周海華，俞世安

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院/金華市中心醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

1935年哥倫比亞大學(xué)長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院Whippie教授[1]開創(chuàng)了標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）術(shù)式，即經(jīng)典的Whipple手術(shù)，標(biāo)志著現(xiàn)代胰腺外科的開端。Fortner教授[2]自1972年開始，歷經(jīng)十年探索，建立了聯(lián)合血管切除重建的區(qū)域性胰腺切除技術(shù)體系，使胰腺癌手術(shù)切除率提高至30%。中國(guó)的胰腺外科興起于20世紀(jì)50年代，1951年曾憲九教授在北京協(xié)和醫(yī)院實(shí)施了國(guó)內(nèi)首例PD手術(shù)，標(biāo)志著我國(guó)胰腺外科的起步；3年后浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院余文光教授在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道了該術(shù)式[3]。1985年5月我國(guó)“第一屆胰腺疾病專題討論會(huì)”在廈門召開[4]，標(biāo)志著我國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)研討會(huì)的開始，1988 年6 月在廬山召開了“第二屆胰腺疾病專題討論會(huì)”[5]，1990年5月在昆明召開了“第三屆胰腺疾病專題討論會(huì)”并成立胰腺外科學(xué)組[6]，之后我國(guó)的胰腺外科事業(yè)迅速發(fā)展。

金華市中心醫(yī)院是一所具有112 年歷史的地市級(jí)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，我院胰腺外科學(xué)是浙江省重點(diǎn)扶持學(xué)科，普通外科學(xué)是浙江省普通外科區(qū)域?qū)２≈行?，也是?guó)家首批?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地。學(xué)科前輩曾天定教授、鄭樟棟教授于20世紀(jì)80年代在國(guó)內(nèi)較早開展了胰腺外科業(yè)務(wù)，并在國(guó)內(nèi)率先開展了區(qū)域性胰腺切除的臨床研究，1989年即成功開展聯(lián)合血管切除重建的PD術(shù)治療胰頭癌。該技術(shù)打破了國(guó)內(nèi)一直以來(lái)“胰頭癌侵犯大血管是手術(shù)禁忌”的認(rèn)識(shí)，提高了胰頭癌的手術(shù)切除率，改善了患者的預(yù)后[7-8]，在國(guó)內(nèi)引起較大反響。目前，國(guó)內(nèi)有條件的胰腺中心已把聯(lián)合門靜脈-腸系膜上靜脈切除的PD術(shù)作為胰頭癌治療的確定性手術(shù)，當(dāng)代胰腺癌治療指南也對(duì)此給予認(rèn)可[9]。另外，在手術(shù)治療急、慢性胰腺炎及其并發(fā)癥方面我們也積累了一定經(jīng)驗(yàn)[10-12]，“含SMV-PV切除重建的胰頭癌區(qū)域性胰腺切除”獲1997年浙江省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。隨著亞?？频陌l(fā)展，我院的普通外科由2000年前的1個(gè)病區(qū)48張床位發(fā)展為目前的7個(gè)病區(qū)372張床位，2012年肝膽胰外科也有了2 個(gè)病區(qū)各58 張床位，分別以肝臟膽道和胰腺疾病患者為主要收治對(duì)象。我院在20世紀(jì)八、九十年代由于地域的關(guān)系曾經(jīng)有著較好的醫(yī)療資源，新世紀(jì)以來(lái)隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展、省級(jí)醫(yī)院的擴(kuò)容并加大對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的扶持，以及分級(jí)診療制度的施行，醫(yī)院受到較大沖擊。作為地市級(jí)綜合性醫(yī)院，建設(shè)與發(fā)展具有特色的臨床亞?？疲瑢?duì)提高醫(yī)院輻射力、影響力意義重大，作為醫(yī)院傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科的肝膽胰外科更加需要加強(qiáng)亞?？平ㄔO(shè)。現(xiàn)就我院胰腺亞?？平ㄔO(shè)情況報(bào)道如下。

1 規(guī)劃學(xué)科發(fā)展目標(biāo)，明確主攻方向

基于醫(yī)院歷史沉淀和學(xué)科前期積累，我們提出“國(guó)內(nèi)知名、省內(nèi)享有盛譽(yù)、地市級(jí)醫(yī)院領(lǐng)先”的胰腺外科發(fā)展目標(biāo)。為此，我們凝練了亞?？平ㄔO(shè)方案，在臨床診治方面重點(diǎn)規(guī)劃：（1）胰腺代表性微創(chuàng)手術(shù)的攻堅(jiān)和常規(guī)化開展；（2）內(nèi)鏡腔鏡等微創(chuàng)新技術(shù)在胰腺領(lǐng)域的應(yīng)用；（3）胰腺領(lǐng)域的疑難、復(fù)雜手術(shù)以及圍手術(shù)期處理；（4）胰腺惡性腫瘤的精準(zhǔn)診療與綜合治療；（5）加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在胰腺領(lǐng)域的應(yīng)用；（6）基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team，MDT）胰腺腫瘤的治療體系建立等。在臨床研究方面，我們關(guān)注：（1）以提高胰腺癌遠(yuǎn)期生存率為目標(biāo)的胰腺癌早、中期診斷的研究；（2）以提高膽胰惡性腫瘤手術(shù)切除率為目標(biāo)的影像學(xué)評(píng)估的研究；（3）以提高胰腺癌整體治療效果的胰腺癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)及胰腺癌放化療及免疫治療的研究；（4）腫瘤靶向治療、免疫治療Ⅲ、Ⅳ期臨床試驗(yàn)等。作為重中之重，我們明確了胰腺外科的主攻方向，即以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)胰腺外科的建設(shè)，以及切合外科發(fā)展的MDT模式和加速康復(fù)外科在胰腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用。

2 探索地市醫(yī)院LPD之路，凝聚團(tuán)隊(duì)力量

有了明確的主攻方向，團(tuán)結(jié)全科室力量，凝聚共識(shí)，以腹腔鏡胰十二指腸切除（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）為突破口，齊心協(xié)力探索微創(chuàng)胰腺外科之路。21 世紀(jì)的頭十年，我院胰腺外科亞專科尚未定型，當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)腹腔鏡主要應(yīng)用于膽囊、膽總管等手術(shù)。如何將腹腔鏡應(yīng)用于胰腺外科，特別是LPD并無(wú)過(guò)多的借鑒。學(xué)科帶頭人帶領(lǐng)著一批中青年骨干醫(yī)師循序漸進(jìn)地學(xué)習(xí)，在簡(jiǎn)易拼裝的訓(xùn)練器上反復(fù)訓(xùn)練基本技能。通過(guò)腹腔鏡下疝修補(bǔ)獲得熟練的縫合技巧，通過(guò)腹腔鏡下胃癌手術(shù)掌握了胃腸縫合，熟悉了胰腺周圍的解剖，通過(guò)膽總管囊腫切除掌握腔鏡下的膽道周圍解剖及膽腸吻合技巧，再到胰腺中段切除，掌握胰腸吻合技術(shù)，將腹腔鏡技術(shù)不斷地應(yīng)用到腹腔內(nèi)的各個(gè)器官，完成胰周區(qū)域的解剖及吻合技術(shù)的進(jìn)階。

LPD素有微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域“珠穆朗瑪峰”之稱，其難點(diǎn)在于安全的手術(shù)切除和消化道重建，這其中胰腸吻合是棘手至極。LPD手術(shù)常規(guī)化的開展，需要形成一個(gè)流程化的操作。2012年我們開展了腹腔鏡輔助的胰十二指腸切除術(shù)，在腹腔鏡下完成了標(biāo)本的切除，采用輔助切口進(jìn)行消化道的吻合。2013 年我們?yōu)? 例十二指腸乳頭癌患者成功實(shí)施了完全腹腔鏡手術(shù)，該患者目前已85 歲高齡仍無(wú)瘤生存，帶給我們巨大的信心。胰腸吻合是LPD消化道重建的主要難點(diǎn)，尋找適合腔鏡下操作并且胰漏發(fā)生率低的胰腸吻合方式，是外科醫(yī)師的不懈追求。導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合在腔鏡下操作繁瑣，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，不利于在手術(shù)量不大的地市醫(yī)院推廣。我們將關(guān)注點(diǎn)集中在腹腔鏡下的胰腸吻合方式上，2014 年申請(qǐng)了金華市科技計(jì)劃項(xiàng)目“模擬腹腔鏡下改良胰腸吻合的實(shí)驗(yàn)研究”，在動(dòng)物離體器官上進(jìn)行探索，創(chuàng)造性地提出了“雙荷包橋接式胰腸吻合”的方法[13-14]（圖1）。該吻合方法簡(jiǎn)化了胰腸吻合的步驟，降低了腹腔鏡下胰腸吻合的難度，縮短了吻合時(shí)間，且不增加胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，該方法在臨床不斷推廣，已在多家單位應(yīng)用報(bào)道[15-16]。我們申請(qǐng)了浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目“雙荷包橋接式胰腸吻合術(shù)在完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的臨床應(yīng)用研究”，在胰腺手術(shù)切除流程上，創(chuàng)新性地提出了“胰后隧道”解剖法[17]，提出了不同部位胰腺腫瘤胰后隧道的建立技巧和操作方法，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行LPD流程的優(yōu)化。在2016年《中華外科雜志》舉辦的“第一屆全國(guó)肝臟胰腺胃腸手術(shù)展演”上我們重點(diǎn)展示了“雙荷包橋接式胰腸吻合”方式，此后在多個(gè)手術(shù)展示平臺(tái)展示，受到廣泛關(guān)注。2013年至今我們采用該吻合方式實(shí)施LPD術(shù)125例，平均胰腸吻合時(shí)間（27±5）min，術(shù)后住院時(shí)間（16±8）d，術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例、腹腔出血1例、胃癱1例，B級(jí)胰瘺8%，C級(jí)胰瘺0.8%，無(wú)圍術(shù)期死亡。

圖1 雙荷包橋接式胰腸吻合術(shù)

2012至2021年，我院胰腺外科手術(shù)量及腹腔鏡手術(shù)率逐年增長(zhǎng)，2021年胰腺手術(shù)近120例，其中腔鏡比例達(dá)到91.53%，包括含血管切除重建的LPD、保留十二指腸的胰頭切除、胰腺中段切除、胰體尾切除和保留脾臟的胰體尾切除等各種腹腔鏡下胰腺切除術(shù)式[13，17-19]，手術(shù)的方法和技巧也在不斷地熟練、提高[14，20]。我院近5年的胰腺手術(shù)量見圖2。此外，圍繞胰腺學(xué)科，我們還開展了其他方面的研究和臨床工作，工作不局限于外科手術(shù)，使學(xué)科的綜合水平得到提升[21-23]。

圖2 我院近5年胰腺手術(shù)與腹腔鏡胰腺手術(shù)數(shù)量

3 以開展MDT和ERAS為抓手，提質(zhì)增效

MDT模式是針對(duì)一種疾病依托多個(gè)臨床醫(yī)技學(xué)科為患者制定個(gè)體化、規(guī)范化、全程化的綜合治療方案的診療模式，具有循癥醫(yī)學(xué)的理念，是現(xiàn)代診療的發(fā)展趨勢(shì)，帶動(dòng)相關(guān)科室的共同發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)院整體業(yè)務(wù)水平的提高。胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后差，患者5 年生存率僅7.2%，在所有惡性腫瘤中最低，現(xiàn)有治療手段的效果短期內(nèi)難有突破，因此目前急需解決的問(wèn)題是通過(guò)規(guī)范的MDT制定個(gè)體化診療方案，達(dá)到改善胰腺癌療效的目的[24]。學(xué)科建立以來(lái)，我們創(chuàng)立了以外科為主導(dǎo)的胰腺惡性腫瘤多學(xué)科MDT診療體系，開展包括術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估、術(shù)中精準(zhǔn)手術(shù)和術(shù)后精準(zhǔn)護(hù)理的MDT模式。對(duì)疑難胰腺腫瘤患者，至少每周進(jìn)行一次MDT討論，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括肝膽胰外科、胃腸外科、影像科、介入治療科、腫瘤內(nèi)科、放療科、消化內(nèi)科等，其中影像科固定一名專家，以便于針對(duì)胰腺疾病進(jìn)行影像診斷的研究，共同制定個(gè)體化診療方案。

21 世紀(jì)胰腺外科發(fā)展的另一個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域是ERAS，我院在省內(nèi)較早開展，2015年從醫(yī)院層面成立ERAS領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)置三級(jí)管理機(jī)構(gòu)即ERAS醫(yī)院管理委員會(huì)、ERAS指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、ERAS科室實(shí)施小組。肝膽胰外科也于同年成立了胰腺手術(shù)ERAS小組，加速康復(fù)流程依據(jù)病種或手術(shù)類型形成電子化、路徑化管理。我們?cè)谝认偾谐龂中g(shù)期進(jìn)行ERAS 管理，總體上降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短功能康復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)未增加再入院率、再手術(shù)率及病死率。同時(shí)實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，由于胰腺外科手術(shù)難度高，ERAS需要個(gè)體化制定。對(duì)于胰腺質(zhì)地較硬、胰管粗、術(shù)中吻合滿意的胰瘺低?；颊?，可考慮盡早拔除腹腔引流管；對(duì)于胰腺質(zhì)地較軟、胰管較細(xì)、術(shù)中吻合不滿意的胰瘺高?；颊撸鞴艿姆胖每蛇m當(dāng)延長(zhǎng)。

據(jù)浙江省（疾?。┰\斷相關(guān)分類（diagnosis related groups，DRGs）數(shù)據(jù)顯示，2018年、2019年及2020年間，我院胰腺惡性腫瘤手術(shù)患者住院時(shí)間分別為27.9 d、27.9 d、26.6 d，較全省平均水平低2.0 d；住院總費(fèi)用分別為58 102.00元、62 309.00元、60 959.00元，為全省平均水平的70%；這大大減輕了患者負(fù)擔(dān)，為患者提供了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

4 小結(jié)

作為地市級(jí)醫(yī)院，我院在胰腺外科亞?？平ㄔO(shè)方面雖然取得了一定成績(jī)，但與大型醫(yī)療中心仍存在不小的差距。我們需認(rèn)識(shí)到地市級(jí)醫(yī)院胰腺外科亞專科建設(shè)與發(fā)展的困難，時(shí)刻保持謙虛、謹(jǐn)慎、好學(xué)的態(tài)度，緊跟胰腺外科的發(fā)展方向，堅(jiān)守住原有的基礎(chǔ)，并不斷地完善學(xué)科的發(fā)展。