曾宸，陳海蘭，陳薇，蔡嚇明

1.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，福建莆田351100；2.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建莆田 351100

現(xiàn)階段糖尿病已成為臨床中發(fā)生率較高的一種內(nèi)分泌代謝性疾病，其特征主要表現(xiàn)為血漿葡萄糖升高[1]。在全身性疾病中，糖尿病的致殘率和致死率處于第3位，僅低于癌癥、心腦血管疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)及設(shè)備的不斷完善、進(jìn)步，雖在一定程度上降低了糖尿病患者的致死率，但關(guān)節(jié)病變率卻越來越高[2]。關(guān)節(jié)病變雖不屬于糖尿病的主要致死原因，卻可能致殘。過往臨床中采用影像學(xué)手段檢查診斷膝關(guān)節(jié)病變時(shí)，X線檢查是最常用的手段之一，然而該方式卻無法對滑囊積液直接檢查，且也無法顯示滑膜增厚情況。所謂滑囊也被稱為滑膜囊，屬于滑液囊，為結(jié)締組織的扁囊，少數(shù)與關(guān)節(jié)相通，多數(shù)獨(dú)立存在，其作用有利于肌肉骨骼之間的運(yùn)動(dòng)，多發(fā)生在肢體活動(dòng)范圍較大的區(qū)域。正常情況下，滑囊中僅含有一薄層的黏液，起潤滑作用。因此，滑囊是一個(gè)潛在腔隙，處于病理情況下才表現(xiàn)為一個(gè)充有液體的囊性結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較廣，其周圍滑囊也相對較多。膝關(guān)節(jié)周圍滑囊有髕上囊、髕下囊、髕前滑囊、髕下淺囊、髕下深囊、脛骨粗隆滑囊、髂脛束滑囊、脛腓側(cè)副韌帶滑囊、內(nèi)脛副韌帶滑囊、鵝足囊腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腱下滑囊、半膜肌滑囊等，按其解剖方位大致可為膝前區(qū)滑囊、膝后側(cè)區(qū)滑囊、膝外側(cè)區(qū)滑囊及膝內(nèi)側(cè)區(qū)滑囊。MRI檢查雖能清晰顯示滑膜早期病變，其推廣和應(yīng)用卻并不容易[3-4]。本研究主要分析了莆田學(xué)院附屬醫(yī)院2020年1月—2021年10月收治的2型糖尿病患者120例（240個(gè)關(guān)節(jié)）采用高頻超聲檢查糖尿病患者關(guān)節(jié)病變情況及與血糖水平關(guān)系的價(jià)值，旨在為關(guān)節(jié)病變的早期診治提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的2型糖尿病患者120例（240個(gè)關(guān)節(jié)），設(shè)為糖尿病組；均滿足糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，其影像學(xué)及臨床資料完整。其中男68例，女52例；平均年齡為（55.74±6.27）歲。另選取同期在本院接受體檢的健康體檢者120名（240個(gè)關(guān)節(jié)），設(shè)為對照組；其中男65名，女55名；平均年齡為（56.32±6.44）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊邔ρ芯績?nèi)容知情同意，且本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

全部研究對象均不存在顯著的膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，不存在外傷史；紅細(xì)胞沉積率、免疫球蛋白、抗鏈球菌溶血素O等實(shí)驗(yàn)室檢查正常；X線檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)不存在骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)腔狹窄。

1.2 方法

選擇GE LOGIQ E9彩色超聲儀，采用頻率為6～15 MHz的探頭頻率；選擇Philips EPIQ 7彩色超聲儀，采用頻率為4～18 MHz的探頭。高頻超聲檢查時(shí)，充分暴露膝關(guān)節(jié)，患者取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲30～40°，將探頭置于髕骨前方和上方，對髕上囊、股四頭肌行縱、橫掃查，于髕骨下前方對髕腱、髕下淺囊、髕下深囊行縱、橫掃查；將小腿外旋，掃查患者膝內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)半月板、鵝足腱止點(diǎn)及內(nèi)側(cè)滑囊；將小腿內(nèi)旋，掃查患者髂脛束、膝外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱及外側(cè)滑囊。重點(diǎn)掃查髕上囊、內(nèi)側(cè)滑囊及外側(cè)滑囊，觀察其積液及滑膜情況，并測量積液前后徑和滑膜厚度。該檢查均由同一位能熟練檢查膝關(guān)節(jié)的醫(yī)師操作，嚴(yán)格根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行各項(xiàng)檢查。每個(gè)值均進(jìn)行3次測量，計(jì)算平均值，并準(zhǔn)確記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組聲像圖特征進(jìn)行總結(jié)，并分析糖尿病患者膝關(guān)節(jié)病變與餐后血糖、糖尿病病程的相互關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用Pearson相關(guān)性系數(shù)分析相關(guān)關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)滑囊檢查結(jié)果比較

與對照組相比，糖尿病組的外側(cè)滑囊積液、內(nèi)側(cè)滑囊積液及髕上囊積液均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)滑囊檢查結(jié)果對比［(±s)，mm］

表1 兩組膝關(guān)節(jié)滑囊檢查結(jié)果對比［(±s)，mm］

組別對照組（n=120）糖尿病組（n=120）t值P值關(guān)節(jié)數(shù)（個(gè)）240 240外側(cè)滑囊積液1.35±0.39 3.84±2.41 15.801 0.001內(nèi)側(cè)滑囊積液1.23±0.37 3.67±2.63 14.233 0.001髕上囊積液1.07±0.31 3.83±2.43 17.454 0.001滑膜厚度0.26±0.08 2.75±1.29 29.846 0.001

2.2 聲像圖表現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)髕上囊正常情況下超聲表現(xiàn)為位于股骨和股四頭肌深面兩脂肪墊間，有少量滑液，呈線狀無回聲區(qū)，其前后徑≤2 mm。正常情況下膝關(guān)節(jié)周圍滑囊除髕上囊外在超聲下均不顯示，病理情況下膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)滑囊與外側(cè)滑囊超聲表現(xiàn)為由線狀高回聲所包繞的無回聲區(qū)?；な且粚尤彳浀难茇S富的內(nèi)膜，它主要內(nèi)襯于滑膜關(guān)節(jié)的非關(guān)節(jié)部分和關(guān)節(jié)內(nèi)的任何韌帶或肌腱，還覆蓋于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其骨性表面上，正常情況下滑膜組織非常薄，超聲檢查無法準(zhǔn)確分辨，所以本研究沒有測量正常的滑膜厚度。增厚的滑膜表現(xiàn)為絲帶樣，毛糙，表面不光滑，厚薄不均，向腔內(nèi)凸起，呈結(jié)節(jié)樣、絨毛狀、絮狀，超聲表現(xiàn)以低回聲或等回聲為主。

120例糖尿病患者中，共檢查膝關(guān)節(jié)240個(gè)，而出現(xiàn)病理變化的關(guān)節(jié)滑囊有202個(gè)，主要病理變化為滑膜增厚、外側(cè)滑囊積液、內(nèi)側(cè)滑囊積液、髕上囊積液等。全部240個(gè)膝關(guān)節(jié)中，共有168個(gè)膝關(guān)節(jié)存在髕上囊積液，髕上囊積液平均為（3.83±2.43）mm；共有193個(gè)膝關(guān)節(jié)存在內(nèi)側(cè)滑囊積液，內(nèi)側(cè)滑囊積液平均為（3.67±2.63）mm；共有198個(gè)膝關(guān)節(jié)存在外側(cè)滑囊積液，外側(cè)滑囊積液平均為（3.84±2.41）mm。240個(gè)膝關(guān)節(jié)中，共有202個(gè)膝關(guān)節(jié)存在滑膜增厚，平均厚度為（2.75±1.29）mm。

2.3 膝關(guān)節(jié)病變和糖尿病病程的相互關(guān)系

在糖尿病病程逐漸增加的過程中，膝關(guān)節(jié)滑囊病變的發(fā)生率顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。對于病程≤5年的糖尿病患者，其膝關(guān)節(jié)滑囊病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，滑膜表現(xiàn)為絲帶狀或者毛糙，積液回聲表現(xiàn)為清亮；而病程＞20年的糖尿病患者，其膝關(guān)節(jié)滑囊病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，積液內(nèi)存在明顯的線狀、點(diǎn)狀的回聲，密集度明顯增加，滑膜表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、絮狀等。

表2 膝關(guān)節(jié)病變和糖尿病病程的相互關(guān)系［n（%）］

2.4 膝關(guān)節(jié)病變和糖尿病餐后血糖水平的相互關(guān)系

餐后血糖水平＜9 mmol/L者的膝關(guān)節(jié)病變率顯著低于餐后血糖水平≥9 mmol/L者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。膝關(guān)節(jié)病變與糖尿病餐后血糖水平存在顯著相關(guān)性（P＜0.05），見表4。

表3 膝關(guān)節(jié)病變和糖尿病餐后血糖水平的相互關(guān)系［n（%）］

表4 膝關(guān)節(jié)病變和糖尿病餐后血糖水平的相關(guān)性分析

3 討論

在人們飲食結(jié)構(gòu)不斷改變、經(jīng)濟(jì)水平逐漸提升、社會(huì)老齡化進(jìn)程逐漸加劇的過程中，糖尿病的患病人數(shù)也越來越多[5]。糖尿病屬于慢性代謝性疾病，其特征主要表現(xiàn)為長時(shí)間高血糖。對于糖尿病患者來講，因?yàn)殚L時(shí)間處在高血糖狀態(tài)，容易發(fā)生代謝紊亂，如水電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)等代謝異常，進(jìn)而發(fā)生各種并發(fā)癥及相關(guān)癥狀[6]。糖尿病已成為全球范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問題之一，現(xiàn)階段臨床對有關(guān)糖尿病合并膝關(guān)節(jié)病變的具體病機(jī)還并不明確，可能是因?yàn)橐韵略驅(qū)е拢孩偕窠?jīng)病變或動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)缺氧、缺血；②肥胖而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)稱重加劇，進(jìn)而引起病變；③滑膜內(nèi)血管通透性增加，進(jìn)而增加滑囊積液，進(jìn)一步引起膝關(guān)節(jié)病變[7]。

在人體關(guān)節(jié)中，膝關(guān)節(jié)不僅運(yùn)動(dòng)次數(shù)最多且其承擔(dān)的負(fù)重最大，再加上其結(jié)構(gòu)也最為復(fù)雜，具有較高的發(fā)病率[8]。膝關(guān)節(jié)受損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，一般是腫瘤、炎癥等骨科常見疾病的好發(fā)部位。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)受損傷軟組織具有比較復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致病因診斷變得困難[9]?，F(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)步、完善，豐富了膝關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)檢查診斷手段。臨床對膝關(guān)節(jié)病變進(jìn)行診斷時(shí)，主要采用X線檢查，然而常規(guī)X線檢查只能清晰顯示骨性結(jié)構(gòu)異常，基本上無法清晰顯示軟組織病變及結(jié)構(gòu)[10]。在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)檢查時(shí)，核磁共振是現(xiàn)階段公認(rèn)的最可靠的一種影像學(xué)檢查手段，能清晰顯示膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病變，但因檢查費(fèi)用昂貴，普及和推廣造成一定限制[11]。而與CT、核磁共振等影像學(xué)檢查手段相比，超聲檢查更具優(yōu)勢[12]。

本研究中，與對照組相比，糖尿病組患者的外側(cè)滑囊積液、內(nèi)側(cè)滑囊積液及髕上囊積液增加更為明顯（P＜0.05）。采用高頻超聲檢查能清晰顯示膝關(guān)節(jié)早期的病理變化。另外，在糖尿病病程逐漸增加的過程中，膝關(guān)節(jié)滑囊病變的發(fā)生率也顯著增加（P＜0.05）；餐后血糖水平＜9 mmol/L者的膝關(guān)節(jié)病變發(fā)生率低于餐后血糖水平≥9 mmol/L者的膝關(guān)節(jié)病變發(fā)生率（P＜0.05）。研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)病變的發(fā)生與糖尿病病程、餐后血糖水平存在顯著相關(guān)性。

綜上所述，采用高頻超聲檢查能準(zhǔn)確、清晰顯示糖尿病患者膝關(guān)節(jié)早期病理改變，為早期診治提供指導(dǎo)，且膝關(guān)節(jié)病變與糖尿病患者的病程、餐后血糖水平密切相關(guān)。