童彬，洪敏，羅蓉

（浙江省人民醫(yī)院 護理部/杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院 普外科，浙江 杭州 310014）

胰腺癌是一種惡性程度高、診斷和治療困難的消化道腫瘤。近年來，胰腺癌發(fā)病率和病死率顯著上升，盡管可以接受手術(shù)切除的胰腺癌患者5 年生存率不高，但手術(shù)仍是唯一具有治愈潛力的治療方法[1-2]。由于胰腺位置深、解剖關(guān)系復(fù)雜，胰腺手術(shù)難度大、風險高，最具挑戰(zhàn)性。腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，成為近三十年外科學發(fā)展的主旋律。

腹腔鏡胰腺手術(shù)操作較復(fù)雜，術(shù)中可能出現(xiàn)意外出血等[3]，浙江省人民醫(yī)院牟一平教授帶領(lǐng)的團隊在全國首創(chuàng)“微創(chuàng)胰胃外科學”[4]，在胰腺腫瘤的微創(chuàng)外科治療上取得較好療效，患者術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，治療滿意度高。我院手術(shù)室護理人員在長期配合腹腔鏡胰腺手術(shù)的過程中積累了一定的經(jīng)驗，組建了腹腔鏡胰腺手術(shù)護理團隊，制定了相應(yīng)的標準化手術(shù)護理流程及培訓(xùn)方案，流暢、無縫的護理配合保證手術(shù)順利進行[5]?，F(xiàn)介紹如下。

1 腹腔鏡胰腺手術(shù)護理團隊的人員組成及運作

1.1 團隊成員遴選

組內(nèi)成員要求已完成院內(nèi)2 年規(guī)范化培訓(xùn)并在手術(shù)室各?？平M輪轉(zhuǎn)1 年及以上，熟練掌握胃腸胰外科、肝膽胰外科、肛腸外科等開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)的配合，掌握腹腔鏡設(shè)備維護與管理，掌握腹腔鏡器械的清洗、安裝、使用及故障處理，能同時勝任腹腔鏡手術(shù)洗手護士與巡回護士工作，并具備較強的評判性思維能力及團隊精神等[6]。

1.2 團隊構(gòu)建及運作

成立腹腔鏡胰腺手術(shù)護理團隊，設(shè)立組長1名，確定為胃腸胰外科?？平M長，主要負責該護理團隊的管理、與手術(shù)醫(yī)生的溝通、組內(nèi)成員的專科培訓(xùn)和考核等事宜。組內(nèi)成員包括定組人員和輪組人員。定組人員為高年資手術(shù)室護士，手術(shù)室工作年限5年以上；輪組人員為工作年限為1～5年手術(shù)室護士。以定組人員和輪組人員相結(jié)合的方式，以2 人一組進行組合和安排手術(shù)，每小組將在手術(shù)護理系統(tǒng)培訓(xùn)后，采取崗位交叉和隨機輪換的方式，以多層次、多角度熟悉和掌握不同崗位、不同手術(shù)的護理職責和配合。制定《腹腔鏡胰腺手術(shù)護理團隊管理制度和規(guī)范》并落實，組內(nèi)護士均須接受相關(guān)知識的培訓(xùn)及考核，考核合格后進入專項手術(shù)配合工作。

2 腹腔鏡胰腺手術(shù)護理團隊的培訓(xùn)與考核

2.1 培訓(xùn)要求

團隊成員定期開展腹腔鏡胰腺手術(shù)培訓(xùn)，要求培訓(xùn)后能熟練掌握常見腹腔鏡胰腺手術(shù)的手術(shù)過程和配合要點，以及腹腔鏡器械的清洗、安裝、使用及故障處理，能同時勝任腹腔鏡胰腺手術(shù)洗手護士與巡回護士工作。同時，可以勝任達芬奇機器人輔助下胰腺手術(shù)的護理配合，熟練掌握機器人設(shè)備的操作以及簡單故障的排除方法，并能開展相應(yīng)的教學工作。

2.2 培訓(xùn)方式

以科級培訓(xùn)為基礎(chǔ)，院級培訓(xùn)為輔助，堅持“院內(nèi)—院外”培訓(xùn)相結(jié)合，將培訓(xùn)工作層層推進，形成“金字塔型”培訓(xùn)模式（圖1）。同時，由于手術(shù)室工作的特殊性，對組內(nèi)成員采用線上和線下聯(lián)合培訓(xùn)方式。以線下集中培訓(xùn)、現(xiàn)場講解和觀摩為主，開展分層培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學習、三級查房等，現(xiàn)場培訓(xùn)后將相關(guān)課程導(dǎo)入微信和釘釘“學習強院”等線上平臺，供護士自主學習，可多次重復(fù)學習，強化學習效果。

圖1 “金字塔型”培訓(xùn)模式

2.3 培訓(xùn)內(nèi)容

根據(jù)“金字塔型”培訓(xùn)模式，分層次、分階段實施團隊成員的培訓(xùn)和考核。

2.3.1 科級培訓(xùn)：專業(yè)知識和團隊配合實踐學習，在科室護士長和腹腔鏡胰腺手術(shù)醫(yī)生團隊共同指導(dǎo)下，組長制定詳細的培訓(xùn)計劃，包括理論培訓(xùn)和實踐培訓(xùn)（手術(shù)配合）。加入腹腔鏡胰腺手術(shù)護理團隊后的所有成員首先在組長指導(dǎo)下參加專科理論培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：了解腹腔鏡胰腺手術(shù)的發(fā)展史，熟悉胰腺手術(shù)的解剖知識、常見胰腺疾病相關(guān)知識，腔鏡手術(shù)常見儀器設(shè)備的維護和管理，腔鏡器械的正確拆裝，達芬奇機器人的維護和管理，胰腺手術(shù)的常見并發(fā)癥及預(yù)防，腹腔鏡胰腺手術(shù)護理配合，手術(shù)患者的安全護理，器械的清洗消毒，術(shù)中系統(tǒng)故障的處理等。團隊成員實踐培訓(xùn)通過一對一沉浸式跟臺帶教法，并結(jié)合手術(shù)示教系統(tǒng)仿真模擬帶教法培訓(xùn)練習，使團隊成員熟悉腹腔鏡手術(shù)護理的流程、腔鏡器械的全生命周期使用過程、腹腔鏡和達芬奇系統(tǒng)操作中可能出現(xiàn)的問題及對策等，熟悉麻醉護理配合、系統(tǒng)操作流程、腹腔鏡胰腺手術(shù)常見物品準備、手術(shù)體位擺放、靜脈通路穿刺、?？坪牟某鋈霂旃芾怼⑹中g(shù)間的合理布局等內(nèi)容。

2.3.2 院級培訓(xùn)：多層面、多維度學習，全面提升團隊成員的整體素質(zhì)。團隊成員必須參加與?？婆浜厦芮邢嚓P(guān)的院級培訓(xùn)課程，如有效溝通、團隊合作等；推薦團隊成員自主選擇參加其他院級相關(guān)核心能力培訓(xùn)課程，如評判性思維、科研能力、領(lǐng)導(dǎo)力建設(shè)等課程。

2.3.3 院外培訓(xùn)：走出去，學習其他醫(yī)院先進管理理念和實踐經(jīng)驗。組長或團隊優(yōu)秀成員經(jīng)推薦赴院外培訓(xùn)，學習管理及護理專項知識，以及先進理念和方法。

2.3.4 制作腹腔鏡胰腺手術(shù)護理配合常規(guī)及醫(yī)生特殊需求本：整理常見腹腔鏡胰腺手術(shù)種類，根據(jù)手術(shù)種類撰寫《腹腔鏡胰腺手術(shù)護理配合常規(guī)》和《醫(yī)生特殊需求》等資料，包括麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)物品準備、手術(shù)過程及配合（洗手配合和巡回配合）、注意事項等，規(guī)范指導(dǎo)不同護士進行腹腔鏡胰腺手術(shù)護理配合；按照醫(yī)生的手術(shù)習慣個性化定制《醫(yī)生特殊需求》，實現(xiàn)針對同類手術(shù)不同醫(yī)生的精準護理配合；制定腹腔鏡胰腺手術(shù)常見護理不良事件的預(yù)防策略及具體護理措施的落實，全面保障手術(shù)患者的安全。以上資料每季度更新1次，以保持腹腔鏡胰腺手術(shù)最新進展及手術(shù)護理配合需求。

2.4 考核管理

將腹腔鏡胰腺手術(shù)護理團隊成員按照進入?？频臅r間分為初級（3年內(nèi)）和高級（3年以上）兩個層級。通過理論考核和實踐操作對腹腔鏡胰腺手術(shù)護理團隊成員進行分層次考核。理論考核初級成員每季度考核1次，高級成員每半年考核1次。操作考核初級成員每月考核1次，高級成員每季度考核1次?？己朔绞綖榭剖易o士長和帶教老師考核腹腔鏡胰腺專科組長，組長考核團隊成員，確保每名護士能學習和掌握組內(nèi)操作的相關(guān)技能。理論考核主要圍繞理論培訓(xùn)內(nèi)容展開，實踐操作主要考核達芬奇機器人系統(tǒng)的操作、腹腔鏡儀器設(shè)備的使用、腔鏡器械的拆裝、手術(shù)器械臺的鋪置、鏡頭白平衡校對、器械安全傳遞等。成員理論考核和實踐考核均合格后才能獲得腹腔鏡胰腺手術(shù)護理配合資質(zhì)，可獨立進行腹腔鏡胰腺手術(shù)配合。

2.5 評價指標

2.5.1 考核成績：包括理論考核得分和操作考核得分，滿分均為100 分，理論考核和操作考核均為85分及以上合格。共14名護士參加考核，相比培訓(xùn)前，培訓(xùn)后的理論成績[（92.4±4.3）分vs（85.2±6.3）分，t=-3.531，P=0.002）和操作成績[（96.6±3.3）分vs（84.4±4.3）分，t=-8.417，P＜0.001]均明顯提高。

2.5.2 手術(shù)用物準備情況：包括術(shù)前用物準備完整率、術(shù)中出血縫線準備時間。術(shù)前用物準備完整率=（腹腔鏡胰腺手術(shù)術(shù)前用物準備完整臺次數(shù)量/同期腹腔鏡胰腺手術(shù)總臺次數(shù)量）×100%。術(shù)中出血縫線準備時間是指術(shù)中突發(fā)出血或意外情況時，醫(yī)生所需縫線的單次準備時間。培訓(xùn)前手術(shù)98 臺，術(shù)前用物準備完整率92.9%（91/98），術(shù)中出血縫線準備時間（51.4±8.7）s；培訓(xùn)后手術(shù)130臺，術(shù)前用物準備完整率99.2%（129/130），術(shù)中出血縫線準備時間（5.2±0.5），培訓(xùn)前后差異明顯（分別為t=6.704，P=0.010；χ2=60.46，P＜0.001）。

2.5.3 手術(shù)醫(yī)生滿意度：對手術(shù)醫(yī)生進行在線滿意度調(diào)查。問卷包含手術(shù)配合準確性滿意度、手術(shù)用物準備時間滿意度兩個方面，每個方面提供“滿意”、“不滿意”2個評價選項。手術(shù)醫(yī)生滿意度=（滿意人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)）×100%。培訓(xùn)前手術(shù)配合準確性滿意度84.6%（88/104），手術(shù)用物準備時間滿意度77.9%（81/104）；培訓(xùn)后兩者數(shù)據(jù)分別為99.0%（103/104）和100%，滿意度明顯提升（t=10.166，P=0.001；χ2=7.333，P=0.007）。

3 總結(jié)

3.1 明確團隊目標，緊密合作，使腹腔鏡胰腺手術(shù)護理團隊配合實現(xiàn)高效化

腹腔鏡胰腺手術(shù)團隊包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護理人員及病房護理人員、臨床數(shù)據(jù)采集人員等，手術(shù)護理人員是其中必不可少的一部分。以組長為核心的腹腔鏡胰腺手術(shù)護理團隊，明確目標為緊密配合腹腔鏡胰腺手術(shù)醫(yī)療團隊，順利完成手術(shù)配合，保障手術(shù)患者安全。因此，積極參與腹腔鏡胰腺手術(shù)團隊重大疑難手術(shù)的討論，團隊成員之間充分溝通協(xié)調(diào)，做好完善的術(shù)前準備，保障手術(shù)順利實施。如：從討論中了解到手術(shù)患者可能術(shù)中會出血較多，手術(shù)護士可提前確認備血情況，術(shù)前備好數(shù)量充足的腹腔鏡下止血紗布、血管夾等手術(shù)用物，多路吸引器和開放手術(shù)器械等。如：腹腔鏡胰腺手術(shù)中最常見也最容易損傷的血管有門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈分支，腹腔鏡胰腺手術(shù)護理團隊成員培訓(xùn)課程中就包含不同血管出血縫針的準備情況。門靜脈出血一般準備5-0 Prolene針型17 mm的縫線，長度剪為12～15 cm。手術(shù)醫(yī)生也可將手術(shù)配合特殊需求在術(shù)前告知手術(shù)護士，減少術(shù)中等待時間。另外，邀請腹腔鏡胰腺手術(shù)團隊相關(guān)成員，如麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生等共同參與授課，在討論和學習中達成一致。這與何顯力[7]提出的加強團隊溝通、繼而形成相對成熟有效的配合模式一致。我院構(gòu)建的培訓(xùn)課程中，麻醉護理配合、胰腺手術(shù)的常見并發(fā)癥及預(yù)防等課程內(nèi)容均由相關(guān)手術(shù)團隊人員授課，并從手術(shù)醫(yī)生視角給護理配合帶來新的啟示和思考。

3.2 標準化培訓(xùn)課程和實踐，使腹腔鏡胰腺手術(shù)護理團隊配合實現(xiàn)同質(zhì)化

腹腔鏡胰腺手術(shù)作為高難度手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生掌握手術(shù)技巧和方法有一定的學習曲線[1]。我院胰腺手術(shù)醫(yī)生團隊學習手術(shù)方法和技巧時，從手術(shù)規(guī)劃、標準化手術(shù)流程、術(shù)后管理及并發(fā)癥處理等各層面制定詳細的培訓(xùn)方案，通過培訓(xùn)取得顯著效果[8]。手術(shù)護理配合與手術(shù)過程密切相關(guān)，但護理人員與手術(shù)醫(yī)生的關(guān)注點并非完全一致。因此，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的標準化培訓(xùn)方案，構(gòu)建手術(shù)護理團隊標準化培訓(xùn)課程和實踐，有助于實現(xiàn)腹腔鏡胰腺手術(shù)護理團隊配合同質(zhì)化。我院手術(shù)護理團隊經(jīng)過長期的實踐，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的標準化手術(shù)操作過程，構(gòu)建腹腔鏡胰腺手術(shù)護理團隊“金字塔型”培訓(xùn)模式，形成標準化培訓(xùn)和實踐，手術(shù)配合過程取得良好效果。但目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的護理團隊培訓(xùn)僅限于科室培訓(xùn)，且醫(yī)院之間存在較大差異，有待于進一步優(yōu)化。

3.3 多層次的專業(yè)培訓(xùn)和實踐，使腹腔鏡胰腺手術(shù)護理團隊配合實現(xiàn)精準化

腹腔鏡手術(shù)的成功實施離不開有經(jīng)驗的手術(shù)護理團隊和精良的技術(shù)設(shè)備[9]，與此同時，腹腔鏡手術(shù)團隊成員應(yīng)具備良好的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能[7，10]。為了與手術(shù)醫(yī)生團隊配合更默契，護理團隊需更關(guān)注手術(shù)過程和精準護理配合。如4K腹腔鏡胃癌手術(shù)團隊使用“三熟悉”“三保持”“三勤”來完成預(yù)期手術(shù)配合[10]。也有團隊通過頭腦風暴和圖表繪制等方式，匯總各手術(shù)的相同點及不同點，從而更好地運用于臨床實踐[11-12]。我院腹腔鏡胰腺手術(shù)護理團隊在以往臨床實踐的基礎(chǔ)上，借鑒文獻中的經(jīng)驗，特別針對手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)習慣差異制定《腹腔鏡胰腺手術(shù)護理配合常規(guī)》和《醫(yī)生特殊需求》，并定期更新，熟悉腹腔鏡胰腺手術(shù)醫(yī)生術(shù)中使用的器械種類、型號和特殊習慣。如，護理團隊成員通過培訓(xùn)知曉術(shù)中胰腸吻合時，根據(jù)胰管的直徑準備大小合適的胰管支架，4-0 PDS縫線一般使用2根，器械包內(nèi)備有標尺，用于縫線長度的精準測量，第一根縫線留取20 cm，第二根縫線留取15 cm，方便醫(yī)生在腹腔鏡下縫合和操作，以減少術(shù)中等待時間，為手術(shù)提供有力保障。此外，為保持團隊成員由單項思維向多項思維及空間思維發(fā)展，在培訓(xùn)課程中特別納入手術(shù)間的合理布局等內(nèi)容，實現(xiàn)手術(shù)配合的合理化、精準化。