羅艷麗 冉雪蓮 黃燕娟 盧可健 黃建春

剖宮產(chǎn)胎兒娩出后出血量大于1 000 mL，稱為產(chǎn)后出血，嚴重產(chǎn)后出血的發(fā)生率為0.62～0.93%[1]，在我國是產(chǎn)婦死亡的主要病因[2]。產(chǎn)后出血往往兇猛，數(shù)分鐘的失血即可達到數(shù)千毫升，給產(chǎn)婦生命安全造成巨大威脅。術(shù)中回收式自體輸血是指利用血液回收裝置，將患者手術(shù)失血進行回收、抗凝和洗滌，得到的紅細胞回輸給患者，在骨科、心胸血管等外科手術(shù)是一個成熟的技術(shù)，但是用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，因顧慮回收血液中含有羊水成分可能引起羊水栓塞等風(fēng)險，該技術(shù)在我國是慎用。剖宮產(chǎn)后出血使用回收式自體輸血可將術(shù)中出血進行回收并迅速回輸，尤其在血源緊張情況下，節(jié)約寶貴血液，為搶救贏得時間，在產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用有獨特的優(yōu)勢而成為研究熱點。本研究觀察剖宮產(chǎn)后出血患者使用術(shù)中回收式自體輸血，并與傳統(tǒng)的異體輸血相比，比較術(shù)中及術(shù)后同種異體血制品輸注率和輸注量、術(shù)后死亡率和嚴重并發(fā)癥（羊水栓塞、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征等）發(fā)生率、術(shù)后血紅蛋白濃度、ICU入住率和停留時間、住院時間等指標(biāo)，為臨床提供佐證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性研究，觀察廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2016年9月—2022年4月，剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血實施輸血治療患者133例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，試驗組（69例）和對照組（64例）。試驗組實施術(shù)中回收式自體輸血，對照組常規(guī)輸異體紅細胞。納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計失血量超過1 000 mL或者血紅蛋白＜100 g/L，需要輸紅細胞治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Rh陰性血型產(chǎn)婦；（2）術(shù)前血小板＜50×109/L；（3）合并嚴重血液系統(tǒng)疾?。唬?）術(shù)前接受過抗凝治療；（5）合并自身免疫性疾病/急性脂肪肝/溶血-肝臟轉(zhuǎn)氨酶增高-血小板減少綜合征。兩組的體質(zhì)量指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、孕次、產(chǎn)次、孕周、術(shù)前非妊娠的主要診斷和合并疾病等篩選期特征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），試驗組患者年齡較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。本研究已取得廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 兩組患者篩選期特征的比較

1.2 麻醉管理和止血措施

麻醉方法為蛛網(wǎng)膜下隙聯(lián)合硬膜外隙阻滯或全身麻醉，椎管內(nèi)阻滯穿刺點為L3～4或者L2～3，局麻藥用0.5%布比卡因或0.5%羅哌卡因，控制阻滯平面T4以下。全身麻醉主要藥物：丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、順阿曲庫銨。飛利浦IntelliVue多參數(shù)監(jiān)護儀MP30（飛利浦，德國）監(jiān)測心電、血壓、呼吸、SpO2等。根據(jù)手術(shù)失血量、血流動力學(xué)參數(shù)等進行血容量管理。胎兒娩出后根據(jù)產(chǎn)婦出血情況靈活采取如下綜合止血措施：止血帶捆扎子宮下段、子宮腔紗布填塞、雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷、雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎，必要時子宮切除術(shù)等。

1.3 輸血管理

使用自體血液回收機（自體-3000P型血液回收機，中國北京京精）對術(shù)野失血回收，兩套吸引裝置分別吸引羊水或血液，胎兒娩出并分離胎盤后采用單獨的專用吸引管道回收術(shù)野出血，吸引負壓0.02～0.04 MPa，用配套的雙腔吸引管道將混有肝素抗凝劑（肝素12 500 U加入500 mL生理鹽水）的術(shù)野出血回收至儲血罐，每100 mL血液用肝素200 U抗凝，當(dāng)回收血達到一定量時，送至離心罐進行離心洗滌后以泵入血液回收袋方便回輸給患者。通常洗滌300 mL紅細胞需要用生理鹽水1 000 mL。自體血回輸時使用一次性血液過濾器（美國 Haemonetics Corporation SQ40S）。異體血輸注指征：（1）紅細胞：Hb＜80 g/L（試驗組需完成自體輸血后）。（2）凝血成分：出血量超過2 500 mL或者傷口滲血不止，酌情輸注血漿、冷沉淀、血小板、纖維蛋白原等。

1.4 隨訪

術(shù)后42 d隨訪，了解產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況。

1.5 觀察指標(biāo)

嚴重并發(fā)癥如羊水栓塞、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、肺栓塞等發(fā)生率，手術(shù)失血量，輸自體血量，輸異體紅細胞、血漿、冷沉淀、血小板的比例和輸注血量、術(shù)后24 h和出院的血紅蛋白水平、輸血相關(guān)不良反應(yīng)、手術(shù)傷口愈合等級、ICU入住率及停留時間、住院時間及術(shù)后住院時間等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)種類、輸血管理、Hb值等比較

兩組手術(shù)種類、失血量、輸冷沉淀和血小板的比例及輸注量、術(shù)中補液總量等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組自體輸血量為500（325，800）mL（濃縮），與對照組相比，試驗組術(shù)前Hb值較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），輸異體紅細胞及血漿的比例和輸注量均較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后24 h和出院的Hb值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組實施椎管內(nèi)麻醉比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 兩組患者圍術(shù)期手術(shù)與輸血、Hb值

2.2 兩組術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)后的比較

兩組均無羊水栓塞等嚴重并發(fā)癥，輸血相關(guān)不良反應(yīng)、DIC、感染、傷口愈合不良、產(chǎn)婦ICU入住率和停留天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)及住院天數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后42 d隨訪，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)基本正常，見表3。

表3 （續(xù)）

表3 兩組患者術(shù)中術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后恢復(fù)情況

3 討論

針對剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血的各種止血措施包括手術(shù)常規(guī)方法和動脈球囊阻斷血管封堵術(shù)，但因子宮供血血管網(wǎng)豐富，依舊存在出血較多，需要輸血治療和切除子宮的情況[3-5]。兇險型前置胎盤伴出血和胎盤早剝等往往屬于分秒必爭的緊急手術(shù)，而實施介入血管封堵術(shù)需要一定時間，且有并發(fā)下肢缺血壞死等栓塞風(fēng)險，另外需要借助X線引導(dǎo)定位等，臨床應(yīng)用有限，本研究實施動脈球囊阻斷術(shù)的比例較低約為5%。

輸血治療是產(chǎn)后出血重要治療措施之一，目前血源緊張，我國手術(shù)數(shù)量增長幅度維持10%左右[6]。根據(jù)中國衛(wèi)健委發(fā)布數(shù)據(jù)，2018—2020年，我國采血量每年增長率為-0.5%～6.2%[7-8]，低于手術(shù)增長率，存在血源緊張形勢。術(shù)中回收式自體輸血是一種成熟的血液保護措施，不僅可以減少異體輸血，與異體輸血相比，優(yōu)勢包括：（1）自體血的紅細胞活力高，質(zhì)量較好[9]；（2）異體輸血抑制受體免疫功能，減少異體輸血，有利于保護機體的免疫功能[10]；（3）自體血的質(zhì)量優(yōu)于庫存血，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)[11]和炎癥反應(yīng)[12-13]等；（4）自體血回輸可迅速、及時的為搶救患者提供新鮮高質(zhì)量血液，提高搶救成功率。術(shù)中回收式自體輸血用于剖宮產(chǎn)術(shù)患者，顧慮回收血液中混有羊水成分，有引起羊水栓塞的風(fēng)險性，其安全性需要更多臨床研究結(jié)果支持。

本研究結(jié)果顯示，首先兩組均無羊水栓塞、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，各有2例術(shù)前和術(shù)中出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），對照組發(fā)生1例輸血相關(guān)不良反應(yīng)（過敏），差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明術(shù)中回收式自體輸血是安全的，目前國內(nèi)已經(jīng)有超過一千例安全應(yīng)用的報道[14-15]。其次是有效性，本研究試驗組患者的術(shù)前血紅蛋白水平低于對照組，但輸異體紅細胞及血漿的比例和輸注量均明顯少于對照組，兩組術(shù)后24 h和出院的Hb值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明術(shù)中回收式自體輸血是有效的，對提升血紅蛋白水平的效果更優(yōu)。另外，試驗組的年齡大于對照組，而高齡妊娠發(fā)生妊娠期疾病如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓病、兇險型前置胎盤等明顯高，發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險性較大[1]。試驗組在年齡較大較高妊娠風(fēng)險背景下，各種并發(fā)癥發(fā)生率、ICU入住率和停留天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)及住院天數(shù)等愈后康復(fù)指標(biāo)與對照組比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明采用自體輸血方案更有利于患者術(shù)后康復(fù)。相關(guān)研究課題分析自體與異體的輸血病例，自體輸血可減少異體紅血需求，袁瑞雪等[16]報道產(chǎn)科自體輸血患者術(shù)后進食、下床活動、體能恢復(fù)的時間明顯縮短。Kejian等[17]報告自體輸血可以減輕患者手術(shù)后并發(fā)癥嚴重程度，有利于患者術(shù)后康復(fù)[18]。

本研究缺陷是研究樣本量較少，試驗組可能改善更多預(yù)后指標(biāo)如ICU入住率和停留天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)及住院天數(shù)等優(yōu)勢沒能體現(xiàn)，有待后續(xù)繼續(xù)開展大樣本量研究。

綜上所述，術(shù)中回收式自體輸血用于剖宮產(chǎn)患者是安全有效的，可節(jié)約血液資源，緩解血源緊張，為有大出血風(fēng)險的產(chǎn)婦提供新的輸血管理方案。