆治鼋Y(jié)果尚不能認(rèn)為高血壓是食管癌術(shù)后心房顫動的危險因素。

3.2.1.4 慢性阻塞性肺疾病

性別的病例對照研究異質(zhì)性大，分析發(fā)現(xiàn)剔除劉高峰等

研究后，異質(zhì)性降低且結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，異質(zhì)性產(chǎn)生原因可能是以上研究男性患病率與其他研究差異過大；隊列研究合并結(jié)果無異質(zhì)性。多因素合并結(jié)果的病例對照研究異質(zhì)性大，其中劉高峰等

均認(rèn)為男性是食管癌病人術(shù)后心房顫動的危險因素。隊列研究異質(zhì)性可接受，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以上結(jié)果均證明男性是我國食管癌病人術(shù)后心房顫動的危險因素。Subramani等

Meta分析結(jié)果顯示，男性是非心胸外科術(shù)后圍術(shù)期心房顫動的危險因素。Fan等

Meta分析結(jié)果顯示，男性是肺移植術(shù)后房性心律失常的危險因素。以上研究雖疾病種類不同，但都證實男性更易發(fā)生術(shù)后心房顫動。男性身高、體重普遍大于女性，其心臟體積也大于女性，而左心房的大小與心房顫動密切相關(guān)。研究顯示，左心房大小每增加10 mm，心房顫動天數(shù)將會增加6.5%，發(fā)生持續(xù)性心房顫動的風(fēng)險增加84%

，男女心臟的大小差異可能是導(dǎo)致男性更易發(fā)生心房顫動的原因。

2.4.4 多因素分析結(jié)果合并

血鉀的病例對照研究異質(zhì)性可接受，合并結(jié)果顯示，血鉀的(≥4 mmol/L)是我國食管癌病人術(shù)后心房顫動的保護(hù)因素，隊列研究顯示結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)。病例對照研究與隊列研究文獻(xiàn)數(shù)量均較少，基于目前證據(jù)尚不能認(rèn)為血鉀(≥4 mmol/L)與我國食管癌病人術(shù)后心房顫動相關(guān)。

(1)選穴:內(nèi)外膝眼、梁丘、血海、鶴頂、足三里、陽陵泉、陰陵泉、懸鐘、局部阿是穴。(2)操作:患者取仰臥位,膝下稍墊枕,以舒適為佳,充分暴露操作部位皮膚,進(jìn)針處75%酒精常規(guī)消毒,選用華佗牌0.32mm×50mm的無菌針灸針,快速進(jìn)針,得氣后,實證用瀉法,虛證用補法,虛實夾雜者以得氣為度。補瀉手法以提插補瀉和捻轉(zhuǎn)補瀉相結(jié)合。補瀉完畢后,選梁丘、外膝眼和血海、內(nèi)膝眼2組穴位,接G6805型電針治療儀,用連續(xù)波,頻率10Hz,電流強度以患者能耐受的最大值為度,留針30min。隔日1次,7次為1個療程。兩組均采用同樣的“推髕”“膝關(guān)節(jié)拔伸”“屈伸膝關(guān)節(jié)”手法治療,每隔1天行1次手法治療。

3.2.2 術(shù)中危險因素

輿論能反映出公眾的意愿，從而提供目標(biāo)?！爱?dāng)對某一具體的物質(zhì)生存條件抑或精神發(fā)展?fàn)顟B(tài)達(dá)成某種程度的共識，某種意見成為一個社會人群具有代表性的顯性意見時，可以說，民意或者說輿論就該問題設(shè)置了社會目標(biāo)，也就是，其所代表的社會群體的主體共同希望達(dá)到的理想狀態(tài)”[3]48。隨著生活的提高，公眾在滿足了物質(zhì)需求之后進(jìn)而提出了精神需求。根據(jù)自己的意愿，找到理想的生活伴侶，已經(jīng)成為高于物質(zhì)需求的精神需求。江蘇衛(wèi)視《非誠勿擾》為適齡男女青年提供了這樣一個追求更高精神生活水平的舞臺。

手術(shù)時間(≥4 h)的病例對照研究異質(zhì)性大，剔除Wang等

研究后異質(zhì)性消除；隊列研究異質(zhì)性可接受,二者合并結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為手術(shù)時間(≥4 h)不是我國食管癌病人術(shù)后心房顫動危險因素。術(shù)中低血壓合并結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其不是我國食管癌病人術(shù)后心房顫動危險因素。

3.2.3 術(shù)后危險因素

Step 6.A classifier layer is applied to classify the output of MLP layer into two classes so as to verify whether the semantics of SATCand SPis consistent or not.According to our previous study,34KNN is used in our work.

術(shù)后低氧血癥合并結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為其是我國食管癌病人術(shù)后心房顫動危險因素，可能的原因是低氧血癥加重心肌細(xì)胞缺氧，從而增加術(shù)后心房顫動發(fā)生概率

。

3.3 本研究的局限性

部分危險因素納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，可能會對研究結(jié)果的全面性造成一定的影響。建議今后開展更多大樣本的病例對照研究和隊列研究，并嚴(yán)格控制研究中的混雜因素，全面納入可能的危險因素，以便于進(jìn)行更全面的Meta分析。

4 小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)顯示，性別(男)、高齡、慢性阻塞性肺疾病、術(shù)后低氧血癥是我國食管癌病人術(shù)后心房顫動的危險因素；吸煙史、腫瘤部位(中上段)、手術(shù)時間(≥4 h)、術(shù)中低血壓不是食管癌病人術(shù)后心房顫動的危險因素；高血壓、血鉀(≥4 mmol/L)證據(jù)不足，尚不能證明其與食管癌病人術(shù)后心房顫動的關(guān)系。此外，國外研究考慮了冠狀動脈疾病與糖尿病，而國內(nèi)研究對該方面的關(guān)注較少，應(yīng)積極探索更多與之相關(guān)的危險因素。

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