張久強(qiáng)，周金哲，馬少澤，葛步軍，陳泉寧

（上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 普外科，上海 200065）

膽石癥是普外科常見疾病，國內(nèi)膽囊結(jié)石發(fā)病率在10%左右，其中10%～15%患者合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石可引起急性膽管炎、膽源性胰腺炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎，危及患者生命，常需外科手術(shù)治療。腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）保持了十二指腸乳頭結(jié)構(gòu)的完整性，保護(hù)了Oddi括約肌功能，被認(rèn)為是目前治療膽總管結(jié)石的最佳治療手段[1-2]。腹腔鏡下膽總管結(jié)石的取石方式有沖洗法、網(wǎng)籃取石等，但存在耗時(shí)、單人操作不便等缺點(diǎn)。為此，我們進(jìn)行反復(fù)試驗(yàn)，發(fā)明了一種一次性負(fù)壓吸引輔助取石裝置，探索其潛在的臨床價(jià)值及優(yōu)勢，為今后在臨床上推廣提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性分析2018年1月至2019年12月上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石需手術(shù)治療患者共53例，由同一主刀醫(yī)師施行腹腔鏡下膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）加LCBDE。按照數(shù)字法分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，年齡18～86歲。試驗(yàn)組（n=27），其中男12例，平均年齡（63.4±17.4）歲，膽總管最大徑（13.8±3.4）mm；對(duì)照組（n=26），其中男14例，平均年齡（68.7±27.2）歲，膽總管最大徑（13.4±2.7）mm。兩組患者年齡、性別和膽總管最大徑具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)B超、CT、磁共振明確診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者；（2）膽總管最大徑≥8 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上腹部手術(shù)病史；（2）合并肝內(nèi)膽管結(jié)石及腹腔內(nèi)需要一并處理的其他疾病；（3）合并嚴(yán)重心肺疾病。

1.3 新型負(fù)壓吸引輔助膽道鏡取石裝置

我們根據(jù)臨床應(yīng)用的實(shí)際問題設(shè)計(jì)發(fā)明了負(fù)壓吸引輔助膽道鏡取石裝置，并已取得國家發(fā)明專利（專利號(hào)：ZL201610884483.5）；該裝置由透明硅（橡）膠套管、超薄乳膠材料制作，主要包括：（1）裙擺樣超薄乳膠；（2）連接纖維鏡的硅（橡）膠固定座；（3）固定座穩(wěn)定裝置。由于專利尚在轉(zhuǎn)化中，本研究所用裝置由課題組自制（見圖1），術(shù)前均征得患者知情同意。

圖1 新型負(fù)壓吸引裝置配合纖維膽道鏡

1.4 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，取平臥位，頭高腳低左傾15°，常規(guī)四孔法進(jìn)行腹腔鏡下膽總管探查及膽囊切除術(shù)，解剖膽囊三角，離斷夾閉膽囊動(dòng)脈，分離夾閉膽囊管但暫時(shí)不離斷，電鉤剝離膽囊，牽拉膽囊膨大部，解剖顯露膽總管。明確膽總管后，膽總管前壁用電鉤縱行切開1.0～1.5 cm。

由肋緣下鎖骨中線操作孔將8 號(hào)橡膠導(dǎo)尿管置入膽總管內(nèi)，生理鹽水沖洗，部分細(xì)小結(jié)石可自切開處涌出。試驗(yàn)組根據(jù)膽總管及結(jié)石大小，膽道鏡的頭端安裝合適的自制負(fù)壓吸引取石輔助裝置。置入膽總管后，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后靠近，改負(fù)壓吸裹膽總管結(jié)石；對(duì)于部分嵌頓的結(jié)石，可用液電碎石后，再次吸裹，直至取凈。對(duì)照組直接用膽道鏡取石網(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石，遇多枚結(jié)石可反復(fù)進(jìn)行；對(duì)于嵌頓結(jié)石，同樣首先運(yùn)用液電碎石后再取石。結(jié)石取凈后根據(jù)膽總管最大徑放置相應(yīng)T管，4-0可吸收線間斷縫合膽總管（見圖2）。

圖2 應(yīng)用新型負(fù)壓吸引裝置的取石過程

1.5 隨訪

術(shù)后3 周常規(guī)行T管造影，若無結(jié)石則拔除T管，若有結(jié)石殘留則術(shù)后6 周再次經(jīng)瘺道膽道鏡取石。所有患者術(shù)后隨訪1～2年，常規(guī)復(fù)查肝功能及MRCP等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)用（）表示，采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)進(jìn)腹，試驗(yàn)組及對(duì)照組各有2例膽總管下端結(jié)石嵌頓，需要輔助液電碎石后取出。兩組結(jié)石數(shù)目、結(jié)石最大徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但取石時(shí)間試驗(yàn)組較對(duì)照組縮短[（15.2±3.9）minvs（19.6±5.2）min，P＜0.01）]。術(shù)后并發(fā)癥：試驗(yàn)組有肺部感染1例，對(duì)照組膽漏1例，均保守治療后痊愈。對(duì)照組術(shù)后T管造影結(jié)石殘留1例，術(shù)后6周行膽道鏡取石順利取出，其余術(shù)中均取凈結(jié)石。兩組患者術(shù)后隨訪1～2年，無結(jié)石復(fù)發(fā)，無膽管狹窄。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要方法，微創(chuàng)手術(shù)方法主要有LC+LCBDE及ERCP+LC兩種，自1992年完成首例腹腔鏡下膽總管探查術(shù)后[3]，由于LC+LCBDE可一次性處理膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，不受結(jié)石較大和數(shù)量較多的限制，和ERCP+LC相比保留了Oddi括約肌完整性和正常功能，已經(jīng)成為目前治療膽總管結(jié)石的最佳手段[4-5]。

目前腹腔鏡下膽總管結(jié)石的取石方式有：（1）沖洗法取石是最快捷的，對(duì)于單發(fā)的小結(jié)石，經(jīng)常一次沖洗就可以沖出結(jié)石；（2）用膽道手術(shù)器械取石，對(duì)于位置較低的結(jié)石，因?yàn)橐讶∈Q盲目地盡量伸向遠(yuǎn)端，有時(shí)會(huì)造成膽管上的切口被向下扯大及膽總管下端穿孔，導(dǎo)致副損傷；（3）膽道鏡直視下網(wǎng)籃取石最常用，但存在有時(shí)取石耗時(shí)、操作復(fù)雜、單人操作不方便等缺點(diǎn)，對(duì)操作者的技術(shù)要求也較高。為此，我們進(jìn)行了反復(fù)探索，發(fā)明了一種負(fù)壓吸引取石輔助裝置。其機(jī)理是膽道鏡進(jìn)入膽管時(shí)，利用沖水孔道沖開裙擺樣透明乳膠，發(fā)現(xiàn)、靠近結(jié)石，此時(shí)，轉(zhuǎn)換為負(fù)壓吸引狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)裙擺樣乳膠包裹結(jié)石，拖曳取出。這種裝置可實(shí)現(xiàn)取石時(shí)單人操作、快捷、方便，不易損傷管道內(nèi)壁及Oddi括約??；對(duì)于一些難取或嵌頓結(jié)石，可配合使用液電碎石，更易取凈結(jié)石，更省時(shí)。而取石網(wǎng)籃組因網(wǎng)籃存在間隙，細(xì)小結(jié)石無法抓取，新裝置總體取石更徹底，取石效率更高。

新型負(fù)壓吸引裝置利用負(fù)壓吸取，將結(jié)石取出，一人即可完成取石過程，避免了因雙人配合不佳，反復(fù)多次取石造成膽道黏膜水腫，特別是膽總管下端乳頭水腫，導(dǎo)致術(shù)后膽道高壓。單從取石時(shí)間方面來看，試驗(yàn)組較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢，但從總手術(shù)時(shí)間相比，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因：一是目前專利成品尚未轉(zhuǎn)化，人工自制替代品在運(yùn)用時(shí)需不斷修正，耗費(fèi)一定時(shí)間；二是可能納入病例數(shù)不足。但從已有實(shí)踐來看，我們體會(huì)新型負(fù)壓吸引輔助裝置在取石方面具有安全性高、取石效率高、取石時(shí)間短等優(yōu)勢，尤其對(duì)于最大徑＜1 cm的中小結(jié)石且數(shù)量較多者，一次可以吸取包裹一枚或數(shù)枚結(jié)石，而取石網(wǎng)籃不容易套取小結(jié)石，因此取石優(yōu)勢更明顯。對(duì)于嵌頓較大結(jié)石，和液電碎石相結(jié)合后，通過擊碎成中小結(jié)石也能發(fā)揮很好的取石效果，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值及應(yīng)用前景，但在取石過程中我們也發(fā)現(xiàn)其吸力控制方面略顯不足，導(dǎo)致包裹結(jié)石不夠牢靠，需進(jìn)一步改進(jìn)和優(yōu)化，其臨床應(yīng)用的優(yōu)勢仍需大樣本的研究來證實(shí)。總之新型負(fù)壓吸引裝置有望成為一種更方便、更廉價(jià)、更微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的方法。