馬駿 劉陽(yáng)

100192 北京市昌平區(qū)東小口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床中最常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)炎，其致殘率極高，是導(dǎo)致成人殘疾的第二大原因，僅次于腦血管疾病[1]。骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)性殘疾會(huì)限制患者體力活動(dòng)，增加心臟疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，骨關(guān)節(jié)炎患者行走困難，增加久坐行為，可加劇晚期糖基化終末產(chǎn)物累積，導(dǎo)致血脂異常、高血糖及全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生率，是引發(fā)糖尿病并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。膝部是骨關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位，國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)約60%的＞55歲中老年人存在膝骨性關(guān)節(jié)炎，而在＞65歲的老年人群中該比例高達(dá)85%，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量及生命健康，同時(shí)給社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。當(dāng)前，膝骨關(guān)節(jié)炎的治療主要包括藥物治療、物理治療以及手術(shù)治療，但目前對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀改善效果遠(yuǎn)低于期望值。為改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提升患者生活質(zhì)量，本研究對(duì)北京市昌平區(qū)東小口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的45 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施綜合治療及管理，探討該方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018年3月-2020年3月北京市昌平區(qū)東小口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的90 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，將其分為兩組，各45 例。觀察組男25例，女20 例；年齡53～79 歲，平均(65.12±3.58)歲；病程2～8年，平均(4.12±1.03)年；體重58～74 kg，平均(68.95±2.15)kg；單膝33 例，雙膝12 例。對(duì)照組中男22 例，女23 例；年齡51～80 歲，平均(64.98±3.79)歲；病程2～8年，平均(4.08±1.12)年；體重55～75 kg，平均(67.32±3.92)kg；單膝31例，雙膝14例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單側(cè)病變，可實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法；③患者的認(rèn)知功能正常，可配合研究開(kāi)展；④患者對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究用藥過(guò)敏者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病及惡性腫瘤者；③無(wú)法接受隨訪或臨床資料不全者。

方法：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)對(duì)癥治療。根據(jù)患者病情，給予口服或局部使用非甾體類(lèi)抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉、口服人工虎骨粉、金鐵鎖等中成藥或外用中藥貼敷。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施綜合治療及管理。①健康教育：重視對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者的健康宣教，通過(guò)認(rèn)知干預(yù)，提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，使患者了解骨關(guān)節(jié)炎的早期癥狀，盡早診斷和治療。告知患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣的重要性，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳或蹲，減少爬山及爬樓等活動(dòng)，超重及肥胖患者要重視減重，以減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，改善關(guān)節(jié)功能。②運(yùn)動(dòng)療法：進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)；開(kāi)展股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、臀肌訓(xùn)練、靜蹲訓(xùn)練及抗阻力訓(xùn)練等關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α坑?xùn)練；開(kāi)展關(guān)節(jié)牽拉、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、關(guān)節(jié)助力運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

觀察指標(biāo)：①膝關(guān)節(jié)功能：采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HHS)評(píng)分表對(duì)兩組患者治療后的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括功能、屈曲畸形、肌力、活動(dòng)度及疼痛、穩(wěn)定性6個(gè)維度，評(píng)分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好[3]。②平衡功能：分別于治療前后采用Berg 平衡量表(BBS)進(jìn)行評(píng)估，包括坐位站起、無(wú)支持站立及無(wú)支持坐位等14個(gè)項(xiàng)目，總分56 分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡功能越好[4]。③6 min步行試驗(yàn)：于地面畫(huà)出一段30 m的線(xiàn)段，指導(dǎo)患者以盡可能快的速度往返行走，計(jì)算6 min 步行距離，距離越長(zhǎng)則步行能力越強(qiáng)。于治療前后各測(cè)1 次。④生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包含8 個(gè)維度，均為百分制，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越好[5]。⑤安全性指標(biāo)：記錄患者研究過(guò)程中發(fā)生的與研究相關(guān)的不良事件，計(jì)算不良事件發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療后HSS評(píng)分比較：治療后，觀察組疼痛、功能、肌力、穩(wěn)定性、屈曲畸形、活動(dòng)度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后HSS評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療后HSS評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 疼痛 功能 肌力 穩(wěn)定性 屈曲畸形 活動(dòng)度觀察組 45 65.23±4.25 63.01±5.36 65.23±4.25 63.51±6.25 58.36±4.25 68.25±4.23對(duì)照組 45 47.23±6.33 54.36±4.02 55.36±4.13 42.36±3.98 42.36±5.03 50.36±6.01 t 15.837 8.661 11.173 17.148 16.299 16.329 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組患者BBS 評(píng)分及6 min 步行距離比較：治療前，兩組BBS 評(píng)分、6 min 步行距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組BBS 評(píng)分高于對(duì)照組，6 min 步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者BBS評(píng)分及6 min步行距離比較(±s)

表2 兩組患者BBS評(píng)分及6 min步行距離比較(±s)

兩組SF-36評(píng)分比較：觀察組生理功能、生理職能、情感職能、精神健康、精力、社會(huì)功能、一般健康狀況、軀體疼痛評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SF-36評(píng)分比較(±s， 分)

表3 兩組患者SF-36評(píng)分比較(±s， 分)

兩組患者不良事件比較：研究期間，兩組均未出現(xiàn)與研究相關(guān)的不良事件。

討 論

隨著我國(guó)人口老齡化加劇，老年膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，其病理基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)軟骨的破壞和彈性喪失，導(dǎo)致液壓滲透性增高，同時(shí)軟骨細(xì)胞所受壓力加大，導(dǎo)致分解酶分泌增加，潤(rùn)滑作用降低，從而引起關(guān)節(jié)軟骨的破壞。本病以藥物治療為基礎(chǔ)，主要使用透明質(zhì)酸進(jìn)行治療，透明質(zhì)酸屬于滑膜細(xì)胞分泌的線(xiàn)性聚糖，可在潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的同時(shí)營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，改善關(guān)節(jié)內(nèi)部液體流變學(xué)狀態(tài)，增加液體對(duì)關(guān)節(jié)腔的潤(rùn)滑作用，減少組織之間摩擦，發(fā)揮改善膝關(guān)節(jié)功能的效果。

膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重破壞患者膝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)與功能，影響患者生活質(zhì)量，盡早診斷和治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。通過(guò)社區(qū)診治、咨詢(xún)活動(dòng)，能夠減輕患者長(zhǎng)期住院帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且在一定程度上有效減緩了醫(yī)院壓力。社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于中老年人群，其具有對(duì)疾病認(rèn)知程度低、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而拒絕藥物治療及鍛煉不當(dāng)?shù)忍攸c(diǎn)，患者早期治療依從性較差，易導(dǎo)致疾病快速進(jìn)展，而病情加重后開(kāi)始尋醫(yī)問(wèn)藥，甚至過(guò)度治療，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。因此對(duì)社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施綜合管理的關(guān)鍵在于提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知，糾正認(rèn)知誤區(qū)，使其正確面對(duì)藥物治療，同時(shí)也要重視非藥物治療。

本次研究通過(guò)強(qiáng)化健康宣教，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，使其樹(shù)立正確的治療觀念，同時(shí)幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，為患者提供疾病知識(shí)的普及和技術(shù)上的指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)療法能夠糾正患者不合理使用膝關(guān)節(jié)的現(xiàn)象，是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的重要手段，通過(guò)分析骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與力學(xué)特征，制定有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)方案，可重構(gòu)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，提升周?chē)∪鈴?qiáng)度，改善關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后HSS 評(píng)分、BSS 評(píng)分及SF-36 評(píng)分均高于對(duì)照組，6 min 步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，提示社區(qū)綜合管理較之于常規(guī)治療可進(jìn)一步改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提升患者的行走能力、平衡能力及生活質(zhì)量。另外，研究期間兩組均未發(fā)生不良事件，提示社區(qū)綜合管理安全可靠。

綜上所述，社區(qū)綜合治療及管理能夠改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能，提高其平衡能力與行走能力，進(jìn)而提升其生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。