曹開學，鄔紅衛(wèi)，李 亮，李佳斌，黃 攀，夏 天

1.華中科技大學協(xié)和江南醫(yī)院(武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院)創(chuàng)傷骨科，武漢 430200； 2.華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，武漢 430022

脛骨骨折合并后踝骨折在骨科常見，由于骨折線不在X線片上顯示，易存在較高的漏診率，一旦臨床治療不及時會導致踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，對患者生活質量與身心健康產生嚴重的影響[1]。手術是治療脛骨骨折合并后踝骨折常用方式，傳統(tǒng)鋼板內固定操作便捷，可以在直視的情況下解剖復位和斷端復位。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術發(fā)展，髓內釘聯(lián)合空心釘固定方式在臨床廣泛應用，作用力均勻，作用強度高，可以保持肢體長度與骨折斷端的穩(wěn)定，而且手術具有微創(chuàng)性，有助于保護骨折斷端周圍的組織和確保血液運行，有利于骨折愈合[2]。本研究前瞻性分析2017年1月1日—2021年1月1日就診的脛骨中下段骨折患者98例，觀察了兩種手術方案應用在脛骨合并后踝骨折效果對比，為臨床提供治療依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)診斷符合《骨折分類圖表手冊》中的標準，單側閉合性骨折；(2)年齡≥18歲；(3)經影像學確診；(4)后踝骨折塊骨折面>1.0cm2；(5)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)伴有神經損傷、開放性骨折、病理性骨折；(2)合并有肝、腎、心等重要臟器疾病。98例根據(jù)根據(jù)患者住院病歷號末尾奇偶數(shù)，分為聯(lián)合組(n=53)和傳統(tǒng)組(n=45)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本次研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(201612092)。

表1 兩組一般資料比較

2 治療方法

聯(lián)合組：給予髓內釘聯(lián)合空心螺釘治療，麻醉滿意后髕骨下方正中縱向切口5～6cm，切開皮膚劈開髕韌帶顯露脛骨結節(jié)以上區(qū)域，在脛骨平臺下方與脛骨結節(jié)上方斜形骨面處選取進針點打入導針，開口器鉆開髓腔，復位后沿導針由小號擴髓鉆開始擴髓，超過所用髓內針直徑1～1.5mm將主針插入，通過瞄準器的引導進行鎖釘，先鎖遠端后鎖近端。固定滿意后縫合傷口，術后3d指導患者開展功能訓練。

傳統(tǒng)組：取患側脛骨前內側入路，自內踝尖部下方1～2cm向脛骨前峭弧形切開，逐層切開皮膚、淺筋膜及深筋膜，掀起皮瓣可充分暴露骨折斷端，在對抗牽引下予以解剖復位。克氏針臨時固定，取適當長度的鋼板置于脛骨斷端內側，依次鉆孔測深后擰入合適長度螺釘，固定滿意后縫合傷口，術后3d指導患者開展功能訓練。

3 觀察指標

(1)采用美國矯形外科足踝協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評分系統(tǒng)評價患者踝關節(jié)，該評分包括疼痛(40分)、功能和自主活動及支撐情況(10分)、最大步行距離(5分)、地面步行(5分)、異常步態(tài)(8分)、前后活動(8分)、后足活動(6分)、踝-后足穩(wěn)定性(8分)、足部對線(10分)9個項目，總分100分，分數(shù)越高，患者踝關節(jié)越好；(2)采用Merchant-Dietz評價系統(tǒng)分析患者膝關節(jié)功能，該量表包括功能(35分)、疼痛(35分)、步態(tài)(10分)、關節(jié)畸形與穩(wěn)定性(10分)及關節(jié)活動范圍(10分)5個項目，總分100分，分數(shù)越高，患者膝關節(jié)功能越好。踝關節(jié)腫脹度使用周徑測量評估，方法采用卷尺,對腫脹的踝關節(jié)進行8字測量，將皮尺始端至于脛前肌腱與外踝中間的位置,皮尺沿舟骨結節(jié)向內環(huán)繞,經第5跖骨基底近端，沿脛前肌肌腱、內踝定點、跟腱、外踝遠端環(huán)繞,最后回到開始位置。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

兩組術中出血量、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。聯(lián)合組手術時間顯著長于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表2。聯(lián)合組術后1、3個月踝關節(jié)背伸活動度和踝關節(jié)跖屈活動度顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，術后6個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。聯(lián)合組術后1、3個月AOFAS評分中，異常步態(tài)、前后活動評分明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，術后6個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。聯(lián)合組術后1、3個月Merchant-Dietz評分中，步態(tài)和關節(jié)活動范圍評分顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，術后6個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

聯(lián)合組發(fā)生軟組織感染2例，空心螺釘退釘1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%；傳統(tǒng)組發(fā)生軟組織感染5例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.179)。典型病例見圖1、2。

表2 兩組手術情況及骨折愈合時間比較

圖1 患者男性，40歲，因摔傷致左小腿疼痛伴活動受限5h入院，給予傳統(tǒng)鋼板內固定治療。a.術前X線片；b.術后3d X線片

表3 兩組術后踝關節(jié)活動度等比較

表4 兩組術后AOFAS評分比較分)

組別術后3個月疼痛功能和自主活動及支撐情況最大步行距離地面步行異常步態(tài)前后活動后足活動踝-后足穩(wěn)定性足部對線聯(lián)合組(n=53)28.1±3.06.1±0.92.0±0.72.0±0.83.4±0.73.0±0.42.0±0.46.7±1.08.0±1.0傳統(tǒng)組(n=45)27.6±2.36.0±0.81.9±0.51.9±0.62.5±0.72.2±0.41.9±0.56.5±0.98.2±0.9F值0.913 0.577 0.800 0.690 6.343 9.866 1.100 1.033 1.033 P值0.364 0.566 0.426 0.492 <0.001 <0.001 0.274 0.304 0.304

組別術后6個月疼痛功能和自主活動及支撐情況最大步行距離地面步行異常步態(tài)前后活動后足活動踝-后足穩(wěn)定性足部對線聯(lián)合組(n=53)34.1±3.07.5±0.94.0±0.73.0±0.96.0±0.75.5±0.84.0±0.87.0±1.08.50±0.4傳統(tǒng)組(n=45)33.29±5.07.2±0.83.8±0.62.8±0.75.8±0.95.4±0.73.7±0.96.8±0.98.60±0.7F值0.989 1.730 1.504 1.211 1.237 0.653 1.747 1.033 0.884 P值0.325 0.087 0.136 0.229 0.219 0.516 0.084 0.304 0.379

表5 兩組術后Merchant-Dietz評分比較分)

項目術后3個月功能疼痛步態(tài)關節(jié)畸形與穩(wěn)定性關節(jié)活動范圍聯(lián)合組(n=53)33.4±2.130.4±3.08.0±0.87.0±0.98.6±0.6傳統(tǒng)組(n=45)32.7±2.229.5±3.37.0±0.96.8±1.07.9±0.9F值1.609 1.414 5.706 1.042 4.589 P值 0.111 0.161 <0.001 0.300 <0.001

項目術后6個月功能疼痛步態(tài)關節(jié)畸形與穩(wěn)定性關節(jié)活動范圍聯(lián)合組(n=53)34.4±2.332.1±4.08.5±0.97.4±0.98.8±0.9傳統(tǒng)組(n=45)33.9±2.131.1±3.98.2±0.87.2±0.88.6±1.0F值1.116 1.248 1.730 1.153 1.042 P值 0.267 0.215 0.087 0.252 0.300

圖2 患者女性，39歲，因摔傷致左小腿腫痛伴活動受限3h余入院， CT顯示左側脛骨中下段、后踝骨折，左側腓骨中段骨折，行左側脛骨骨折切開復位髓內釘內固定術+左側后踝骨折閉合復位空心釘內固定術。a、b.術前X線片;c、d.術前CT圖像;e、f.術后3d X線片

討 論

脛骨屬于人體長骨中最容易受到創(chuàng)傷的骨骼之一，占全身骨折的13.7%，男性發(fā)生比例高于女性，約為4∶1。近年來脛骨骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)增長趨勢，暴力創(chuàng)傷是脛骨遠端關節(jié)面出現(xiàn)骨折的重要原因[3]。脛骨骨折合并后踝骨折一般是規(guī)律性的復合骨折，損傷中后踝多為隱匿性骨折，漏診率極高。后踝骨折常見于脛骨下1/3螺旋骨折，往往發(fā)生于扭傷、摔傷等低能量的損傷中[4]。人體在非負重狀態(tài)時踝關節(jié)的內在穩(wěn)定性丟失，需依靠內側和外側韌帶維持其穩(wěn)定。當踝關節(jié)跖屈位時距骨最狹窄的部分進入踝關節(jié)，踝關節(jié)不穩(wěn)，受到外力后由于突然受到足夠的軸向和內翻外力，脛骨固定，踝關節(jié)會發(fā)生后內方脫位，前外側關節(jié)囊、跟腓和距腓前韌帶撕裂，因此在踝關節(jié)發(fā)生后內方脫位的過程中，后踝可能因受到距骨向后上方的撞擊而骨折[5]。目前對于脛骨合并后踝骨折采取非手術治療的效果不佳，臨床主張應用手術進行骨折處理。傳統(tǒng)手術方法采取鋼板內固定治療，固定牢固，骨折一期愈合好，骨折愈合后鋼板仍可以實現(xiàn)堅強內固定效果，因此患者可以早期開展功能訓練，有助于患者早期康復[6]。但是近年來研究發(fā)現(xiàn)鋼板固定后恢復期患者會出現(xiàn)明顯的不適感，疼痛明顯，術中需要分離內側和外側的大型的軟組織皮瓣，可能對患者造成的損傷較多，對醫(yī)師的技術要求也較高，而且骨折愈合后移除鋼板會對局部再次造成損傷，術后瘢痕明顯，同時也存在再次骨折的風險[7]。

本研究分析髓內釘聯(lián)合空心螺釘應用在脛骨合并后踝骨折中的作用，髓內釘內固定作為一種負載平衡，不同于鋼板固定的承重構架，因此更有利于患者開展大幅度功能鍛煉，促進了骨折愈合[8]。髓內釘符合人體脛骨生物學特點，對于患者局部的血液供應影響輕微，在骨折愈合后髓內釘便不再繼續(xù)參與固定強度的維持，因此在內固定物取出后再骨折發(fā)生率較鋼板內固定更低[9]。此外髓內釘固定對于骨折端血液供應提供了保證，治療中不需要對骨折斷端周圍軟組織進行剝離，對骨膜血供不造成任何影響。保留骨折斷端的血腫，即使在必要時有限切開剝離也很少，最大限度地避免了對骨折斷端周圍血供的破壞[10]。二者聯(lián)合應用空心釘具有微創(chuàng)性，固定堅固，同時操作便捷，能夠獲取更好的骨折復位角度維持，避免由于骨結構完整性丟失導致術后固定失??；但是對于后踝骨折線長、骨折移位較多患者應謹慎選擇，盡量選用鋼板固定[11-12]。在手術過程中筆者總結了一些經驗：(1)由于骨折患者下段髓腔較寬，髓內針不能通過擠壓實現(xiàn)復位和固定，如果骨折端不能在髓內針插入前獲得復位，髓內針可以在脛骨遠端骨折畸形的情況下插入固定，前提是確保在鎖釘前骨折處于復位狀態(tài)[13]；(2)為了防止畸形的發(fā)生，插入和固定髓內針過程中須保持骨折復位；(3)在擴髓時應使用最大直徑和最堅強的髓內釘，目的是可以提供更穩(wěn)定愈合環(huán)境并防止斷釘?shù)那闆r出現(xiàn)，必要時可以分開固定兩處骨折，相互影響小，降低失誤率，操作相對簡單，盡可能保證每一處骨折復位質量[14]。

本研究顯示，髓內釘聯(lián)合空心螺釘治療脛骨合并后踝骨折手術更為復雜，手術時間延長，但是可以獲得同傳統(tǒng)鋼板內固定治療相同的效果，短期內有助于改善患者踝關節(jié)活動程度以及內踝關節(jié)功能。聯(lián)合組術后1、3個月Merchant-Dietz評分中，步態(tài)和關節(jié)活動范圍評分明顯高于傳統(tǒng)組，提示了髓內釘聯(lián)合空心螺釘治療脛骨合并后踝骨折有助于提升患者術后早期膝關節(jié)功能。筆者對比了兩種手術方法在脛骨合并后踝骨折患者中的效果，證實了髓內釘聯(lián)合空心螺釘治療脛骨合并后踝骨折有助于術后患者踝關節(jié)功能的改善和提升，臨床應根據(jù)患者具體情況合理選擇治療方案。但是本研究臨床收集的樣本量不夠充足，受制于研究者自身臨床能力和主觀條件的限制，對臨床數(shù)據(jù)的采集和最終結果均可能產生影響，還需要進一步延長隨訪時間、擴大樣本量深入論證分析。

作者貢獻聲明：曹開學：整理數(shù)據(jù)、撰寫文章；鄔紅衛(wèi)：整理數(shù)據(jù)、文章審核； 李亮、李佳斌、黃攀、夏天：整理數(shù)據(jù)、校對文章