徐雨晴 徐陳承 李勛

室壁瘤作為急性心肌梗死后的少見并發(fā)癥之一，可增加惡性心律失常、附壁血栓、心力衰竭和心臟破裂等不良事件的發(fā)生率[1-2]，預(yù)后不佳[3]。盡管早期血運重建治療使室壁瘤的發(fā)生率明顯下降[4]，但是由于龐大的人口基數(shù)和生活方式的改變，仍有相當(dāng)可觀的患病人群數(shù)目。通過對室壁瘤發(fā)生的危險因素識別及早期預(yù)警可及時采取相應(yīng)的藥物及手術(shù)治療從而改善患者預(yù)后[5]，然而，盡管近年來多項研究分析了室壁瘤發(fā)生的可能因素，但得到的結(jié)果并不一致[6]，故本研究旨在進一步探討當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下室壁瘤發(fā)生的危險因素。通過收集急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI） 患者的臨床資料，進行病例對照研究分析得出具有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)，并將得出的結(jié)果與臨床實際結(jié)合分析，為指導(dǎo)臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧2018年1月—2020年10月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院且診斷為STEMI的患者共757例，年齡24～94歲，平均年齡（59.49±13.42）歲，其中，男性641例，女性116例。STEMI診斷符合2019年ST段抬高型心肌梗死基礎(chǔ)診療指南[7]。住院期間根據(jù)經(jīng)胸心臟超聲（transthoracic echocardiography，TTE）診斷為室壁瘤的患者共90例，無室壁瘤的患者納入對照組，共計667例。

排除標(biāo)準：（1）未完善TTE無法分組者；（2）既往存在心肌梗死病史者；（3）合并肥厚性心肌病者；（4）未行冠脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG）不能明確冠脈病變情況者；（5）數(shù)據(jù)缺失者。

1.2 方法

收集患者的一般資料包括年齡、性別、心率、缺血性胸痛的時間、是否為前壁心肌梗死、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、Kiilip分級；行冠脈造影并記錄冠脈病變支數(shù)及罪犯血管（infarction related artery，IRA）；TTE測量左房內(nèi)徑、左室舒張末期及收縮末期內(nèi)徑并計算左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）；實驗室指標(biāo)包括高敏肌鈣蛋白T（ high-sensitivity troponin，hs-TnT）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase myocardial band，CK-MB）、N末端腦鈉 肽 前 體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NTproBNP）、D二聚體、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物、中性粒細胞百分比、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血小板分布寬度、平均血小板體積、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘 油 三 酯（triglycerides，TG）、載脂蛋白A（apolipoprotein A，apoA）、載脂蛋白B（apolipoprotein B，apoB）、脂蛋白（a）（Lipoprotein a，LPa）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素和血肌酐，應(yīng)用CKD-EPI公式計算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）；比較兩組患者的臨床資料，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，并將有意義的連續(xù)變量繪制ROC曲線評估該變量的預(yù)測室壁瘤發(fā)生的價值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

選用SPSS 25.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗，用（±s）表示，不符合正態(tài)分布的選用Mann-WhitneyU秩和檢驗,用中位數(shù)和四分位間距表示[M（P25，P75）]；對分類變量表示為n（%），采取χ2檢驗。對于單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素采用二分類Logistic回歸分析，對有意義的連續(xù)變量進行ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的單因素分析

本次研究共收集STEMI患者757例，其中發(fā)生室壁瘤的患者共90例，室壁瘤的發(fā)生率為11.89%。

在一般資料方面，室壁瘤發(fā)生組具有更高的年齡、較高的女性比例、入院時有更快的心率、更多合并有高血壓或糖尿病、較低的吸煙比例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 一般資料的單因素分析

室壁瘤組患者胸痛時間更長，入院時Killip分級更差、NT-proBNP更高，完善TTE可見左房內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑更高，LVEF更低，根據(jù)CAG結(jié)果以前降支病變?yōu)橹?，多為前壁心肌梗死，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2），而在病變支數(shù)、左房舒張末期內(nèi)徑、高敏肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 心肌梗死相關(guān)指標(biāo)的單因素分析

其他實驗室檢測方面，室壁瘤患者的D二聚體、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物、中性粒細胞百分比、HDL-C、總膽紅素和血肌酐更高，淋巴細胞計數(shù)、TG、前白蛋白、白蛋白和腎小球濾過率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3、表4和表5）；而在血小板計數(shù)、血小板分布寬度、平均血小板體積、LDL-C、載脂蛋白A、載脂蛋白B、脂蛋白（a）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 （續(xù)）

表3 血凝及血常規(guī)檢驗的單因素分析

表4 （續(xù)）

表4 血脂相關(guān)檢驗的單因素分析

表5 （續(xù)）

表5 其他生化檢驗的單因素分析

2.2 室壁瘤的多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)均納入多因素二分類Logistic回歸分析，采用逐步回歸法進行計算后發(fā)現(xiàn)，年齡、前壁心肌梗死及LVEF為室壁瘤的危險因素（P＜0.05），見表6。

表6 二分類Logistic回歸分析

2.3 年齡及LVEF預(yù)測室壁瘤的價值

二分類Logistic回歸分析中LVEF、年齡為連續(xù)變量，繪制ROC曲線可見LVEF、年齡及兩者聯(lián)合預(yù)測室壁瘤發(fā)生的曲線下面積（AUC）為0.797、0.671、0.811。當(dāng)LVEF為44.5%時，約登指數(shù)為0.465，靈敏度為79.8%，特異度為66.7%；當(dāng)年齡為55.5歲時，約登指數(shù)為0.263，靈敏度為83.1%，特異度為43.2%，見圖1。

圖1 年齡、LVEF及年齡聯(lián)合LVEF繪制ROC曲線

3 討論

室壁瘤為心肌梗死后的機械并發(fā)癥之一，為心肌梗死后局部室壁在收縮期的反常膨出運動[8]，表現(xiàn)為心室壁上一有頸薄壁的囊狀瘤，其本質(zhì)上是室壁運動障礙，但其特征性的反常膨出，改變了整個心室的解剖及電生理結(jié)構(gòu)，從而誘發(fā)了多種不良事件的發(fā)生[1-2]。盡早行冠脈介入開通罪犯血管已被發(fā)現(xiàn)可以挽救瀕死心肌、抑制心肌重構(gòu)從而預(yù)防室壁瘤的發(fā)生[3]，而對于已發(fā)生室壁瘤的患者，早期的識別從而及時進行干預(yù)更為重要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，室壁瘤的發(fā)生率為11.89%，這與既往研究基本相仿[9-11]；年齡增加、前壁心梗及LVEF降低是發(fā)生室壁瘤的危險因素。進一步繪制ROC曲線后發(fā)現(xiàn)LVEF用于預(yù)測室壁瘤的準確性中等，最佳截斷點為44.5%；年齡預(yù)測室壁瘤發(fā)生的診斷價值較低，最佳截斷點為55.5歲，靈敏度較高，特異度較低，但可與LVEF聯(lián)合加強對室壁瘤的預(yù)測能力。

既往研究發(fā)現(xiàn)[12]室壁瘤的發(fā)展與心功能惡化息息相關(guān)，其中LVEF是一項評估左心室功能的經(jīng)典指標(biāo)，它通過計算每搏輸出量占心室舒張期容積量的百分比從而評估左心室的整體收縮功能。動物模型發(fā)現(xiàn)在大面積心肌梗死的慢性期仍有持續(xù)的慢性纖維化進程[13]，最終纖維化心肌在心臟收縮運動過程中發(fā)生了反常運動而形成室壁瘤，其異常的解剖結(jié)構(gòu)致使收縮期不排空的心室體積占比增加，且功能性心肌占比減少，使得左室的射血能力下降，而該演變發(fā)展具有一定過程，因此對于發(fā)病早期TTE未能發(fā)現(xiàn)室壁瘤但存在LVEF降低的患者可規(guī)律隨訪或進一步行左心室造影、心臟磁共振等檢查以及早發(fā)現(xiàn)室壁瘤的形成。此外，有研究發(fā)現(xiàn)LVEF可作為預(yù)測室壁瘤患者轉(zhuǎn)歸的一項重要指標(biāo)[14]。既往研究中也發(fā)現(xiàn)年齡增高與室壁瘤發(fā)生相關(guān)[9，15]，考慮到年齡增加為心功能降低、大面積心肌梗死的危險因素，可增加室壁瘤發(fā)生風(fēng)險，可與LVEF結(jié)合評估室壁瘤發(fā)生風(fēng)險。本研究中發(fā)現(xiàn)大部分室壁瘤患者為前壁心肌梗死，與既往研究相仿[16]。這與前壁心肌的解剖生理相關(guān)，由于心肌前壁承擔(dān)主要的泵血功能，受到的心室內(nèi)壓力更大，且多為單一血管供血，故更容易發(fā)生大面積的梗死并在心室壓力下出現(xiàn)反常運動而形成室壁瘤[10]。但前降支病變是否為室壁瘤發(fā)生的危險因素并不統(tǒng)一，既往研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前降支為罪犯血管發(fā)生嚴重狹窄且無側(cè)枝循環(huán)形成是室壁瘤發(fā)生的危險因素[17]，因此心肌梗死后造成前壁受累的嚴重程度與室壁瘤發(fā)生密切相關(guān)。

目前尚缺乏預(yù)測室壁瘤發(fā)生概率的有效評估體系，本研究中發(fā)現(xiàn)了年齡、心肌梗死部位以及LVEF值在評估STEMI患者發(fā)生室壁瘤的風(fēng)險上的價值，該結(jié)果可為制訂STEMI發(fā)生室壁瘤的高危風(fēng)險篩選評分提供一定的借鑒內(nèi)容，對于心血管內(nèi)科臨床醫(yī)師實際臨床實踐中可起到一定的臨床參考作用。本研究為單中心回顧性研究，存在病例構(gòu)成單一、回顧性研究造成的偏倚，需進一步聯(lián)合其他中心、擴大樣本量以及進行前瞻性的研究設(shè)計。