李光軍

湖北省襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院檢驗科 （湖北襄陽 441100）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種臨床常見的以持續(xù)滑膜炎、全身性炎癥反應(yīng)和血清中可檢測出多種自身抗體為特征的自身免疫性疾病，主要累及雙手和雙足等小關(guān)節(jié)[1]。RA 的臨床表現(xiàn)為不可逆的骨與關(guān)節(jié)損傷，嚴(yán)重時甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)和功能永久性的破壞和喪失。目前，臨床尚不明確RA 的發(fā)病機(jī)制，早期診斷、早期評估關(guān)節(jié)損傷程度及盡早治療是臨床關(guān)注的重點[2]。不同于其他關(guān)節(jié)炎癥性疾病，RA 的重要標(biāo)志是檢測出自身抗體，其中受關(guān)注較多的兩類抗體為抗Sa 抗體和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-cyclic citrullinated peptide antibody，抗CCP 抗體）。有研究指出，抗Sa 抗體和抗CCP 抗體診斷RA 的特異度高達(dá)96%以上，利于幫助對RA 患者進(jìn)行早期干預(yù)，且患者自身抗體的出現(xiàn)早于臨床癥狀的出現(xiàn)，可在臨床前階段檢測到，從而延緩和減輕關(guān)節(jié)損傷，改善患者預(yù)后[3-4]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，RA 患者中存在一種新的自身抗體——抗氨甲酰化蛋白抗體（anticarbamylated protein antibody，抗CarP 抗 體），在抗Sa 抗體、抗CCP 抗體陰性的RA 患者的血清中，該抗體也可被檢測到[5]。本研究主要通過比較RA患者與健康體檢者的血清抗Sa 抗體、抗CCP 抗體、抗CarP 抗體、常規(guī)實驗室炎癥活動指標(biāo)及骨關(guān)節(jié)損傷程度相關(guān)指標(biāo)水平，分析自身抗體水平與RA患者機(jī)體炎癥反應(yīng)及骨關(guān)節(jié)損傷程度的相關(guān)性，從而為臨床早期診斷和治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年12月在我院接受治療的137例RA 患者作為試驗組，患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會或歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的分類/診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，排除患有甲狀腺和甲狀旁腺疾病及其他自身免疫性疾病、合并嚴(yán)重腎功能損傷和感染與發(fā)熱以及長期應(yīng)用雄激素、雌激素、抗凝劑及其他影響骨代謝藥物的患者，其中男27例，女110例；年齡18～76歲，平均（49.07±11.59）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.2～31.6 kg/m2， 平 均（23.97±3.10）kg/m2； 病程2～13年，平均（6.02±1.97）年；活動期105例，穩(wěn)定期32例。另選取同期120名健康體檢者作為對照組，其中男24名，女96名；年齡17～78歲，平均（50.04±13.20）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.9～32.1 kg/m2，平均（24.05±3.09）kg/m2。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，參與的研究對象均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 自身抗體水平檢測

采集兩組清晨空腹肘靜脈血，以3 500 r/min 離心15 min 分離血清，將其置于-80 ℃冰箱中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法測定血清抗Sa 抗體和抗CarP 抗體水平，試劑盒購自賽默飛世爾科技（中國）有限公司；采用化學(xué)發(fā)光法測定血清抗CCP 抗體水平，應(yīng)用羅氏診斷有限公司的Cobas e601電化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑檢測；所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.2 實驗室炎癥活動指標(biāo)水平檢測

應(yīng)用與“1.2.1”相同的方法采集和處理兩組的血液標(biāo)本，取得血清，采用ELISA 法測定血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白 細(xì) 胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）水平，試劑盒購自上海貝西生物技術(shù)有限公司；采用ELISA 法測定血清類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）水平，應(yīng)用西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司的BN Ⅱ特定蛋白分析儀及配套試劑檢測；所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。關(guān)于紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），采用抗凝全血進(jìn)行檢測，方法為魏式法，檢測儀器為北京海富達(dá)科技有限公司生產(chǎn)的BD Sedi-15自動血沉儀，即靜脈采血后取下針頭，加血1.8 ml 與0.2 ml 抗凝劑混合，用血沉管吸取混勻血液至“0”刻度處，擦拭干凈管外附著的血液，在室溫中靜置1 h，觀察血漿高度，以紅細(xì)胞下沉的毫米數(shù)報告。

1.2.3 骨關(guān)節(jié)損傷程度相關(guān)指標(biāo)水平檢測

應(yīng)用與“1.2.1”相同的方法采集和處理兩組的血液標(biāo)本，取得血清，采用放射免疫法測定血清護(hù)骨素（osteoprotegerin，OPG）、基質(zhì)金屬蛋白酶3（matrix metalloproteinase 3，MMP3）、核因子-κB 受體活化因子配體（receptoractivatorof NFκB ligand，RANKL）水平，試劑盒購自武漢默沙克生物科技有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組血清抗Sa 抗體、抗CCP 抗體、抗CarP抗 體、CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β、RF、ESR、OPG、MMP3、RANKL 水平，并分析血清抗Sa 抗體、抗CCP 抗體、抗CarP 抗體水平與血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β、RF、ESR、OPG、MMP3、RANKL 水平的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自身抗體水平

試驗組血清抗Sa 抗體、抗CCP 抗體、抗CarP 抗體水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組活動期患者血清抗Sa 抗體、抗CCP 抗體、抗CarP 抗體水平均高于穩(wěn)定期患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清抗Sa 抗體、抗CCP 抗體、抗CarP 抗體水平比較（±s）

表1 兩組血清抗Sa 抗體、抗CCP 抗體、抗CarP 抗體水平比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與穩(wěn)定期比較，bP＜0.05；抗CCP 抗體為抗環(huán)瓜氨酸肽抗體，抗CarP 抗體為抗氨甲酰化蛋白抗體

抗CarP 抗體（μg/ml）對照組 120 9.18±2.03 11.92±4.35 1.93±0.27試驗組 137 73.70±21.65a 102.84±33.27a 28.62±7.24a活動期 105 113.52±21.49ab 143.41±38.54ab 47.80±12.48ab穩(wěn)定期 32 57.19±16.42a 89.91±20.80a 20.52±5.69a F 1 361.319 728.511 871.491 P 0.000 0.000 0.000組別 人數(shù) 抗Sa 抗體（U/ml）抗CCP 抗體（U/ml）

2.2 實驗室炎癥活動指標(biāo)水平

試 驗 組 血 清CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β、RF、ESR 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組活動期患者血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β、RF、ESR 水平均高于穩(wěn)定期患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β、RF、ESR 水平比較（±s）

表2 兩組血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β、RF、ESR 水平比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與穩(wěn)定期比較，bP＜0.05；CRP 為C 反應(yīng)蛋白，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，IL-6 為白細(xì)胞介素-6，IL-1β 為白細(xì)胞介素-1β，RF 為類風(fēng)濕因子，ESR為紅細(xì)胞沉降率

IL-6（pg/ml）對照組 120 1.46±0.43 6.20±1.82 1.90±0.57試驗組 137 18.92±3.65a 9.94±1.98a 6.85±1.23a活動期 105 20.16±4.43ab 12.49±3.36ab 8.93±2.05ab穩(wěn)定期 32 2.94±0.46a 7.62±1.72a 5.26±1.08a F 1 291.989 174.427 687.988 P 0.000 0.000 0.000組別 人數(shù) IL-1β（pg/ml）組別 人數(shù) CRP（mg/L）TNF-α（pg/ml）ESR（mm/h）對照組 120 0.83±0.34 9.10±5.06 8.04±2.11試驗組 137 23.19±8.93a 226.51±69.97a 28.72±13.80a活動期 105 35.48±13.66ab 375.62±104.43ab 46.85±15.83ab穩(wěn)定期 32 1.86±0.44a 108.90±36.32a 23.32±9.74a F 481.547 826.281 363.699 P 0.000 0.000 0.000 RF（U/ml）

2.3 骨關(guān)節(jié)損傷程度相關(guān)指標(biāo)水平

試驗組血清OPG、MMP3、RANKL 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組活動期患者血清MMP3、RANKL 水平均高于穩(wěn)定期患者，血清OPG 水平低于穩(wěn)定期患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清OPG、MMP3、RANKL水平比較（±s）

表3 兩組血清OPG、MMP3、RANKL水平比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與穩(wěn)定期比較，bP＜0.05；OPG 為護(hù)骨素，MMP3 為基質(zhì)金屬蛋白酶3，RANKL 為核因子-κB 受體活化因子配體

MMP3（ng/ml）組別 人數(shù) OPG（pg/ml）RANKL（pg/ml）對照組 120 247.09±55.73 17.58±8.62 71.52±11.29試驗組 137 387.80±87.20a 57.38±9.39a 103.36±15.53a活動期 105 317.18±106.35ab 72.04±8.17ab 143.02±23.59ab穩(wěn)定期 32 465.17±129.47a 36.05±7.51a 83.52±17.37a F 76.271 1 212.890 460.976 P 0.000 0.000 0.000

2.4 相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析顯示，RA 患者血清抗Sa 抗體、抗CCP 抗體、抗CarP 抗體水平與血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β、RF、ESR、MMP3、RANKL水平均成正相關(guān)（r＞0，P＜0.05），與血清OPG 均成負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05），見表4。

表4 自身抗體水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)及骨關(guān)節(jié)損傷程度的相關(guān)性（r）

3 討論

RA 是一種臨床常見的自身免疫性疾病，其基本病理改變包括關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、血管翳形成、骨吸收、骨纖維化、骨破壞等，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能嚴(yán)重障礙。該病患者早期癥狀缺乏典型性，診斷多依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和自身抗體檢測，RF 相對特異度較低，影像學(xué)改變出現(xiàn)較晚，因此，自身抗體檢測對于RA 的診斷和治療至關(guān)重要。在臨床上，很大一部分RA 患者就診時受損關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)明顯的影像學(xué)改變，若未盡早發(fā)現(xiàn)并給予有效的治療，病情會逐步進(jìn)展，從最初的滑膜炎發(fā)展為關(guān)節(jié)不可逆轉(zhuǎn)性損傷，導(dǎo)致患者生命質(zhì)量下降，甚至終身殘疾；另有一部分患者發(fā)生其他系統(tǒng)損傷，如肺間質(zhì)纖維化。有研究指出，RA 患者的關(guān)節(jié)損傷可能在臨床癥狀出現(xiàn)前即已發(fā)生，因此，通過自身抗體檢測來盡早識別關(guān)節(jié)出現(xiàn)不可逆性損傷的患者十分重要[7]。

抗Sa 抗體是于1994年由Despres 等發(fā)現(xiàn)的，其診斷RA 的特異度高達(dá)95%以上。抗Sa 抗體可出現(xiàn)在RA 早期且提示預(yù)后不良[8]?？笴CP 抗體是于2000年由Schellekens 等發(fā)現(xiàn)的由19個氨基酸殘基組成的肽段合成而成的抗體，以CCP 為抗原基質(zhì)用化學(xué)發(fā)光法檢測RA 患者血清中的抗CCP 抗體，靈敏度和特異度均較高，可達(dá)80%左右[9]?？笴CP 抗體可出現(xiàn)在RA 早期，且其與RA 患者關(guān)節(jié)影像學(xué)改變密切相關(guān)，可用于RA 的早期診斷和治療。國內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，抗Sa 抗體和抗CCP 抗體均可獨立作為判定RA 疾病嚴(yán)重度的血清學(xué)指標(biāo)，且與患者關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)[10]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)了一種新的抗體——抗CarP 抗體，其結(jié)構(gòu)與抗CCP 抗體極為相似，區(qū)別是抗CCP 抗體是由精氨酸脫亞胺酶催化精氨酸后轉(zhuǎn)化為肽酰瓜氨酸而產(chǎn)生，屬于酶促反應(yīng)，而抗CarP 抗體的產(chǎn)生是一種化學(xué)反應(yīng)，即賴氨酸在氰酸鹽作用下轉(zhuǎn)變?yōu)楦吖习彼?，比瓜氨酸?個甲基，雖然兩者結(jié)構(gòu)極為相似，但在抗CCP 陰性的RA 患者血清中可檢測到抗CarP 抗體，說明兩種抗體不一定存在交叉反應(yīng)[11]。目前，有關(guān)抗CarP 抗體的研究較少，對于該抗體與機(jī)體炎癥反應(yīng)和骨關(guān)節(jié)損傷的關(guān)系，臨床尚不明確。本研究結(jié)果顯示，試驗組血清抗Sa 抗體、抗CCP 抗體、抗CarP 抗體水平均高于對照組（P＜0.05）；試驗組活動期患者血清抗Sa 抗體、抗CCP 抗體、抗CarP 抗體水平均高于穩(wěn)定期患者（P＜0.05）；提示血清抗Sa 抗體、抗CCP 抗體、抗CarP 抗體檢測有助于RA 的診斷，可彌補(bǔ)其他手段診斷RA 的不足。

炎癥反應(yīng)是RA 患者核心的病理表現(xiàn)。CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β、RF、ESR 均是臨床常用的反映RA 患者機(jī)體炎癥反應(yīng)和骨破壞的指標(biāo)[12]。在RA 亞臨床階段，存在于滑膜中的信號傳導(dǎo)和效應(yīng)因子即可產(chǎn)生并促使不斷放大的級聯(lián)反應(yīng)式的生理病理過程啟動和發(fā)展，內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管周圍細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等多種細(xì)胞被激活并參與到炎癥反應(yīng)中，其中，T 淋巴細(xì)胞、滑膜成纖維細(xì)胞、破骨細(xì)胞等在RA 的骨關(guān)節(jié)破壞中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。軟骨和血管翳交界處大量浸潤的滑膜成纖維細(xì)胞與軟骨邊緣骨侵蝕有關(guān)，其分泌的MMPs 直接影響骨侵蝕能力，尤其是MMP3；未受到刺激的滑膜成纖維細(xì)胞中的MMPs 呈低水平表達(dá)，但可被TNF-α、IL-1 等細(xì)胞因子介導(dǎo)。巨噬細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞可通過共刺激分子和抗原提呈激活T 淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生促進(jìn)滑膜成纖維細(xì)胞發(fā)揮骨破壞作用的TNF-α、IL-1β 等炎癥因子；此外，巨噬細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞還會產(chǎn)生IL-6、前列腺素等其他炎癥因子。在RA 炎癥反應(yīng)中活化的CD4+T 淋巴細(xì)胞表達(dá)的RANKL 是骨質(zhì)破壞核心的效應(yīng)分子；此外，T 淋巴細(xì)胞還可協(xié)同刺激B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生OPG。有研究報道，血清炎癥指標(biāo)及OPG、RANKL 可預(yù)測早期RA 患者之后的骨關(guān)節(jié)破壞[13]。本研究結(jié)果顯示，試驗組血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β、RF、ESR、OPG、MMP3、RANKL 水平均高于對照組（P＜0.05）；試驗組活動期患者血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β、RF、ESR、MMP3、RANKL 水平均高于穩(wěn)定期患者，血清OPG 水平低于穩(wěn)定期患者（P＜0.05）；Pearson相關(guān)分析顯示，RA 患者血清抗Sa 抗體、抗CCP 抗體、抗CarP 抗體水平與血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β、RF、ESR、MMP3、RANKL水平均成正相關(guān)（r＞0，P＜0.05），與血清OPG 均成負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05）；提示抗Sa 抗體、抗CCP 抗體、抗CarP 抗體可能與RA 發(fā)展有關(guān)，其血清水平可反映RA 患者機(jī)體炎癥反應(yīng)及骨關(guān)節(jié)損傷程度，且這些抗體的存在還可能與疾病活動度有關(guān)。需要注意的是，RA 活動期患者血清OPG 水平低于穩(wěn)定期患者主要是因為在疾病活動期，IL-6、IL-17 抑制成骨細(xì)胞、骨基質(zhì)細(xì)胞分泌OPG，而在疾病穩(wěn)定期血清OPG 水平表達(dá)上升主要與因治療方法誘導(dǎo)OPG 產(chǎn)生有關(guān)。

綜上所述，相較于健康體檢者，RA 患者的血清抗Sa 抗體、抗CCP 抗體及抗CarP 抗體水平更高，且其水平與RA 患者機(jī)體炎癥反應(yīng)及骨關(guān)節(jié)損傷程度相關(guān)，可作為RA 診斷、病情評估及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。