沈東煒

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 （福建龍巖 364000）

顱腦損傷是外力直接或間接作用于頭部造成的顱骨、腦組織損傷，臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛欲裂、惡心嘔吐、肢體癱瘓、腦脊液外漏等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率、病死率位居各類創(chuàng)傷的首位，臨床以緊急搶救為治療原則，去骨瓣減壓術(shù)即為臨床常用術(shù)式，能夠擴(kuò)充患者腦容量，為腦組織、血管、神經(jīng)、腦脊液等膨脹提供空間，有效降低顱內(nèi)高壓對(duì)患者造成的損傷，延續(xù)患者生命，為醫(yī)師后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)[2-3]。但去骨瓣減壓術(shù)易產(chǎn)生顱腔密閉性喪失，繼發(fā)腦損傷、腦積水可對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。顱骨修補(bǔ)術(shù)可修復(fù)患者神經(jīng)功能、減少預(yù)后并發(fā)癥，臨床將其作為改善預(yù)后的重要手段，但對(duì)于手術(shù)實(shí)施時(shí)機(jī)，醫(yī)學(xué)界尚無統(tǒng)一定論?；诖?，本研究探討早期顱骨修補(bǔ)術(shù)在行去骨瓣減壓術(shù)后重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果及對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年11月至2020年11月我院收治的46例重度顱腦損傷患者的臨床資料，依據(jù)入院先后順序分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組23例。試驗(yàn)組男15例，女8例；年齡18～52歲，平均（31.36±3.67）歲；缺損面積40～80 cm2，平均（60.12±4.12）cm2。對(duì)照組男16例，女7例；年齡19～50歲，平均（32.01±3.53）歲；缺損面積42～77cm2，平均（59.92±5.02）cm2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：18～70歲；去骨瓣減壓術(shù)后確認(rèn)缺損面積＞40 cm2，并符合顱骨修復(fù)指征；單側(cè)顱骨缺失；生命體征平穩(wěn)，且家屬知曉本研究并已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱腦動(dòng)脈瘤、血管畸形、膿腫、腦積水、腦腫大、腦組織膨出等顱內(nèi)病變；合并顱底骨折、凹陷；術(shù)后腦梗阻；合并心、肝、腎等重要臟器原發(fā)性疾病；合并神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)功能性障礙；拒絕參與本研究。

1.2 方法

兩組均行去骨瓣減壓術(shù)治療，試驗(yàn)組與對(duì)照組分別在去骨瓣減壓術(shù)后的1～3、3～6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)。

顱骨修補(bǔ)術(shù)由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)采用同一材料完成，具體方法如下：術(shù)前7 d 行顱腦CT 三維重建，采用數(shù)字化技術(shù)構(gòu)建修補(bǔ)所用的三維鈦網(wǎng)結(jié)構(gòu)；術(shù)前3 d，指導(dǎo)患者口服丙戊酸鈉緩釋片（信東生技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HC20181023，0.5 g×30片）預(yù)防癲等疾??；術(shù)中，患者取仰臥位，行氣管插管并給予全身麻醉，沿去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)切口分離患者頭皮、腦組織，修正皮瓣，并確保皮瓣的供血能力，使皮緣剝離骨窗5～15 mm，將預(yù)先設(shè)計(jì)好的三維鈦網(wǎng)貼合至骨窗上，并根據(jù)骨窗大小確定鈦螺釘?shù)臄?shù)量，確保鈦網(wǎng)無縫貼合后以懸吊方式將硬腦膜移至三維鈦網(wǎng)外側(cè)，確認(rèn)無出血點(diǎn)后，于鈦網(wǎng)下留置負(fù)壓引流管，縫合創(chuàng)口；術(shù)后24 h，密切觀察患者生命體征，并給予抗感染治療，依據(jù)患者實(shí)際情況拔除頭部引流管，通常情況在72 h 內(nèi)拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)分及預(yù)后情況：術(shù)后3 個(gè)月，通過電話、微信、門診復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪，記錄并比較兩組GOS 評(píng)分，評(píng)估預(yù)后情況，其中，GOS 評(píng)分為1 分表示病死，2 分表示植物生存狀態(tài)僅有最小反應(yīng)，3 分表示重度殘疾，4 分表示中度殘疾，5 分表示恢復(fù)良好。

神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及生命質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，采用張明園修訂的簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，采用美國(guó)人Dorother Barthel 及Floorence Mahoney 設(shè)計(jì)并制訂的Barthel 指數(shù)評(píng)價(jià)生命質(zhì)量。

腦血流量：采用彩色經(jīng)顱腦多普勒系統(tǒng)分別檢測(cè)兩組術(shù)前及術(shù)后48 h 缺損處頂葉皮質(zhì)及皮質(zhì)的血流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 GOS 評(píng)分及預(yù)后情況

試驗(yàn)組GOS 評(píng)分及預(yù)后良好率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組GOS 評(píng)分及預(yù)后情況比較

2.2 神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及生命質(zhì)量

術(shù)前，兩組NIHSS、MMSE 評(píng)分及Barthel 指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組NIHSS 評(píng)分均低于術(shù)前，MMSE 評(píng)分及Barthel 指數(shù)均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，MMSE 評(píng)分及Barthel 指數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NIHSS、MMSE 評(píng)分及Barthel 指數(shù)比較（分，±s）

表2 兩組NIHSS、MMSE 評(píng)分及Barthel 指數(shù)比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；NIHSS 為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，MMSE 為簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表

組別 例數(shù) NIHSS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組 23 7.23±1.55 3.52±0.65a對(duì)照組 23 7.03±1.44 4.23±0.78a t 0.453 3.354 P 0.653 0.002組別 例數(shù) MMSE 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組 23 19.13±2.82 28.94±1.11a對(duì)照組 23 19.27±2.10 26.92±2.55a t 0.191 3.483 P 0.849 0.001組別 例數(shù) Barthel 指數(shù)術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組 23 65.23±5.32 85.32±6.27a對(duì)照組 23 65.43±5.78 80.15±6.44a t 0.122 2.759 P 0.903 0.008

2.3 腦血流量

術(shù)前，兩組缺損處頂葉皮質(zhì)及皮質(zhì)的血流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48 h，兩組缺損處頂葉皮質(zhì)及缺損處皮質(zhì)的血流量均大于術(shù)前，且試驗(yàn)組均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腦血流量比較[ml/（kg·min），±s]

表3 兩組腦血流量比較[ml/（kg·min），±s]

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 缺損處頂葉皮質(zhì)術(shù)前 術(shù)后48 h試驗(yàn)組 23 450.47±85.62 688.11±100.33a對(duì)照組 23 462.43±92.33 595.55±101.32a t 0.456 3.113 P 0.651 0.003組別 例數(shù) 缺損處皮質(zhì)術(shù)前 術(shù)后48 h試驗(yàn)組 23 520.05±120.61 844.82±100.91a對(duì)照組 23 544.18±104.33 765.31±115.02a t 0.726 2.492 P 0.472 0.017

3 討論

重型顱腦損傷是惡性顱內(nèi)高壓導(dǎo)致患者殘疾、病死的重要原因之一。顱腦損傷后患者腦組織膨隆，顱內(nèi)壓急劇升高，腦組織缺血、缺氧，腦水腫加劇。去骨瓣減壓術(shù)是目前臨床緊急救治重型顱腦損傷患者，降低顱內(nèi)壓，減輕腦干壓迫的重要手段，諸多國(guó)內(nèi)外臨床工作者均給予了肯定[4-5]。但在實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)后，重型顱腦損傷患者顱骨呈缺損狀，腦組織失去保護(hù)，受大氣壓、重力等因素的影響，頭皮壓力直接作用于腦組織，長(zhǎng)此以往，患者腦組織呈萎縮狀變化，血流量減緩，易激發(fā)多系統(tǒng)功能性障礙。

目前，臨床通常采用三維鈦網(wǎng)異體材料對(duì)顱骨缺損患者行修補(bǔ)術(shù)，但對(duì)顱骨修補(bǔ)術(shù)修復(fù)時(shí)間的選擇，尚無明確定論。常規(guī)顱骨修補(bǔ)術(shù)于去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行，此時(shí)患者顱腦傷情穩(wěn)定，已基本恢復(fù)。但有研究表明，顱骨修補(bǔ)術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)的時(shí)間間隔越長(zhǎng)，患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況越差，可能會(huì)錯(cuò)失顱骨修復(fù)的最佳時(shí)間[6-7]。針對(duì)這一觀點(diǎn)，有研究佐證，早期顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及神經(jīng)功能改善具有十分重要的作用[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組GOS 評(píng)分及預(yù)后良好率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明早期顱骨修補(bǔ)術(shù)具有較好的應(yīng)用價(jià)值，可促進(jìn)患者預(yù)后康復(fù)，與上述論點(diǎn)一致。術(shù)后3～6個(gè)月患者顱骨缺損部位的頭皮與假膜粘連嚴(yán)重，此時(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，分離難度較大，會(huì)影響局部頭皮張力與預(yù)后效果。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，MMSE 評(píng)分及Barthel 指數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明早期顱骨修補(bǔ)術(shù)有利于提升患者的神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及生命質(zhì)量。去骨瓣減壓術(shù)后由于失去顱骨支撐，患者缺損部位皮瓣松動(dòng)，易出現(xiàn)拉伸局部腦皮質(zhì)血管的現(xiàn)象，且顱骨外觀的變化亦會(huì)對(duì)患者的生活造成一定影響，早期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)可減輕上述現(xiàn)象對(duì)患者的影響[10-11]。本研究結(jié)果另顯示，試驗(yàn)組術(shù)后48 h 缺損處頂葉皮質(zhì)及皮質(zhì)的血流量均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明早期顱骨修補(bǔ)術(shù)有助于改善腦血流量，且神經(jīng)功能恢復(fù)可能與腦血流量的改善具有相關(guān)性，這一研究結(jié)果與馬歡[12]的研究結(jié)果類似。

綜上所述，早期給予行去骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者顱骨修補(bǔ)術(shù)治療的臨床效果顯著，可改善腦血流量、神經(jīng)功能及認(rèn)知功能，提升生命質(zhì)量。