張　耀　趙德偉　劉宇鵬　崔大平

【摘要】 目的 用三維步態(tài)分析對(duì)帶血運(yùn)骨瓣移植治療股骨頭壞死進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。方法 本組共53例股骨頭壞死患者，采用帶血運(yùn)髂骨瓣移植治療。分別于術(shù)前、術(shù)后12、18、24個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行三維步態(tài)測(cè)量。結(jié)果 步態(tài)分析顯示，術(shù)后患者不但步長(zhǎng)、步調(diào)、步頻都有增加，并且髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度也有很大提高。結(jié)論 移植治療術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能得到改善，帶血運(yùn)髂骨瓣移植治療股骨頭壞死是一種有效的方法。

【關(guān)鍵詞】步態(tài)分析；股骨頭；骨壞死；骨瓣

Three-dimensional gait analysis of patients treated for osteonecrosis of the femoral head with vascularized iliac grafting

ZHANG Yao,ZHAO Dewei,LIU Yupeng,et al.Department of Orthopedics,Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University,Liaoning 116001,China

【Abstract】 Objective To quantitive evaluate patients who underwent vascularized iliac grafting for osteonecrosis of the femoral head(ONFH)by three-dimensional gait analysis.Methods Three-dimensional gait analysis was done on 53 patients(53 hips)who underwent vascularized iliac grafting(VIG)for ONFH preoperative and at the 12th,18 h,24th month postoperative.Results The gait analysis show that not only the gait velocity,stride length and cadence in patients were higher than preoperative but also the rang-of-motion of hip and knee increased.Conclusion These results indicate that the function of hip was improved after operation of reconstruction.It is effective of vascularized iliac grafting for ONFH.

【Key words】Gait analysis;Femoral head;Osteonecrosis;Bone flap

帶血運(yùn)髂骨瓣移植是用來(lái)治療年輕股骨頭壞死患者的一種手段，以阻止股骨頭塌陷和骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，從而避免或者推遲全髖關(guān)節(jié)置換^[1]。但是關(guān)于接受此治療患者的步態(tài)特征和量化評(píng)價(jià)，目前還知之甚少。筆者此項(xiàng)研究正是對(duì)接受帶血運(yùn)髂骨瓣移植治療股骨頭壞死患者手術(shù)前后進(jìn)行的三維步態(tài)分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧2005-2007年共53例接受帶血運(yùn)髂骨瓣移植治療的股骨頭壞死患者，(男33例，女20例)皆為單側(cè)發(fā)病，且之前都未進(jìn)行過(guò)髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療。平均年齡37歲(18~46歲)，平均身高1.72 m(1.58~1.83 m)，平均體質(zhì)量59.3 kg(48~92 kg)。按照ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)，14例為II期壞死，39例為III期壞死。所有患者手術(shù)前10d內(nèi)和手術(shù)后12、18、24個(gè)月，分別接受相同的三維步態(tài)測(cè)量，同時(shí)對(duì)所有患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Harris評(píng)分。

1.2 手術(shù)與康復(fù) 所有股骨頭壞死患者均行帶血運(yùn)髂骨瓣結(jié)合自體松質(zhì)骨移植治療。做髖關(guān)節(jié)前外側(cè)雙曲線切口，旋股外側(cè)血管升支自股直肌深面穿過(guò)至闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)面，沿闊筋膜張肌達(dá)髂前上嵴。于髂嵴切取帶升支的髂骨瓣，并于該部位切取一定數(shù)量的松質(zhì)骨備用。T行切開關(guān)節(jié)囊，于股骨頭頸部開一骨窗。通過(guò)此骨窗用刮匙和高速電鉆清除股骨頭內(nèi)壞死骨，直到可以看到出血為止。用特制的器械將取自髂骨的松質(zhì)骨打壓植于缺損的股骨頭內(nèi)，并將塌陷的股骨頭騰起。然后將切取的帶血運(yùn)髂骨瓣移植于股骨頭內(nèi)，用松質(zhì)骨鑲嵌固定^[2]。

患者術(shù)后臥床持續(xù)皮膚牽引，以防止股骨頭塌陷，減輕股骨頭和髖臼之間的壓力^[3]。術(shù)后6周允許髖關(guān)節(jié)進(jìn)行部分活動(dòng)。待移植骨瓣與受區(qū)愈合后，患肢逐漸負(fù)重，至6個(gè)月后可以完全負(fù)重。

1.3 步態(tài)測(cè)量?jī)x器和方法 步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室的四個(gè)角和四個(gè)邊各安裝有一臺(tái)攝像頭，用來(lái)捕捉活動(dòng)信息。受試者雙側(cè)的肩峰、大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)、股骨外上髁、外踝及第五跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)體表各貼一個(gè)反光標(biāo)記，共10個(gè)標(biāo)記點(diǎn)^[4]。大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)標(biāo)記點(diǎn)定義為髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)中心，股骨外上髁標(biāo)記點(diǎn)定義為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中心、外踝標(biāo)記點(diǎn)定義為踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中心。受試者穿盡可能少的和深色衣物，在完全放松的情況下沿著8米長(zhǎng)的通道行走。每個(gè)患者被測(cè)量記錄10次。所有數(shù)據(jù)通過(guò)軟件分析取均值?；谝陨蠑?shù)據(jù)，筆者可以計(jì)算出步調(diào)、步長(zhǎng)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及軀干的傾斜度。借助軟件就可以顯示動(dòng)態(tài)的關(guān)節(jié)活動(dòng)了。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 在最后的一次隨訪結(jié)果顯示，Harris評(píng)分從平均51分(31~83 分)提高到92分(62~100分)。髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度：屈43°,伸11°，外展42°,內(nèi)收28°,內(nèi)旋8°,外旋 25°。同時(shí)關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍也有所增加，可能與疼痛減輕有關(guān)。

2.2 步態(tài)分析結(jié)果 術(shù)后患者步速、步長(zhǎng)和步頻均有顯著提高。在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)中，尤其后伸角度改善明顯，由術(shù)前的平均8.3°提高到10.9°。步態(tài)曲線顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)角度趨于對(duì)稱。軀干活動(dòng)傾斜角減小，但是減小不太顯著。軀干活動(dòng)傾斜角由術(shù)前的3.5°下降到2.5°。但是術(shù)后軀干側(cè)傾無(wú)明顯改觀，但是術(shù)后12個(gè)月5例患者Trendelenburg征消失。

3 討論

3.1 目前髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)方法有很多種，其中以Harris和Mayo比較常用。但是它們都屬于定性分析方法，在一定程度上依賴于患者主觀的感受，有時(shí)難免影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。一種把各種生物力學(xué)因素影響考慮在內(nèi)的評(píng)價(jià)方法，已經(jīng)和此類患者臨床結(jié)果和康復(fù)評(píng)價(jià)聯(lián)系起來(lái)。目前已有研究提出基于計(jì)算機(jī)和各種儀器對(duì)各種因素和步態(tài)進(jìn)行分析，來(lái)制定術(shù)前計(jì)劃和對(duì)臨床結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)^[5]。采用這兩種技術(shù)相結(jié)合在臨床進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，和傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法結(jié)果一致，是一種有價(jià)值的評(píng)價(jià)手段。步態(tài)分析起源于歐洲，在二十世紀(jì)早期得到快速發(fā)展^[6]。目前它已經(jīng)成為一種臨床上有效的診斷和評(píng)價(jià)方法。步態(tài)分析通過(guò)收集數(shù)據(jù)可以定性的描述下肢的運(yùn)動(dòng)能力，它通過(guò)完成特定的日常生活任務(wù)的方式進(jìn)行分析，能更加客觀直接的反應(yīng)患者活動(dòng)能力的需求。

3.2 此項(xiàng)研究的目的是為了明確帶血運(yùn)髂骨瓣移植治療股骨頭壞死患者術(shù)后的步態(tài)功能是否得到了提高。所有患者術(shù)后疼痛緩解了，并且臨床和影像學(xué)結(jié)果顯示良好?？陀^測(cè)量方面，各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)如步速、步長(zhǎng)和步頻術(shù)后都提高了。但是肢體的側(cè)傾沒能改變。股骨頭壞死患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的伸展角度以及髖關(guān)節(jié)伸展的時(shí)機(jī)得到了改善，這對(duì)于推進(jìn)身體前進(jìn)和維持身體行走中的穩(wěn)定具有非常重要的意義。由于髖關(guān)節(jié)伸展角度的加大，使得步速和步長(zhǎng)都得以提高。

3.3 帶血運(yùn)髂骨瓣移植治療股骨頭壞死的是要達(dá)到減輕疼痛，規(guī)范步態(tài)，以便推遲甚至避免年輕患者進(jìn)行全款關(guān)節(jié)置換的目的。雖然目前還沒有這方面的證據(jù)，但是筆者期望通過(guò)種方法能夠阻止股骨頭塌陷進(jìn)展。至少目前該方法在單側(cè)發(fā)病患者的應(yīng)用結(jié)果表明，對(duì)于減輕患者疼痛，改善步態(tài)有明顯的效果。雖然帶血運(yùn)髂骨瓣移植治療比全髖關(guān)節(jié)置換恢復(fù)時(shí)間要長(zhǎng)，但是它可以避免年輕患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)所面臨的多次翻修^[7]。筆者將對(duì)更大范圍的髖關(guān)節(jié)周圍疾病進(jìn)行步態(tài)分析，以便取得全面的客觀依據(jù)，并進(jìn)行對(duì)照，更好的說(shuō)明帶血運(yùn)髂骨瓣移植治療的功效。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 趙德偉.股骨頭缺血性壞死修復(fù)與重建的意義.中華顯微外科雜志,2006，29：165-166.

［2］ 趙德偉,崔旭,李成秀,等.帶旋股外側(cè)血管升支的臀中肌大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移治療股骨頭缺血性壞死.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19:4-6.

［3］ Dewei Zhao,Dachuan Xu,Weiming Wang,et al.Iliac Graft Vascularization for Femoral Head Osteonecrosis.Clin Orthop Relat Res,2006,442:171-179.

［4］ Hirosuke Endo,Shigeru Mitani,Masuo Senda,et al.Three-dimensional gait analysis of adults with hip dysplasia after rotational acetabular osteotomy.J Orthop Sci,2003,8:762-771.

［5］ Michael A.Mont,Thorsten M.Seyler,Phillip S.Ragland,et al.Gait Analysis of Patients with Resurfacing Hip Arthroplasty Compared with Hip Osteoarthritis and Standard Total Hip Arthroplasty.The Journal of Arthroplasty,2007,22:100-108.

［6］ David H,Sutherland.The evolution of clinnical gait analysis part:kinssiological EMG.Gait and posture,2001,14:61.

［7］ 趙德偉.股骨頭缺血性壞死手術(shù)治療方案的選擇.中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86：435-437.