謝智惠，吳 平，高敏國

1江南大學附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科，2營養(yǎng)科，江蘇 無錫 214062；3無錫市疾病預(yù)防控制中心，江蘇 無錫 214029

結(jié)腸癌是世界第三大高發(fā)的惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國居惡性腫瘤的第4位，病死率居第5 位，嚴重威脅人類健康［1-2］。臨床傳統(tǒng)使用TNM分期判斷結(jié)腸癌患者的預(yù)后，但TNM 分期依賴大體解剖，不能全面反映腫瘤生物學特異性，需要聯(lián)合其他生物學指標多維度地進行風險分層，更精準地預(yù)估預(yù)后信息。很多研究提示，與腫瘤相關(guān)的炎癥反應(yīng)、機體的免疫狀態(tài)與腫瘤的發(fā)生、進展及轉(zhuǎn)移相關(guān)［3-4］。乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）與白蛋白比值（LDH/albumin ratio，LAR）綜合了乳酸脫氫酶和白蛋白兩個重要指標，在多項研究中，被認為與胰腺癌、進展期胃癌等惡性腫瘤的預(yù)后生存相關(guān)，可成為其獨立的預(yù)后不良因素［5-7］。Aday 等［8］提出LAR高值通常能夠提示結(jié)直腸癌患者預(yù)后較差。筆者之前對126例結(jié)腸癌患者術(shù)前LAR值的預(yù)后意義展開分析，結(jié)果提示術(shù)前LAR值可作為結(jié)腸癌患者獨立的不良預(yù)后因素［9］。但目前這些研究都集中在探索術(shù)前LAR水平，而聯(lián)合術(shù)前和術(shù)后LAR值評估結(jié)腸癌預(yù)后的價值卻未見報道。本研究通過回顧性分析134例結(jié)腸癌患者臨床資料，目的在于研究手術(shù)前后LAR水平動態(tài)變化對結(jié)腸癌預(yù)后的評估價值。

1 對象和方法

1.1 對象

2013 年1 月— 2016 年12 月 在江南大學附屬醫(yī)院初治的結(jié)腸癌患者共134 例，根據(jù)2012 年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）第7 版分期標準進行分期。納入標準包括：①臨床資料記錄完備（包括年齡、性別、家族史、TNM分期），術(shù)后病理學確診的結(jié)腸癌初診患者；②術(shù)前1周內(nèi)、術(shù)后2周內(nèi)均進行過血清生化檢查，且數(shù)據(jù)完整；③均接受了根治性手術(shù)。排除標準包括：①合并其他原發(fā)腫瘤；②合并嚴重的心、肺、肝、腎疾??；③術(shù)前或術(shù)后合并有急性或慢性的感染；④合并有腸梗阻或穿孔、大出血。本研究獲得了江南大學附屬醫(yī)院倫理委員會的批準（倫理編號：LS2021079），所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

采集患者術(shù)前1周內(nèi)、術(shù)后2周內(nèi)的外周靜脈血樣本，使用江南大學附屬醫(yī)院檢驗科Roche cobas C702 生化儀檢測肝功能，記錄LDH 和白蛋白數(shù)值，并計算LAR 值，計算公式為LDH/白蛋白。患者術(shù)后均按照2013年版NCCN 指南指導治療，Ⅰ期患者術(shù)后隨訪觀察，Ⅱ期伴低危因素患者術(shù)后隨訪觀察，伴普危因素患者術(shù)后口服卡培他濱片單藥，伴高危因素患者術(shù)后行6～8療程的mFOLFOX6輔助化療，Ⅲ期及ⅣA 期患者術(shù)后均行6～8 個療程的mFOLFOX6輔助化療。

1.2.2 隨訪

定期隨訪，術(shù)后3 年內(nèi)每3 個月復查1次，3 年以上每6 個月復查1 次，5 年后每年進行1 次，隨訪截至2021 年12 月；隨訪方式為門診復查、住院等；隨訪項目包括體格檢查、腫瘤標志物、頭胸腹盆CT或MRI、骨掃描?？偵鏁r間（overall survival，OS）定義為手術(shù)之日到死亡時間或者隨訪截止時間，無進展生存期（progression?free survival，PFS）為術(shù)后病理確診至物理檢查提示發(fā)生轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)腫瘤標志物持續(xù)升高的時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用R軟件計算LAR的截斷值；采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析：t檢驗計算手術(shù)前后LAR 值與結(jié)腸癌臨床病理特征的關(guān)系，Kaplan?Meier 法計算OS 及PFS 并進行Log?rank 檢驗，應(yīng)用Cox 模型進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前LAR、術(shù)后LAR與臨床病理特征之間的差異性比較

共收治接受手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者134 例，其中男71例，女63例；中位年齡66歲（19～89歲）；根據(jù)2012 年國際抗癌聯(lián)盟第7 版分期標準：Ⅰ期12 例，Ⅱ期45例，Ⅲ期61例，ⅣA期16例。術(shù)前LAR水平與結(jié)腸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性，有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術(shù)后LAR 水平與患者的年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均具有相關(guān)性（P＜0.05），患者的性別、腫瘤侵犯深度、臨床分期與術(shù)前LAR、術(shù)后LAR 無明顯相關(guān)性（表1）。

表1 術(shù)前LAR和術(shù)后LAR與結(jié)腸癌患者臨床病理特征之間的相關(guān)性Table 1 Correlation between preoperative LAR，posto?perative LAR and clinicopathological features of colon cancer patients

2.2 術(shù)前LAR和術(shù)后LAR的最佳截點及分組

134 例結(jié)腸癌患者，以患者死亡為終點，運用ROC 曲線計算Youden 指數(shù)（靈敏度+特異度-1）。術(shù)前LAR 的受試者工作特征曲線（receiver opera?ting characteristic curve，ROC 曲線）的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.722，當術(shù)前LAR 為4.911 時，Youden 指數(shù)達到最大值為0.385，此時靈敏度、特異度分別為48.6%和89.9%（表2，圖1A）；故將4.911 作為術(shù)前LAR 最佳截點，將患者分為術(shù)前高LAR 組（LAR＞4.911，n=28）和術(shù)前低LAR 組（LAR≤4.911，n=106）。術(shù)后LAR 的ROC 曲線下面積AUC為0.623，當術(shù)后LAR為5.982時，Youden 指數(shù)達到最大值為0.235，此時靈敏度、特異度分別為45.7% 和77.8%（表2，圖1B）；故將5.982 作為術(shù)后LAR 最佳截點，將患者分為術(shù)后高LAR 組（LAR＞5.982，n=40）和術(shù)后低LAR組（LAR≤5.982，n=94）。選擇術(shù)前、術(shù)后LAR聯(lián)合分析，按術(shù)前LAR 及術(shù)后LAR各自最佳截點，將134例患者進一步分為3 個組，分別為LAR1 組（術(shù)前和術(shù)后LAR 均高，n=18）、LAR2 組（術(shù)前或術(shù)后只有1 次LAR 高，n=32）和LAR3組（術(shù)前和術(shù)后LAR均低，n=84）。

表2 術(shù)前LAR和術(shù)后LAR的最佳截斷值Table 2 Optimal cutoff values of preoperative LAR and postoperative LAR

圖1 134例結(jié)腸癌患者術(shù)前（A）、術(shù)后（B）LAR最佳分界點的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the best dividing point of LAR be?fore（A）and after（B）operation in 134 patients with colon cancer

2.3 生存分析

分析患者性別、年齡、侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、術(shù)前和術(shù)后LAR對PFS、OS的影響，中位隨訪時間72 個月（2～102 個月），術(shù)前高LAR 組、術(shù)前低LAR組的5 年OS率分別為42.9%和84.9%，5年P(guān)FS率分別為45.4%和82.6%，術(shù)前高LAR組的患者OS 和PFS 明顯短于術(shù)前LAR 低組患者。術(shù)后高LAR 組、術(shù)后低LAR 組的術(shù)后5 年OS 率分別為62.5%和81.9%，5 年P(guān)FS 率分別為70.0%和77.3%，術(shù)后高LAR 組患者的OS及PFS較術(shù)后低LAR 組患者短。單因素及多因素分析結(jié)果顯示，LAR1 組、LAR2組LAR3組的5 年OS率分別為33.3%、78.1%、84.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，圖2），術(shù)前和術(shù)后LAR 均高的患者OS 最短，預(yù)后最差；5 年P(guān)FS率分別為33.5%、84.0%、79.4%，但3 組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。此外，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者的OS、PFS 顯著相關(guān)（P＜0.01），臨床分期與患者的PFS 顯著相關(guān)（P＜0.01），但在多因素分析中與OS 無相關(guān)性（P＞0.05）。單因素分析顯示，女性患者的PFS較男性患者短，但在多因素分析中無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。年齡、侵犯深度與患者PFS、OS 均無顯著相關(guān)性（P＞0.05，表3）。

圖2 LAR1組、LAR2組、LAR3組患者生存曲線的比較Figure 2 Comparison of survival curves of patients in LAR1 group，LAR2 group and LAR3 group

表3 結(jié)腸癌患者OS和PFS的單因素及多因素分析Table 3 Univariate and multivariate analysis of OS and PFS in patients with colon cancer

3 討論

目前已有共識認為腫瘤的臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響結(jié)腸癌患者預(yù)后的危險因素［10］。隨著手術(shù)根治和綜合治療方法的開展，結(jié)腸癌的生存期已大大提高，但仍有部分患者即使處于腫瘤早期，在根治性切除術(shù)后仍出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移［11］，可見僅憑物理解剖結(jié)果對個體行預(yù)后評估尚有欠缺，結(jié)合有效的生化指標來分析其對惡性腫瘤患者預(yù)后的潛在影響十分必要。

在腫瘤微環(huán)境中，炎癥細胞能夠釋出炎癥細胞因子、活性介質(zhì)，持續(xù)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而削弱機體的免疫防御，促進細胞的惡變、侵襲和轉(zhuǎn)移［12］。LAR值為LDH與白蛋白的比值，可以從不同角度評估腫瘤基線數(shù)據(jù)，提供更多的預(yù)后信息。在細胞代謝過程中，LDH 是丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸所需的關(guān)鍵酶，腫瘤細胞異常增殖過程中，其微環(huán)境大量耗氧，通過LDH無氧酵解來提供維持其存活及增殖的能量，同時它產(chǎn)生的乳酸可以改變腫瘤微環(huán)境，以抑制和逃避宿主的免疫攻擊［13］。白蛋白能夠反映全身營養(yǎng)狀況，低白蛋白往往提示著患者的營養(yǎng)狀況較差、個體免疫力下降［14］，同時，低白蛋白被認為與機體慢性炎癥相關(guān)，炎癥反應(yīng)可刺激相關(guān)細胞釋放IL?4、IL?6 等促炎因子影響白蛋白的合成，從而使白蛋白水平下降［15-16］，并促成微血管的生成以及腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移［17］。因此LAR 值可反映腫瘤負荷、腫瘤乏氧程度、全身營養(yǎng)狀況、炎癥反應(yīng)及免疫狀態(tài)。

本研究顯示在LAR 值與臨床病理特征的關(guān)系中，術(shù)前及術(shù)后LAR值與性別、侵犯深度、臨床分期均無相關(guān)性。術(shù)前及術(shù)后LAR 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其LAR 值更高。炎性微環(huán)境參與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，同時可誘導免疫抑制并介導免疫逃逸［18-19］，機體的免疫狀態(tài)受損，淋巴細胞減少，導致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險增加［20］?？紤]與LAR高值患者炎癥反應(yīng)增加、機體免疫被抑制有關(guān)。同時術(shù)后LAR 值與患者的年齡相關(guān)，年齡越大的患者，術(shù)后LAR值越高，高齡患者接受手術(shù)后，往往恢復能力較年輕者差，容易發(fā)生營養(yǎng)攝取不足及免疫力下降。

已有研究表明，術(shù)前LAR與食管癌、結(jié)直腸癌、進展期胃癌等惡性腫瘤的預(yù)后生存密切相關(guān)，F(xiàn)eng等［21］研究示346例可切除食管鱗狀細胞癌患者的5年腫瘤特異性生存率為31.8%，其中LAR 高值（>5.5）的患者與較低的腫瘤特異性生存率相關(guān)（13.3%vs.38.3%，P<0.001），多變量分析顯示LAR 是可切除食管鱗狀細胞癌患者的獨立預(yù)測因子。這一結(jié)果與本研究結(jié)果一致：高LAR 值患者的OS 相對低LAR值患者短，生存預(yù)后不佳。Aday 等［8］回顧性觀察了接受根治性手術(shù)后的結(jié)直腸癌患者，LAR低值患者和LAR 高值患者的5 年無病生存（disease free survival，DFS）率分別為65.4%和55.2%，5年OS率分別為68.5%和55.4%，LAR 高值與較差的DFS 和OS顯著相關(guān)（P=0.003、P<0.001）。董鑫等［6］分析術(shù)前LAR與進展期胃癌患者預(yù)后的關(guān)系，單因素結(jié)果顯示高LAR 組患者的OS和PFS均明顯短于低LAR組（P＜0.05），通 過Cox多因素分析，LAR是影響OS 及PFS 的獨立危險因素。雖然本研究結(jié)果中，高LAR值與患者的OS 顯著相關(guān)，與PFS 不相關(guān)，與上述兩篇文獻并不一致，考慮是否為入組病例的選擇、治療方法上的差異以及樣本量少造成的。

目前這些研究都集中在患者術(shù)前LAR水平，但患者的炎癥反應(yīng)通常貫穿整個圍手術(shù)期，特別是手術(shù)創(chuàng)傷會對患者的免疫系統(tǒng)造成傷害，故筆者認為在圍手術(shù)期若積極采取措施減輕炎癥反應(yīng)，糾正低白蛋白水平，加強營養(yǎng)治療，對提高患者抗腫瘤免疫有更積極的意義。所以與以往研究不同，本研究對LAR值行動態(tài)監(jiān)測，聯(lián)合分析了術(shù)前及術(shù)后LAR值。本隊列患者術(shù)前LAR、術(shù)后LAR的AUC分別為0.722、0.623。結(jié)合生存分析，術(shù)前高LAR 組、術(shù)后高LAR 組的5年OS及PFS分別短于術(shù)前低LAR 組和術(shù)后低LAR 組，且術(shù)前高LAR 值患者的OS 及PFS 更短。結(jié)果分析顯示，術(shù)前LAR 的預(yù)測價值及敏感性要優(yōu)于術(shù)后LAR，原因是術(shù)前原發(fā)腫瘤的存在，可持續(xù)刺激LDH 的無氧酵解［12］，引起LDH水平升高，LDH水平升高又能使組織產(chǎn)生氧合障礙并加劇腫瘤乏氧，腫瘤迅速增長的風險也相應(yīng)增高，同時抑制營養(yǎng)攝取及免疫防御；而根治性手術(shù)后的患者處于無瘤狀態(tài)，術(shù)后通常進行能量支持，可一定程度改善患者的營養(yǎng)及免疫狀態(tài)，這也許是術(shù)后LAR 不如術(shù)前LAR 敏感的原因。結(jié)果中術(shù)前高LAR組及術(shù)后高LAR組均出現(xiàn)了5年OS率低于5年P(guān)FS率的情況，這提示即使患者腫瘤未出現(xiàn)進展，但全身營養(yǎng)及免疫狀態(tài)不佳，亦可影響其預(yù)后生存，LAR 值在患者整個抗癌治療周期內(nèi)的變化值得重視。在聯(lián)合分組中，LAR1組、LAR2組、LAR3組5年P(guān)FS率分別為33.5%、84.0%、79.4%，LAR1組較另兩組更易發(fā)生腫瘤進展，但3 組的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在多因素分析中，LAR 值與PFS 不相關(guān)，聯(lián)系之前的結(jié)果術(shù)前和術(shù)后LAR值與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，生存分析中又與患者的PFS無關(guān)，這兩者顯然出現(xiàn)矛盾，考慮與納入本研究的患者均行根治手術(shù)，同時除Ⅰ期患者以外，其余均完成輔助化療有關(guān)；并且此研究為回顧性分析，可能出現(xiàn)選擇偏差，或與本研究所選取的樣本量較小有關(guān)。LAR1 組、LAR2 組、LAR3 組5 年OS 率分別為33.3%、78.1%、84.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），術(shù)前和術(shù)后LAR 均高組的患者生存預(yù)后最差，這一結(jié)果可成為影響結(jié)腸癌OS的獨立危險因素，提示對術(shù)前及術(shù)后LAR 均高的結(jié)腸癌患者需行綜合評估，制定出針對性的治療方案，在整個圍手術(shù)期全程均應(yīng)積極改善其營養(yǎng)狀況，提高免疫能力，減輕炎癥反應(yīng)，再行后續(xù)的手術(shù)或輔助治療，同時考慮縮短隨訪時間，及時了解其腫瘤有無進展，即使在其后續(xù)的恢復生存期，同樣不能忽視營養(yǎng)支持及提高免疫力，以期延長其生存期。

本研究生存分析中，單因素及多因素結(jié)果表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與結(jié)腸癌患者的PFS及OS存在顯著相關(guān)，這與傳統(tǒng)共識相一致［9］。而臨床分期僅與PFS相關(guān)，與OS在多因素分析中無關(guān)。臨床分期作為判斷惡性腫瘤預(yù)后的標準是公認的，但它依賴大體解剖與病理，會受原發(fā)腫瘤浸潤的深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)等的影響，易呈浩等［22］發(fā)現(xiàn)ⅡC 期的5 年生存率為44.8%，比ⅢA期79.6%、ⅢB期58.0%的5年生存率明顯低。同時腫瘤的異質(zhì)性也會導致臨床分期對腫瘤預(yù)后或治療反應(yīng)不一致［23］。本研究獲得的結(jié)果中臨床分期并不能全面評估結(jié)腸癌預(yù)后，除了上述原因，考慮還與OS多因素分析中納入變量的影響相關(guān)。

本研究旨在從炎癥反應(yīng)、機體免疫、營養(yǎng)狀態(tài)多角度尋找影響結(jié)腸癌患者預(yù)后的危險因素，初步提示了聯(lián)合術(shù)前LAR和術(shù)后LAR值，有助于判斷結(jié)腸癌的生存預(yù)后。本研究的缺陷是單中心回顧性臨床研究，樣本量較小，分組難以進一步細化，易出現(xiàn)選擇性偏差。今后需設(shè)計更加合理的實驗方案，進行多中心、前瞻性的研究。