王強(qiáng)，周喜洋，魯超，周育成，徐曉武，王天宇，王子健，蔣啟濤，牟一平

（1.浙江省天臺(tái)縣人民醫(yī)院 普外科，浙江 臺(tái)州 317200；2.浙江省人民醫(yī)院 普外科（胃腸胰外科）/浙江省胃腸病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州 310014；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科，上海 200032；4.杭州醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310059）

胃癌是我國(guó)的常見病、多發(fā)病。根據(jù)2016年公布的中國(guó)癌癥數(shù)據(jù)，胃癌發(fā)病率和病死率均高居第三位[1]。手術(shù)切除是胃癌最主要的治療手段。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、視野清、出血少、恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，成為二十一世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展的主旋律[2]。但基層醫(yī)院，特別是山區(qū)和海島等經(jīng)濟(jì)相對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，微創(chuàng)外科發(fā)展滯后，許多患者不得不到省級(jí)醫(yī)院治療[3-4]。浙江省人民醫(yī)院于2015年全面托管天臺(tái)縣人民醫(yī)院，進(jìn)行技術(shù)幫扶和分級(jí)診療，保證同質(zhì)服務(wù)。如何切實(shí)提高基層醫(yī)院的胃癌微創(chuàng)診治水平，成為其中的一個(gè)重要任務(wù)。本文總結(jié)基層醫(yī)院胃癌診治微創(chuàng)化的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年12月間天臺(tái)縣人民醫(yī)院胃腸外科診斷為胃癌行手術(shù)根治的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷胃腺癌并接受手術(shù)治療，T分期T1～T4a；（2）ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)及以下，能耐受開腹或腹腔鏡手術(shù)；（3）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）患者本人及家屬知情同意；（5）患者臨床資料完整無(wú)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷非胃腺癌；（2）病理診斷胃腺癌，T分期T4b，或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）胃癌手術(shù)聯(lián)合其他臟器切除；（4）因腫瘤引起出血而急診手術(shù)者。逐年分析分級(jí)診療幫扶后的效果，重點(diǎn)關(guān)注微創(chuàng)化指標(biāo)，包括微創(chuàng)治療例數(shù)、微創(chuàng)治療比例、自主開展腹腔鏡手術(shù)例數(shù)、微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)癥等，探討基層醫(yī)院胃癌微創(chuàng)化診治發(fā)展趨勢(shì)。

1.2 分級(jí)診療幫扶模式

天臺(tái)縣人民醫(yī)院派遣科主任及科內(nèi)骨干至浙江省人民醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)6～12 個(gè)月；后者醫(yī)院派遣骨干醫(yī)師常駐前者醫(yī)院，協(xié)助開展腹腔鏡胃癌手術(shù)。具體內(nèi)容包括：系統(tǒng)講授胃癌患者的規(guī)范化術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備流程，建立以微創(chuàng)為核心的多學(xué)科診療（MDT）制度；所有病例術(shù)前資料經(jīng)MDT精準(zhǔn)評(píng)估，確定手術(shù)指征及手術(shù)方式；術(shù)中指導(dǎo)腹腔鏡胃癌手術(shù)方式方法，“手把手帶教”操作實(shí)踐，從穿刺孔布局、手術(shù)器械的選擇到術(shù)中操作的細(xì)節(jié)，分享規(guī)范化的手術(shù)流程和手術(shù)技巧；術(shù)后回顧學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)視頻，分析并探討術(shù)中操作不足之處；全程參與胃癌術(shù)后的管理。

1.3 手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)概念定義

胃癌術(shù)后出血、十二指腸殘端瘺、吻合口漏、胃排空延遲等并發(fā)癥定義參照2018 年國(guó)際胃癌協(xié)會(huì)發(fā)布的國(guó)際共識(shí)[5]。全腹腔鏡胃癌根治術(shù)定義為胃癌根治性切除與消化道重建步驟均在腹腔鏡下完成；腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)定義為根治性切除步驟在腹腔鏡下完成，消化道重建取開腹小切口完成?；鶎俞t(yī)院自主開展腹腔鏡胃癌根治術(shù)定義為主刀及助手均為天臺(tái)縣人民醫(yī)院科室成員，沒有外院醫(yī)師參與。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用R3.5.3軟件完成統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以（）表示，偏態(tài)分布者用中位數(shù)（范圍）表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示。計(jì)量資料屬正態(tài)分布且方差齊的，組間比較采用方差分析（ANOVA）；屬正態(tài)分布但方差不齊或偏態(tài)分布，組間比較采用Krusal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間多重比較采用R×C列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料及分級(jí)診療幫扶后天臺(tái)縣人民醫(yī)院微創(chuàng)手術(shù)情況

2015年1月至2018年12月間共有175例患者入組并在天臺(tái)縣人民醫(yī)院行胃癌根治術(shù)，其中T3～T4a患者106例（60.6%）。行腹腔鏡胃癌根治術(shù)74例，其中T3～T4a患者30 例（40.5%）。根據(jù)年度劃分，2015至2018年分別開展胃癌手術(shù)41例、55例、41例、38例。

不同年份間患者的性別、年齡分布均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，患者病理分期T分期及N分期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。從術(shù)前合并癥情況分析，既往合并心肺疾病史、合并腹部手術(shù)史的患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.56，P=0.52）。超過(guò)80歲的高齡患者也有上升趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.36）。見表1。

幫扶前天臺(tái)縣人民醫(yī)院從未開展腹腔鏡胃癌根治術(shù)，幫扶后腹腔鏡胃癌手術(shù)穩(wěn)步增長(zhǎng)，與2015年11例（26.8%）相比，2016年29例（52.7%）、2017年14 例（34.1%）、2018 年20 例（52.6%），手術(shù)率均明顯增加。另外，天臺(tái)縣人民醫(yī)院自主開展腹腔鏡胃癌手術(shù)量逐年增加，2015年1例（2.4%），2016年4例（7.2%），2017年3例（7.3%），2018年8例（21%），手術(shù)率明顯增加（P=0.026），詳見表1。2015至2016年，天臺(tái)縣人民醫(yī)院開展的5例腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，3例為腹腔鏡輔助手術(shù)，2例為全腹腔鏡手術(shù)；2017至2018年開展的11例腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，10例為全腹腔鏡手術(shù)，1例腹腔鏡輔助手術(shù)。

2.2 腹腔鏡胃癌手術(shù)相關(guān)的指標(biāo)變化趨勢(shì)

分析顯示，腹腔鏡胃癌手術(shù)的時(shí)間2015至2018年逐年縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。相應(yīng)地，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.98）。根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)，各年度各分級(jí)并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.99）。值得注意的是，2016至2018年，無(wú)圍手術(shù)期死亡發(fā)生。術(shù)后中位住院時(shí)間有下降趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.23）。見表1。

表1 2015—2018年天臺(tái)縣人民醫(yī)院各年度胃癌手術(shù)臨床資料表

3 討論

浙江省人民醫(yī)院牟一平教授團(tuán)隊(duì)在2004年即開展腹腔鏡胃癌手術(shù)和胰腺手術(shù)，創(chuàng)建的“微創(chuàng)胰胃外科學(xué)”于2011 年成為浙江省首批創(chuàng)新學(xué)科[6]。胃癌微創(chuàng)診治因此成為重要的針對(duì)基層醫(yī)院的合作幫扶項(xiàng)目之一。經(jīng)過(guò)4年的合作幫扶，天臺(tái)縣人民醫(yī)院微創(chuàng)胃癌手術(shù)量穩(wěn)步增長(zhǎng)，腹腔鏡胃癌手術(shù)占比不斷提升，得到患者的廣泛認(rèn)可。腹腔鏡胃癌手術(shù)的手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后的住院時(shí)間逐年縮短，為患者帶來(lái)了微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步的益處。

天臺(tái)縣人民醫(yī)院從2015年開始自主開展的腹腔鏡胃癌手術(shù)量逐年提高，手術(shù)過(guò)程逐步由腹腔鏡輔助手術(shù)過(guò)渡到全腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師逐步掌握了腹腔鏡下消化道重建的手術(shù)技巧和微創(chuàng)高階縫合技能，“造血”成功。在合作幫扶方面，我們不僅僅注重腹腔鏡手術(shù)帶教給基層醫(yī)院“輸血”，更著重于“造血”，打造適合基層醫(yī)院微創(chuàng)手術(shù)治療之路。這有別于一些不定期的臨時(shí)性專家會(huì)診手術(shù)，充分體現(xiàn)分級(jí)診療制度對(duì)于醫(yī)療同質(zhì)服務(wù)的保證，實(shí)現(xiàn)共同富裕的醫(yī)療價(jià)值。

值得強(qiáng)調(diào)的是，微創(chuàng)外科技術(shù)是一把“雙刃劍”。對(duì)于已經(jīng)熟練掌握該技術(shù)的手術(shù)醫(yī)師，可為患者帶來(lái)微創(chuàng)獲益。但與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在感知上由原先三維的操作視野變?yōu)槎S的平面視野，立體解剖位置深淺的感知難度加大；此外，腔鏡器械的杠桿操作與傳統(tǒng)的手術(shù)操作不同，術(shù)者操作手移動(dòng)方向與器械前端移動(dòng)方向正好相反，且腔鏡操作減弱了與組織直接觸覺的感知反饋，腹腔鏡下的切割、分離、止血、縫合等操作難度明顯增加。因而，我們?cè)趲头鲞^(guò)程中，在胃癌手術(shù)中“手把手帶教”操作，從穿刺孔布局、手術(shù)器械選擇到術(shù)中操作細(xì)節(jié)，分享規(guī)范化的手術(shù)流程和手術(shù)技巧；術(shù)后回顧學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)視頻進(jìn)行二次培訓(xùn)，分析并探討術(shù)中操作不足之處，改良操作與配合，溝通與磨合主刀、助手、扶鏡手、洗手護(hù)士臺(tái)上配合流程，從而打造出適合基層醫(yī)院的微創(chuàng)胃癌手術(shù)治療團(tuán)隊(duì)。

除了幫扶基層醫(yī)院打造微創(chuàng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合及手術(shù)能力，我們也積極培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)于胃癌的評(píng)估診治決策能力。一方面天臺(tái)縣人民醫(yī)院派遣科主任及科內(nèi)骨干醫(yī)師至浙江省人民醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)6～12個(gè)月，另一方面后者醫(yī)院派遣骨干醫(yī)師常駐前者醫(yī)院，協(xié)助科室腹腔鏡胃癌手術(shù)的術(shù)前評(píng)估并把關(guān)術(shù)后管理，內(nèi)容包括：系統(tǒng)理論授課，普及以微創(chuàng)為核心的胃癌患者規(guī)范化術(shù)前評(píng)估流程及MDT模式，術(shù)前常規(guī)總結(jié)整理患者手術(shù)相關(guān)資料，MDT精準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)指征、手術(shù)禁忌、手術(shù)時(shí)機(jī)，全程參與胃癌術(shù)后的管理，真正做到“嚴(yán)于術(shù)前，精于術(shù)中，善于術(shù)后”。在規(guī)范管理幫扶下，天臺(tái)縣人民醫(yī)院腹腔鏡胃癌手術(shù)并發(fā)癥逐年降低，同時(shí)術(shù)后住院時(shí)間逐年下降，成效明顯，使基層患者真正享受到胃癌微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)，降低病死率，提高無(wú)瘤生存率[7-8]，為共同富裕的中醫(yī)療同質(zhì)化邁出堅(jiān)實(shí)步伐。

需要指出的是，國(guó)內(nèi)胃癌診療規(guī)范僅推薦浸潤(rùn)深度在T1N0-1胃癌患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療[9]，日本胃癌治療指南對(duì)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證推薦仍較為謹(jǐn)慎，僅推薦臨床I期患者[10]，進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)僅建議在技術(shù)水平成熟的醫(yī)院開展。天臺(tái)縣人民醫(yī)院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)74例，其中T3～T4a患者占40.5%（30/74），遠(yuǎn)低于同期行開腹胃癌手術(shù)的患者比例75.2%（76/101），這說(shuō)明在進(jìn)展期胃癌的手術(shù)選擇上，我們行腹腔鏡手術(shù)較為謹(jǐn)慎。另外，各基層醫(yī)院基礎(chǔ)與條件設(shè)備差異大，單個(gè)幫扶中心數(shù)據(jù)會(huì)限制其結(jié)論的應(yīng)用與推廣，有待多中心研究進(jìn)一步探討。