范智勇，孫加偉，黎丹東，王 華

1.中國人民解放軍陸軍第八十三集團軍醫(yī)院骨科,河南 新鄉(xiāng) 453000; 2.中國人民解放軍陸軍第八十三集團軍32147部隊91分隊,陜西 寶雞 721000

股骨干骨折可采用非手術(shù)和手術(shù)兩種方式治療，以恢復(fù)股骨正常的力線和長度為主要目的。成人股骨干骨折常需手術(shù)內(nèi)固定治療，手術(shù)治療常采用解剖鋼板固定、髓內(nèi)釘固定和鋼板螺絲釘固定等。閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定以其軸心固定、牢固可靠且創(chuàng)傷小、出血少、不破壞折斷骨膜血運、恢復(fù)快、有助于早期負重等優(yōu)點，成為治療股骨干骨折的“金標準”[1]。根據(jù)文獻報道[2]及臨床觀察，閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折，偶有骨折愈合不良出現(xiàn)。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定股骨干單一A型(AO分型)骨折時遇到的骨折愈合不良相對較多，常需要行髓內(nèi)釘動力化促進骨折愈合，甚至需要再次手術(shù)附加鋼板以增加骨折的穩(wěn)定，從而促使骨折愈合，而股骨干較為粉碎的或者多段的C型骨折卻顯現(xiàn)出較強的骨折愈合能力。為了分析骨折類型與股骨干骨折預(yù)后的關(guān)系，為進一步探討股骨干骨折術(shù)后不愈合的原因提供數(shù)據(jù)支持，本文回顧性分析了2014年5月—2020年1月筆者科室采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療的成人閉合性股骨干骨折，根據(jù)AO骨折分型，對比A型骨折組和C型骨折組的術(shù)后療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)閉合性股骨干骨折，年齡18～60歲；(2)傷前雙下肢活動功能正常；(3)傷后3周內(nèi)完成閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)；(4)術(shù)后能良好配合康復(fù)鍛煉；(5)根據(jù)骨折AO分型為A型和C型股骨干骨折。排除標準：(1)陳舊性骨折；(2)病理性骨折；(3)合并影響骨折愈合的疾病，如糖尿病等代謝性疾??；(4)精神障礙患者，不能配合肢體康復(fù)鍛煉。

本組患者87例，A型骨折組46例，男性31例，女性15例；年齡18～60歲，平均 38.1歲；道路交通傷21例，高處墜落傷12例，摔倒9例，重物砸傷4例。C型骨折組41例，男性32例，女性9例；年齡18～60歲，平均39.6歲；道路交通傷25例，高處墜落傷14例，重物砸傷2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔橥?，并且通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(PLA83-LWLL-0708)。

2 治療方法

兩組患者術(shù)前均完善檢查，根據(jù)損害控制骨科(DCO)理論[3]，給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引5～7d，避開全身炎性反應(yīng)高峰期后手術(shù)，若患者合并重要臟器損傷，先治療臟器合并傷，病情穩(wěn)定后手術(shù)。兩組手術(shù)方法基本一致：(1)逆行髓內(nèi)釘：股骨中下1/3以遠的骨折選用股骨逆行髓內(nèi)釘，患者仰臥位，患膝關(guān)節(jié)屈曲90°，髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)縱行切口，劈開髕腱顯露股骨髁，于股骨髁間凹內(nèi)上方1cm處沿股骨軸線打入導(dǎo)針，透視確認導(dǎo)針位于遠折端骨髓腔中心，沿導(dǎo)針開口，插入金手指，牽引患肢使骨折兩斷端復(fù)位，沿金手指插入導(dǎo)絲，確認導(dǎo)絲進入股骨近折端髓腔，沿導(dǎo)絲完成逐級擴髓。(2)順行髓內(nèi)釘：患者仰臥于骨科牽引床上，患肢牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋，C型臂X線機透視了解骨折位置后，于大轉(zhuǎn)子上方做縱行切口，于大轉(zhuǎn)子頂點處插入導(dǎo)針并確認進針點及方向后，沿導(dǎo)針開口并插入金手指，將金手指作為控制桿固定近折斷，將遠折端后方托起(或打入3.5mm粗斯氏針作為搖桿)使骨折端復(fù)位，調(diào)整金手指開口方向，將導(dǎo)絲順插入遠折端骨髓腔并完成逐級擴髓。(3)插入合適髓內(nèi)釘(威高器械公司提供的股骨逆行或重建髓內(nèi)釘)，糾正短縮、分離及旋轉(zhuǎn)等畸形后，依次打入遠、近端各2枚鎖釘(靜力固定)，A型骨折在鎖入遠端鎖釘后回敲主釘，以減小骨折端間隙后鎖入近端鎖釘。透視A型骨折組患者均達到良好復(fù)位，骨折端間隙<2mm;C型骨折組達到功能復(fù)位，部分骨折塊間分離<10mm。

3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2d，術(shù)后8h應(yīng)用依諾肝素皮下注射抗凝治療，并囑患者下肢肌肉等長收縮鍛煉，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后3～5d大腿腫脹逐漸消退、各手術(shù)切口均無滲出，給予持續(xù)被動運動(CPM)機輔助膝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉。術(shù)后3d，1、3、6、9、12、15、18個月復(fù)查X線片，并根據(jù)骨折愈合情況制定個體化康復(fù)及進一步治療方案?；颊呔S訪至少18個月，術(shù)后18個月采用膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分標準[4]，從膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動范圍等方面進行評價。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

患者門診隨訪18～24個月，平均20.3個月。兩組患者切口均甲級愈合，無感染，髖、膝關(guān)節(jié)活動功能良好，從手術(shù)時間、出血量、HSS膝關(guān)節(jié)評分等方面比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A型骨折組中術(shù)后4個月復(fù)查仍無骨痂生長17例，均采用髓內(nèi)釘動力化治療，其中8例順利愈合，9例不愈合患者于術(shù)后9～16個月給予附加接骨板固定加植骨手術(shù)治療后均愈合。C型骨折組于術(shù)后3～4個月復(fù)查X線片，均有明顯骨痂生長，2例患者在術(shù)后9個月發(fā)現(xiàn)部分連續(xù)性骨痂斷裂并逐漸吸收，給予附加接骨板固定加植骨手術(shù)治療后均愈合。股骨干A型骨折與C型骨折在骨折愈合時間及愈合率方面比較，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。典型病例見圖1、2。

表1 A型與C型股骨干骨折閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘療效比較

圖1 患者男性，49歲，道路交通傷致右股骨干A型短斜形骨折。a.術(shù)前X線正位片示：右股骨干A型短斜形骨折，骨折斷端短縮成角移位；b.術(shù)后第3天X線正位片示：股骨長度及力線恢復(fù)，對位對線良好，內(nèi)固定牢固；c.術(shù)后1個月X線正位片示：骨折斷端形成少量骨痂，內(nèi)固定牢固；d.術(shù)后3個月X線正位片示骨折斷端形成明顯骨痂，骨折線較前稍變模糊，內(nèi)固定牢固；e.術(shù)后6個月X線正位片示骨折斷端形成大量骨痂，但依然可見骨折線，內(nèi)固定牢固；f.術(shù)后9個月X線正側(cè)位片示骨折斷端骨性線模糊，骨折愈合，內(nèi)固定未見松動征象

圖2 患者男性，42歲，道路交通傷致左股骨干C型多段粉碎性骨折。a.術(shù)前X線正位片示：左股骨干多段粉碎性骨折，骨折斷端旋轉(zhuǎn)成角移位；b.術(shù)后第3天X線正位片示：骨折對位對線良好，內(nèi)固定牢固；c.術(shù)后1個月X線正位片示：骨折斷端形成骨痂，骨折線稍變模糊，內(nèi)固定牢固；d.術(shù)后3個月X線正位片示骨折斷端形成明顯骨痂，股骨力線良好，內(nèi)固定牢固；e.術(shù)后6個月X線正位片示骨折線變模糊，骨折斷端骨痂明顯，內(nèi)固定牢固；f.術(shù)后9個月X線正側(cè)位片示骨折線消失，骨折完全愈合，髓內(nèi)釘無松動

討 論

閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折具有微創(chuàng)、保護骨折斷端血運、可早期功能鍛煉、避免應(yīng)力遮擋等優(yōu)點[5]。林梁等[6]報道閉合復(fù)位時保留原始骨折血腫不被清除，有利于骨折愈合。對于術(shù)中閉合復(fù)位，筆者除應(yīng)用金手指外，還采用了3.5mm斯氏針打入骨折兩端，感覺兩斷端接觸后插入金手指及導(dǎo)針，明顯簡化了手術(shù)步驟，對骨折斷端血運及軟組織的影響也明顯降低。影響骨折愈合的因素是多方面的，包括患者的年齡、骨折的類型、軟組織的損傷程度、骨折端的接觸狀況、固定不當(dāng)、吸煙、非甾體類消炎藥等藥物的使用、感染等[7]，而延遲愈合和不愈合經(jīng)常是由多因素共同引起的。

一般而言，A型骨折損傷暴力小，C型骨折損傷暴力大，而損傷暴力越大，其骨折端血供破壞也越嚴重，在閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)對A型與C型骨折的骨折端血供、原始骨折血腫的影響無明顯差異。但在復(fù)位質(zhì)量上，C型骨折術(shù)中對于碎骨塊的復(fù)位往往較差，而A型骨折則基本達到解剖復(fù)位。由此分析，預(yù)計出現(xiàn)的結(jié)果應(yīng)該是C型骨折延遲愈合和不愈合率高。但筆者在本研究中骨折不愈合率的對比結(jié)果卻恰恰相反。

筆者認為，髓內(nèi)釘固定屬于相對穩(wěn)定的固定技術(shù)，Johnson等[8]通過研究表明，交鎖髓內(nèi)釘不能提供絕對的穩(wěn)定性，特別是抗旋轉(zhuǎn)方面，從而使骨折斷端產(chǎn)生微動。根據(jù)Perren理論[9]，某組織在承受特定大小應(yīng)變量時發(fā)生斷裂或損傷，因而在超過這一應(yīng)變量水平的區(qū)域不能形成這一組織。對于A型骨折來說，這種微動集中于唯一的骨折斷端，產(chǎn)生大于骨組織的應(yīng)變量，即影響骨細胞的長入，進而影響骨折愈合。而C型骨折相當(dāng)于多段骨折，髓內(nèi)釘?shù)奈邮欠稚⒃诙鄠€骨折塊之間，致每個骨折塊間的應(yīng)變量減小，對骨組織的長入影響較小，所以，越是簡單的骨折越要求更接近解剖復(fù)位以及更堅強的內(nèi)固定。根據(jù)這一理論，可以很好地解釋閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定的A型股骨干骨折更容易出現(xiàn)延遲愈合甚至不愈合。

近年來國內(nèi)多位學(xué)者采用更換更粗的髓內(nèi)釘聯(lián)合植骨、附加鋼板聯(lián)合植骨的方法治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后不愈合，并取得了優(yōu)良效果，而采用這些方法治療骨折不愈合的主要原因是認為髓內(nèi)釘固定后存在一定的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定[10]，增加骨折端的穩(wěn)定性，減小骨折端的應(yīng)變量，從而達到利于骨折愈合的目的。

需要說明的是，采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定的手術(shù)方式治療A型股骨干骨折時，其骨折端血運未遭到重大破壞，出現(xiàn)骨折延遲愈合時采用髓內(nèi)釘動力化處理后效果顯著。雖然動力化后可能加重骨折端的不穩(wěn)定，但A型股骨干骨折其軸向穩(wěn)定性一般良好，軸向負荷可使骨斷端間隙縮小并刺激成骨細胞生長和局部微血管生長，促進骨痂形成。屠永剛等[11]提出動力化的時機一般在術(shù)后6～18周，最遲不超過24周。筆者一般在術(shù)后12～16周對于骨痂生長不理想的患者采用動力化，因為此時即使骨痂生長較少，但纖維連接可使骨折的軸向穩(wěn)定更堅強。本組統(tǒng)計17例術(shù)后12～16周骨痂生長不理想的患者采用動力化術(shù)后第2天下床負重站立，但應(yīng)禁止負重行走，這樣既增加了軸向負荷，又避免了動力化后的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，有8例骨折順利愈合。最終A型骨折組股骨干骨折愈合率達80%，不愈合率約為20%，與Giannoudis等[12]報道的17.8%稍有出入，考慮原因如下：(1)研究納入病例較少；(2)文獻報道股骨干骨折沒有對不同分型分別研究；(3)A型骨折承受應(yīng)變量集中于唯一的骨折斷端，影響骨細胞導(dǎo)致骨折不愈合率高。所以對于股骨干骨折，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定仍是最好選擇。

因此，在處理股骨干骨折時，除了注意保護骨折斷端間的血運外，骨折斷端的穩(wěn)定性也應(yīng)加強，特別是單純橫斷骨折，盡量選擇較粗的髓內(nèi)釘；若為非峽部骨折[13]，可應(yīng)用阻擋釘以增強髓內(nèi)釘固定的穩(wěn)定性，A型骨折可采用髓內(nèi)釘動力化以增加骨折愈合率。

作者貢獻聲明：范智勇：論文撰寫；孫加偉：論文修改、數(shù)據(jù)處理；黎丹東、王華：數(shù)據(jù)收集