盛軍發(fā)，呂國榮,2，陳俊毅，陳東，徐武，何韶錚*

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000；2.福建泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 母嬰健康服務(wù)應(yīng)用技術(shù)協(xié)同創(chuàng)新中心，福建 泉州 362011；3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，福建 泉州 362000；*通信作者 何韶錚 1251282489@qq.com

便秘是常見的臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活，我國成人慢性便秘的患病率為4.0%~10.0%，并隨年齡增長而升高[1]。研究表明盆底肌肉功能障礙會(huì)導(dǎo)致便秘[2]。評價(jià)男性盆底肌肉功能的方法包括臨床觀察、指診、肌電圖、壓力測試、MRI檢查等，但上述方法因依賴醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、無法動(dòng)態(tài)識(shí)別變化、有創(chuàng)性和成本高等問題，不能作為常規(guī)檢查方法[3-4]。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲不僅可以進(jìn)行靜息狀態(tài)下的比較，還可以顯示主動(dòng)收縮和其他任務(wù)（如咳嗽）期間男性與女性盆底結(jié)構(gòu)的運(yùn)動(dòng)，具有成本低、非侵入性、易于操作和潛在的高可靠性等特點(diǎn)，可以及早發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)和功能的異常改變[5-6]。目前利用經(jīng)會(huì)陰超聲評價(jià)男性便秘患者盆底肌肉功能鮮有報(bào)道。本研究擬探討男性盆底肌肉功能障礙的超聲檢查方法，并評估其在男性便秘患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性選取2020年7月30日—2021年5月1日就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的男性便秘患者30例（研究組），納入標(biāo)準(zhǔn)：主訴為不同程度的排便困難、排便次數(shù)減少、排便不盡感、肛門墜脹感、長期使用瀉藥或手法協(xié)助排便等癥狀頻度閾值至少達(dá)1/4，患病時(shí)間至少達(dá)6個(gè)月[7]。選擇無泌尿生殖系統(tǒng)疾病及盆腔癥狀等的健康男性30例作為對照組，排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重先天性異常、神經(jīng)系統(tǒng)或其他盆腔及男性泌尿生殖疾病。研究組年齡24~73歲，平均（58.2±11.0）歲，平均身高（167.9±5.0）cm，平均體重（65.7±10.2）kg；對照組年齡26~70歲，平均（54.3±10.4）歲，平均身高（168.7±5.6）cm，平均體重（65.7±10.2）kg。兩組年齡、身高、體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。另外選擇20名健康男性進(jìn)行重復(fù)性及一致性檢驗(yàn)，平均年齡（45.1±9.9）歲，平均身高（169.9±6.9）cm，平均體重（69.7±9.9）kg。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理審查批準(zhǔn)[〔2021〕福醫(yī)附二倫理審字（99）號(hào)]，所有受試者均知情同意。

1.2 儀器與方法 受試者在試驗(yàn)前1 h排空膀胱后，飲水450 ml，標(biāo)準(zhǔn)化膀胱容積并優(yōu)化成像，檢查結(jié)束后排尿。檢查前指導(dǎo)受試者如何正確進(jìn)行最大收縮陰莖和執(zhí)行最大Valsalva動(dòng)作。受試者半坐姿，靠背與水平面約成70°斜倚于底座上，雙腿放置于腿架上[8-11]。

應(yīng)用GE Voluson E8、E10超聲診斷儀，配置RAB6-D容積探頭，頻率為4.0~8.0 MHz，選擇盆底（PF）模式。將探頭置于會(huì)陰并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，直至清晰顯示盆底結(jié)構(gòu)。圖像在平靜吸氣末開始采集，以標(biāo)準(zhǔn)化腹內(nèi)壓。然后，受試者最大限度地收縮盆底肌肉，動(dòng)作與排尿時(shí)中斷尿流相同，一旦達(dá)到最大收縮的穩(wěn)定狀態(tài)，停止收集數(shù)據(jù)。重復(fù)Valsalva動(dòng)作3次，每次用力之間休息60 s。檢查時(shí)將恥骨聯(lián)合長軸調(diào)整至圖像水平位置，圖像以視頻格式儲(chǔ)存。

從視頻數(shù)據(jù)中導(dǎo)出圖像幀，用機(jī)器自帶軟件進(jìn)行分析。由2位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的主治以上超聲醫(yī)師采用雙盲法檢查與測量。先由醫(yī)師A進(jìn)行檢查和測量，0.5 h后由醫(yī)師B進(jìn)行相同的檢查和測量，0.5 h再由醫(yī)師A進(jìn)行相同的檢查和測量。①測量時(shí)以肛管后緣為導(dǎo)向，測量不同狀態(tài)下的肛直角（anorectal angle，ARA）。然后使用恥骨聯(lián)合后下緣的水平參考線和ARA與恥骨聯(lián)合的連線形成的夾角測量提肛板角度（levator plate angle，LPA），評估不同狀態(tài)下的LPA。ARA（或LPA）偏移通過最大收縮狀態(tài)或最大Valsalva狀態(tài)的ARA（或LPA）減去靜息的ARA（或LPA）計(jì)算（圖1A）。②以恥骨聯(lián)合長軸線為X軸、恥骨聯(lián)合后緣為原點(diǎn)建立直角坐標(biāo)系，利用機(jī)器自帶軟件測量不同狀態(tài)下陰莖球部、尿道中段、膀胱尿道交界處和直腸肛管交界處的坐標(biāo)點(diǎn)后計(jì)算每個(gè)標(biāo)志的位移[8-11]，見圖1B~D。

圖1 不同狀態(tài)下經(jīng)會(huì)陰超聲測量男性盆底肌肉。A.靜息狀態(tài)下測量ARA及LPA，在不同狀態(tài)下測量偏移；B、C、D分別為在靜息狀態(tài)、最大收縮陰莖狀態(tài)、最大Valsalva狀態(tài)下測量BP、MU、UVJ、ARJ位置，通過坐標(biāo)點(diǎn)計(jì)算各部位的移動(dòng)。ARA：肛直角；LPA：提肛板角度；BP：陰莖球部；MU：尿道中段；UVJ：膀胱尿道交界處；ARJ：直腸肛管交界處

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0及GraphPad Prism 8.4軟件，計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）和Bland-Altman檢驗(yàn)分析同一醫(yī)師重復(fù)測量的一致性和2位醫(yī)師測量的一致性[12]。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC），采用Z檢驗(yàn)比較不同指標(biāo)間的診斷效能，并利用約登指數(shù)制訂最優(yōu)截?cái)嘀怠?/p>

2 結(jié)果

2.1 重復(fù)性及一致性檢驗(yàn)

2.1.1 重復(fù)性檢驗(yàn) 同一醫(yī)師及2名醫(yī)師測量靜息狀態(tài)、最大收縮陰莖狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下測量ARA、LPA，ARA、LPA偏移，陰莖球部、尿道中段、膀胱尿道交界處、直腸肛管交界處位移的重復(fù)性均良好（ICC均>0.84）。

2.1.2 Bland-Altman一致性檢驗(yàn) Bland-Altman分析結(jié)果顯示同一醫(yī)師及2名醫(yī)師測量靜息狀態(tài)、最大收縮陰莖狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下測量ARA、LPA，ARA、LPA偏移，陰莖球部、尿道中段、膀胱尿道交界處、直腸肛管交界處位移有95%以上的點(diǎn)落在95%一致性界限內(nèi)，其中最大收縮陰莖狀態(tài)下的ARA、ARA偏移（圖2）、直腸肛管交界處位移及最大Valsalva狀態(tài)陰莖球部位移均達(dá)到100%。不同醫(yī)師的95%一致性界限均較同一醫(yī)師寬。

圖2 最大收縮陰莖狀態(tài)下ARA偏移Bland-Altman圖。A為同一醫(yī)師測量，B為不同醫(yī)師測量

2.2 研究組與對照組參數(shù)比較 靜息狀態(tài)下，研究組ARA大于對照組（P<0.05）。最大收縮陰莖狀態(tài)下，研究組ARA偏移、LPA位移、陰莖球部位移、膀胱尿道交界處位移及直腸肛管交界處位移大于對照組（P<0.05）。最大Valsalva狀態(tài)下，研究組陰莖球部位移、膀胱尿道交界處位移及ARA偏移幅度大于對照組（P<0.05），見表1、2。

表1 研究組與對照組不同狀態(tài)下ARA和LPA測量值比較（°）

續(xù)表1

表2 研究組與對照組不同狀態(tài)下陰莖球部、尿道中段、膀胱尿道交界處及直腸肛管交界處位移測量（cm）

2.3 診斷效能比較 表1、2中兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)經(jīng)ROC曲線分析后得到最佳截取值，其中AUC>0.75的指標(biāo)包括最大收縮陰莖狀態(tài)ARA偏移、最大Valsalva狀態(tài)ARA偏移、最大收縮陰莖狀態(tài)直腸肛管交界處位移、靜息狀態(tài)ARA，AUC分別為0.793、0.784、0.764、0.760，見圖3、表3；上述各指標(biāo)兩兩比較，診斷效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.10、0.30、0.40、0.23、0.30、0.05，P>0.05）。

表3 盆底肌肉功能超聲評價(jià)指標(biāo)效能比較

圖3 經(jīng)會(huì)陰超聲檢查測量最大收縮陰莖狀態(tài)ARA偏移、最大Valsalva狀態(tài)ARA偏移、最大收縮陰莖狀態(tài)直腸肛管交界處位移、靜息狀態(tài)ARA診斷男性便秘患者盆底肌肉功能障礙的ROC曲線。ARA：肛直角；ARJ：直腸肛管交界處

3 討論

男性盆底肌肉指骨盆的肌肉群在姿勢、排尿、排便及性功能方面均發(fā)揮重要作用。盆底肌肉功能障礙相關(guān)的疾病如尿失禁、尿頻、尿急、便秘、大便失禁、直腸肛管脫垂、勃起及射精功能障礙、性高潮障礙及慢性盆腔痛[2]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

3.1 男性經(jīng)會(huì)陰超聲檢查的可行性 既往經(jīng)會(huì)陰盆底超聲多數(shù)研究主要集中于女性盆底肌肉功能障礙[13]，對男性盆底鮮有研究，利用經(jīng)會(huì)陰盆底超聲評估男性便秘患者盆底肌肉功能研究更少[14]。Stafford等[6]和Cowley等[15]研究證實(shí)陰莖球部、尿道中段、膀胱尿道交界處及直腸肛管交界處在自主收縮時(shí)，經(jīng)會(huì)陰盆底超聲測量盆底肌肉運(yùn)動(dòng)是有意義的，可以評估男性盆底肌肉功能。Davis等[10]通過最大自主收縮陰莖狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下ARA和LPA的變化評價(jià)男性慢性盆腔痛綜合征患者的盆底肌肉。本研究將各指標(biāo)綜合后對男性盆底肌肉進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在靜息狀態(tài)、最大收縮陰莖狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下測量ARA、LPA、ARA偏移、LPA偏移及陰莖球部、尿道中段、膀胱尿道交界處、直腸肛管交界處的位移無論是重復(fù)性還是一致性，對評估男性盆底功能障礙有可行性，支持上述觀點(diǎn)。

該測量組合對盆底肌肉功能評估具有較高的實(shí)用價(jià)值。Bland-Altman圖顯示少數(shù)幾個(gè)數(shù)據(jù)落在95%一致性界限外，不同醫(yī)師測量的95%一致性界限較同一醫(yī)師寬，可能由于在檢查過程中，不同醫(yī)師對各解剖標(biāo)志定位不同，造成測量數(shù)據(jù)的差異。因此需要積累男性經(jīng)會(huì)陰超聲成像檢查經(jīng)驗(yàn)，而且應(yīng)定期評估測量的重復(fù)性。

3.2 研究組與對照組盆底肌肉比較 既往對便秘患者的研究中主要使用ARA反映整個(gè)盆底肌群的功能[14]。本研究結(jié)果表明，男性便秘患者整體盆底肌肉功能與健康者存在差異。在靜息狀態(tài)下便秘患者ARA大于正常健康男性；最大收縮陰莖狀態(tài)下便秘患者ARA偏移、LPA偏移、陰莖球部位移、膀胱尿道交界處位移及直腸肛管交界處位移大于正常健康男性；最大Valsalva狀態(tài)下便秘患者陰莖球部位移、膀胱尿道交界處位移及ARA偏移大于正常健康男性，表明便秘患者的盆底肌肉異常不僅是后盆腔的肛提肌，盆腔中的其他肌肉功能也存在異常，這些異常可能與盆底肌肉協(xié)同失調(diào)有關(guān)。女性的臨床和影像學(xué)研究表明，疾病影響盆底的前（膀胱、尿道）、中（子宮、陰道）、后（直腸、肛管、恥骨直腸吊帶）腔室中的某個(gè)腔室，其余2個(gè)腔室的功能也會(huì)受到影響[14]，這一理論可能也適用于男性。

3.3 診斷效能比較 本研究發(fā)現(xiàn)，最大收縮陰莖狀態(tài)ARA偏移、最大Valsalva狀態(tài)ARA偏移、最大收縮陰莖狀態(tài)直腸肛管交界處位移、靜息狀態(tài)ARA對于診斷便秘患者是否患有盆底肌肉功能障礙具有良好的診斷效能，但將上述4個(gè)指標(biāo)兩兩比較后診斷效能無明顯差異，表明這4個(gè)指標(biāo)中的某個(gè)指標(biāo)沒有明顯優(yōu)于其他3個(gè)指標(biāo)。即目前尚無法僅使用某個(gè)指標(biāo)能較好地全面反映男性便秘患者的盆底肌肉功能，推薦同時(shí)使用這4個(gè)指標(biāo)用于診斷男性便秘患者的盆底肌肉功能障礙。以上發(fā)現(xiàn)對于完善臨床治療方案及指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉鍛煉具有一定的意義。同時(shí)，由于超聲檢查經(jīng)濟(jì)、簡便、快捷、無侵入性及高可靠性，經(jīng)會(huì)陰盆底超聲有望成為評價(jià)男性便秘患者盆底肌肉功能的方法。

3.4 本研究的局限性 ①本研究為單中心小樣本病例對照研究；②經(jīng)會(huì)陰超聲測量盆底肌肉功能受多種因素影響，如患者焦慮狀態(tài)會(huì)影響測量結(jié)果、會(huì)陰脂肪層較厚會(huì)導(dǎo)致圖像質(zhì)量不清晰等。后續(xù)將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。借鑒女性盆底超聲研究，三維、四維超聲、彈性成像、智能盆底和超聲介入等方面也將應(yīng)用到男性經(jīng)會(huì)陰盆底超聲研究中[16-20]。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰盆底超聲評價(jià)男性盆底肌肉形態(tài)及功能具有可行性。最大收縮陰莖狀態(tài)ARA偏移、最大Valsalva狀態(tài)ARA偏移、最大收縮陰莖狀態(tài)ARA位移、靜息狀態(tài)ARA是診斷便秘患者是否患有盆底肌肉功能障礙的較好指標(biāo)，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。