陳捷 陳名峰

急性腦梗死（acute cerebral infarction，AIS）即缺血性腦卒中，為臨床上發(fā)生率較高的急性腦血管疾病，以中老年人為疾病的高發(fā)群體，短期內(nèi)腦動(dòng)脈管腔閉塞或狹窄引起供血部位腦組織處于缺氧缺血狀態(tài)，引起腦細(xì)胞壞死變性，導(dǎo)致相應(yīng)部位神經(jīng)出現(xiàn)功能缺損性變化，發(fā)病后，患者大多都會(huì)出現(xiàn)頭暈、惡心以及程度不同的昏迷等一系列癥狀。研究報(bào)道[1-2]，在我國(guó)城鄉(xiāng)居民死因中，腦血管疾病位列第一，其致殘率達(dá)到了80%，其中有60%為腦梗死，急性期發(fā)作致殘率超過(guò)70%，遺留失語(yǔ)、癱瘓等并發(fā)癥，故而本疾病為我國(guó)首要的致殘因素，自然預(yù)后不良，即便患者存活，也大多都會(huì)留下十分明顯的后遺癥，降低患者的認(rèn)知功能、生活自理能力以及活動(dòng)能力等功能，嚴(yán)重威脅到人們的生命安全，導(dǎo)致社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)加重。早期積極治療可以減輕AIS患者的后遺癥，并改善其神經(jīng)功能，提升患者的生活質(zhì)量。AIS急性期溶栓治療為目前臨床上公認(rèn)的腦梗死最佳治療手段，常用的方法為阿替普酶（alteplase，rt-PA）靜脈溶栓治療，可以將血栓有效溶解并再通已經(jīng)閉塞的血管，將缺血區(qū)域的腦組織血液供應(yīng)恢復(fù)后為腦細(xì)胞提供保護(hù)，但出血性轉(zhuǎn)化為靜脈溶栓后出現(xiàn)的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，該并發(fā)癥不僅會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生許多影響，還會(huì)影響患者的預(yù)后。對(duì)此，對(duì)該并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析與研究是很有必要的?，F(xiàn)選取福建省立金山醫(yī)院2018年1月—2021年3月期間收治的86例AIS患者，分析靜脈溶栓后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

文章納入的研究對(duì)象為福建省立金山醫(yī)院2018年1月—2021年3月期間收治的急性腦梗死患者86例，均對(duì)其采取阿替普酶溶栓治療，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與臨床AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]相符，并符合溶栓指征；（2）均經(jīng)頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或者磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）查證有明顯的梗死灶；（3）均為初次發(fā)病，且于72 h內(nèi)入院治療；（4）知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在溶栓禁忌；（2）嚴(yán)重慢性消耗性疾病，如腫瘤惡液質(zhì)等；（3）既往嚴(yán)重過(guò)敏史患者；（4）續(xù)接橋接取栓患者；（5）合并肝、腎等重要器官功能障礙者；（6）合并惡性腫瘤者；（7）伴發(fā)重度感染類病癥者；（8）妊娠期與哺乳期者；（9）合并急性腦出血者；（10）免疫系統(tǒng)存在嚴(yán)重病變者。研究經(jīng)福建省立金山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

全部患者均于入院后，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行血壓調(diào)節(jié)、血糖控制、腦細(xì)胞水腫解除以及水電解質(zhì)平衡維持等相關(guān)的常規(guī)對(duì)癥治療。之后，所有患者均接受阿替普酶（德國(guó)勃林格殷格翰大藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20110052，規(guī)格：50 mg）溶栓治療，劑量為0.9 mg/kg，控制總劑量在90 mg以內(nèi)，先在1 min內(nèi)靜脈推注10%的藥物，于60 min內(nèi)將剩余90%的藥物通過(guò)靜脈泵入。

1.3 觀察指標(biāo)

將所有患者統(tǒng)一的資料收集成表并制作出來(lái)，內(nèi)容需要涵蓋患者的年齡、疾病史、飲酒史或吸煙史、血壓、血糖、血脂、心房顫動(dòng)、阿司匹林既往服用情況、發(fā)病至靜脈溶栓時(shí)間、溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、早期CT見(jiàn)低密度病灶、大動(dòng)脈粥樣硬化情況等。其中NIHSS評(píng)分總分分?jǐn)?shù)區(qū)間為0～42分，分?jǐn)?shù)區(qū)間為0～1分表示患者正?；蚪咏?，分?jǐn)?shù)區(qū)間為2～4分表示患者為輕度腦卒中，分?jǐn)?shù)區(qū)間為5～15分表示患者為中度腦卒中，分?jǐn)?shù)區(qū)間為16～20分表示患者為中度到重度腦卒中，分?jǐn)?shù)區(qū)間為21～42分表示患者為重度腦卒中，該項(xiàng)分?jǐn)?shù)正相關(guān)于神經(jīng)功能損傷的嚴(yán)重程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集上述數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件為SPSS 22.0，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，；單因素和多因素logistic回歸分析法對(duì)靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率

86例AIS患者經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓后，其中7例患者出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，79例患者未出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，出血轉(zhuǎn)化率的發(fā)生率為8.1%（7/86）。

2.2 出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素分析

將7例出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化的患者作為出血組，將79例未出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化的患者作為未出血組。出血組患者的年齡、心房顫動(dòng)、血糖、既往阿司匹林服用史、早期見(jiàn)CT低密度病灶、溶栓前NIHSS評(píng)分、發(fā)病至溶栓時(shí)間與未出血組患者相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者的冠心病、高血壓、吸煙、飲酒、血小板計(jì)數(shù)、大動(dòng)脈粥樣硬化相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 （續(xù)）

表1 出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素分析

2.3 多因素logistic分析結(jié)果

合并心房顫動(dòng)、溶栓前NIHSS評(píng)分及基線血糖水平為出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 多因素logistic分析結(jié)果

3 討論

AIS是臨床上最為常見(jiàn)的一種腦血管疾病，有著起病急、病情發(fā)展迅速等特點(diǎn)，起病后的數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)便會(huì)發(fā)展到最高峰，該疾病在腦血管疾病中所占的比例超過(guò)了70%，其致殘率、致死率都非常高，該疾病是由多種因素共同作用后導(dǎo)致患者的腦組織發(fā)生急性血液供應(yīng)障礙、神經(jīng)細(xì)胞突然缺血、缺氧，從而引發(fā)腦組織重度炎癥反應(yīng)、神經(jīng)功能性障礙以及壞死，最終造成神經(jīng)功能缺損的臨床病癥，發(fā)病后，患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、失語(yǔ)、肢體功能障礙以及自理能力降低等多種臨床表現(xiàn)，伴隨著病情的逐步加重，患者甚至是會(huì)陷入昏迷狀態(tài)，進(jìn)而極大地威脅到患者的生命安全。AIS患者的腦供血中斷或急劇減少，短期內(nèi)梗死中心部位的腦細(xì)胞處于壞死狀態(tài)且為不可逆，并于正常腦組織間形成缺血半暗帶，該部分腦組織的生存能力尚存但是十分短暫，若將梗死區(qū)域的血液供應(yīng)及時(shí)恢復(fù)，則缺血半暗帶區(qū)域的腦組織功能可以逐漸恢復(fù)，若長(zhǎng)時(shí)間處于缺血狀態(tài)或缺血十分嚴(yán)重，則會(huì)引起不可逆性壞死，進(jìn)一步擴(kuò)大壞死區(qū)域[4-7]。因此，臨床上救治AIS患者的首要目的在于盡快溶栓以將腦血流灌注恢復(fù)，以及對(duì)其開(kāi)展腦保護(hù)，靜脈溶栓的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)被臨床所公認(rèn)，如快速、便捷、微創(chuàng)及耗時(shí)較短等，通過(guò)有效的治療可以及時(shí)解除AIS患者的梗塞癥狀，重新構(gòu)建側(cè)支循環(huán)，并進(jìn)行自由基清除，能夠爭(zhēng)取更多的時(shí)間以救治患者，最終達(dá)到恢復(fù)患者腦神經(jīng)功能的目的。阿替普酶為臨床上十分常用的新興溶栓藥物，其是一種重組組織型纖溶酶原激活劑，有著較高的特異性，使用該藥物可以保護(hù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)，有效的減少其神經(jīng)元細(xì)胞的壞死率，對(duì)于患者的纖溶酶原轉(zhuǎn)換為纖溶酶也有著促進(jìn)作用，能夠防止或者緩解由于鏈激酶使用而導(dǎo)致的出血并發(fā)癥情況，進(jìn)而幫助患者降解機(jī)體內(nèi)的纖維蛋白，溶解血栓，是現(xiàn)階段臨床上針對(duì)AIS十分關(guān)鍵的治療藥物之一，該藥物的特點(diǎn)有溶栓的速度非?？臁⒏弊饔帽容^少以及半衰期比較短，正是由于其半衰期較短，因此在使用時(shí)所造成的毒副作用就非常小。但是值得注意的是，在使用該藥物后，存在出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。研究稱rt-PA出血轉(zhuǎn)化的形成機(jī)制密切關(guān)聯(lián)于凝血障礙、再灌注損傷、缺血性損傷及血腦屏障被破壞等病理過(guò)程，發(fā)生后會(huì)增加不良預(yù)后[8-10]，因此，臨床上一定要細(xì)致評(píng)估AIS患者靜脈溶栓后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，并對(duì)其積極預(yù)防，以最大限度地預(yù)防不良預(yù)后的發(fā)生。

本組研究的結(jié)果顯示，出血組患者的年齡、心房顫動(dòng)、血糖、既往阿司匹林服用史、早期見(jiàn)CT低密度病灶占比、溶栓前NIHSS評(píng)分及發(fā)病至溶栓時(shí)間與未出血組患者相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，NIHSS評(píng)分為臨床上評(píng)估腦血管疾病預(yù)后十分常用的預(yù)測(cè)因子。資料稱NIHSS評(píng)分為12分為腦梗死靜脈溶栓后出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化的最佳評(píng)估臨界點(diǎn)，一旦NIHSS評(píng)分有所提高，提示靜脈溶栓后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)較大，原因在于患者的病情越嚴(yán)重則缺血越嚴(yán)重，腦微血管管壁受損也越嚴(yán)重，增加血管通透性后導(dǎo)致出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也增加[11-12]。另有研究稱，溶栓前NIHSS評(píng)分在20分以上的患者，其溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比NIHSS評(píng)分在5分以上的患者高出了11倍，故對(duì)于NIHSS評(píng)分不低于25分的患者而言，不宜對(duì)其開(kāi)展靜脈溶栓治療[13]。心房顫動(dòng)同樣為AIS患者進(jìn)行靜脈溶栓治療十分重要的危險(xiǎn)因素，研究結(jié)果表明，AIS患者中因?yàn)樾姆款潉?dòng)誘發(fā)者占20%～25%[14]，原因在于心房顫動(dòng)會(huì)導(dǎo)致栓子體積較大或陳舊性血栓，延遲溶栓后血管的再通率，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響較大。且心源性栓塞的側(cè)支代償不良，腦組織損害更為嚴(yán)重，溶栓再通后常會(huì)合并出血轉(zhuǎn)換。目前雖然尚無(wú)研究證實(shí)心房顫動(dòng)為溶栓治療的禁忌證，但是該因素會(huì)增加rt-PA溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此仍需要綜合評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損、年齡等因素后再權(quán)衡利弊后決定。高血糖會(huì)引起凝血-纖溶系統(tǒng)與血小板異常，還可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生破壞，進(jìn)而增加出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。所以，高血糖也是AIS患者進(jìn)行靜脈溶栓治療十分重要的危險(xiǎn)因素[15-16]。

綜上所述，年齡、心房顫動(dòng)、血糖、既往阿司匹林服用史、溶栓前NIHSS評(píng)分、發(fā)病至溶栓時(shí)間及早期CT低密度病灶為AIS靜脈溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。因此在進(jìn)行靜脈溶栓治療時(shí)，臨床上需要高度重視上述因素，將預(yù)測(cè)與評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的能力提升，保證治療的科學(xué)性與合理性，以提高治療的安全性，保證預(yù)后的良好。