張浩鵬，王麗華，李季，李芬芬，郭裕

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200040

二十五音，出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“五音”相關(guān)理論，是把“角徵宮商羽”五音按照古琴排列、發(fā)音和手足三陽經(jīng)在人體上下循行，以及陰陽五行之氣的盛衰進(jìn)一步細(xì)分，在分類上更加具體，更加體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治原則。二十五音最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就作為診斷和治療疾病的原則，但由于其晦澀難懂，并且在幾千年的發(fā)展過程中幾度失傳，一直以來難以準(zhǔn)確應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的診療中。

耳鳴是指在沒有外部聲源的情況下產(chǎn)生的一種或多種聲音的感知，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療困難，至今仍缺少行之有效的治療措施[1-2]?，F(xiàn)代研究表明，音樂療法可通過音樂的正念練習(xí)促進(jìn)對耳鳴感知的脫敏[3]，適當(dāng)?shù)囊魳房梢燥@著降低耳鳴導(dǎo)致的痛苦[4]。音樂通過重塑大腦皮層、消除耳鳴皮層感知、調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活動[5-8]等方式減輕耳鳴，達(dá)到治療耳鳴的效果。近幾年，研究者圍繞中醫(yī)五音療法更是做了大量研究，證明其在一定程度上有助于減輕耳鳴[7，9-10]，但由于缺乏合適的五音樂曲，缺少治療共識，其療效仍不盡人意。二十五音對耳鳴的辨證更加精細(xì)，樂曲選擇更加多樣，有望提高五音療法的效果。因此，諸多學(xué)者對二十五音做了大量的考證與研究，現(xiàn)代臨床已將其初步運(yùn)用于耳鳴的診療中。由于聲音資料的特殊性，古代沒有可以記錄的條件，二十五音傳承資料大量缺失，缺少可靠的資料進(jìn)行考證，在耳鳴的診斷和治療上缺少規(guī)范。筆者查閱大量資料，對二十五音和耳鳴的關(guān)系進(jìn)行總結(jié)探討，以期提高二十五音對耳鳴的辨證診療作用。

1 二十五音的由來

論及二十五音，首談“五音”?！抖Y記·樂記》曰：“聲成文，謂之音”[11]?！墩f文·音部》曰：“音，聲也，出于心，有節(jié)于外，謂之音。宮、商、角、徵、羽，聲也；絲、竹、金、石、匏、土、革、木，音也?！惫湃嗽诼暤幕A(chǔ)上提出音的概念，認(rèn)為聲是指發(fā)聲，是沒有節(jié)奏的單音，而音是聲的進(jìn)一步變化，是絲、竹、金等材料發(fā)出的，有一定節(jié)奏、韻律的聲。而首次把五音引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，則歸功于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“天有五音，人有五臟?！薄皟?nèi)有五臟，以應(yīng)五音五色五時五味五位也?！薄拔迮K相音，可以意識”[12-13]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》不但把五音引入中醫(yī)領(lǐng)域，并且把五音和五行、五臟聯(lián)系起來，以肝、心、脾、肺、腎分別對應(yīng)角、徵、宮、商、羽，再分別對應(yīng)呼、笑、歌、哭、吟，以聲音的不同來判斷五臟精氣的盛衰，作為診斷疾病的方法，成為中醫(yī)聞診的一個重要組成部分。

二十五音的最早論述則追溯于《靈樞·陰陽二十五人》：“岐伯曰：先立五行，金、木、水、火、土，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣?！薄澳拘沃?，比于上角，似于蒼帝。其為人，蒼色，小頭，長面，大肩……”《黃帝內(nèi)經(jīng)》按照五行、五音、五色等把人體稟賦歸納為二十五種類型，概括了此二十五型人的生理、病理特點(diǎn)，并提出了相應(yīng)的針刺法則，二十五音便是二十五型人體質(zhì)分類模型中重要的組成部分。古人根據(jù)古琴演奏位置、發(fā)音的不同，把角徵宮商羽五調(diào)中每調(diào)又分為五種調(diào)式，如角調(diào)有上角、大角、右角、鈦角、判角之分，五調(diào)共分為二十五種調(diào)式，以此和二十五型人相對應(yīng)，作為辨證二十五型人的重要診斷依據(jù)之一。另一方面，二十五型人根據(jù)氣之盛衰分為金金、金木、金火、金土、金水、木木、木火、木土、木水、木金等二十五種類型，分別與二十五音對應(yīng)(見表1)，這是在陰陽五行學(xué)說的基礎(chǔ)上建立起來的辨證法則，可以用于指導(dǎo)治療，即通過二十五音調(diào)和陰陽、補(bǔ)虛瀉實(shí)，達(dá)到治療疾病、調(diào)理體質(zhì)的目的。

表1 二十五型人與二十五音對應(yīng)關(guān)系

2 診斷

關(guān)于二十五音診療耳鳴，目前存在兩大難點(diǎn)，即診斷和治療。其中，診斷是治療的前提，也是最重要的部分。

2.1 體質(zhì)分類法中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，研究各種類型體質(zhì)生理、病理特點(diǎn)，并以此分析疾病的反應(yīng)狀態(tài)、病變的性質(zhì)和發(fā)展趨向，指導(dǎo)預(yù)防和治療的學(xué)說，是中醫(yī)理論體系中的重要組成部分。2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布了《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》，對中醫(yī)體質(zhì)的9種類型制定了判斷標(biāo)準(zhǔn)。此后，關(guān)于耳鳴與體質(zhì)的關(guān)系進(jìn)行了一系列研究，較為一致的結(jié)論為，氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)是耳鳴病人的主要體質(zhì)類型[14-17]，但由于問卷設(shè)計(jì)依據(jù)不同、樣本量偏少、病人對問卷理解程度差異、地域環(huán)境不同等原因，9種體質(zhì)分類法無法直接應(yīng)用于二十五種體質(zhì)分類法，也難以對結(jié)果進(jìn)行大范圍推廣應(yīng)用。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》按照陰陽、五行、形態(tài)、勇怯、形志、臟腑形態(tài)特征等提出了不同的體質(zhì)分類方法，其中，以五行為基礎(chǔ)的二十五種體質(zhì)分類法是其中最全面的分類法[18]。按照二十五體質(zhì)分類法對耳鳴病人進(jìn)行分類，可以直接運(yùn)用二十五音進(jìn)行治療，對于五音療法具有重要的研究價值。中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》為中醫(yī)體質(zhì)研究提供了比較科學(xué)合理的方法。在此基礎(chǔ)上，以《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》中的問卷形式對《黃帝內(nèi)經(jīng)》描述的二十五種體質(zhì)對應(yīng)的生理、病理、心理特征進(jìn)行梳理，把比較模糊、缺少對比的描述，如“蒼色”“小頭”“勞心少力多憂”等轉(zhuǎn)化為“你的皮膚偏青嗎”“你遇事容易焦慮嗎”等問題，從而實(shí)現(xiàn)對二十五型人描述的量化分析。崔笛[19]和路漫漫[20]均在《靈樞·陰陽二十五人》的基礎(chǔ)上制定了初步問卷，但是由于面色、語音、心理特征主觀性較大，軀干、四肢特點(diǎn)證據(jù)不足，病人答題過程繁瑣(按照9種體質(zhì)分類問卷，病人需要填寫二十五張問卷)等原因，問卷僅停留在初步設(shè)計(jì)階段，信度、效度無法判斷，也無法直接運(yùn)用于臨床研究。因此，體質(zhì)分類法在目前研究階段難以直接應(yīng)用于二十五音的辨證。

另外，在體質(zhì)分類學(xué)說的基礎(chǔ)上，部分學(xué)者提出依據(jù)“出生日期”和“體質(zhì)形成”的關(guān)系，在五運(yùn)六氣學(xué)說指導(dǎo)下，按照出生日月干支作為體質(zhì)判斷依據(jù)，月支分主形，日干分亞形[21]，從而進(jìn)行二十五型體質(zhì)辨證。例如筆者辛未年乙未月戊戌日出生，屬土木型人，辨證當(dāng)為加宮，中運(yùn)為水運(yùn)不及，再根據(jù)發(fā)病日期和氣血盛衰確定調(diào)治原則。依據(jù)出生日月干支辨證二十五型人，具有一定理論依據(jù)，有利于完善及輔助辨證論治能力，但缺少臨床證據(jù)，距臨床推廣仍有很大距離。

2.2 發(fā)音頻率分類法《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“善診者……視喘息，聽音者，而知所苦。”《靈樞·順氣一日分為四時》說：“何謂臟主冬，時主夏，音主長夏……病變于音者，取之經(jīng)?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，好的醫(yī)者，當(dāng)具備“聽音”的能力。音作為病例資料的一種，亦是“聞診”中的重要組成部分，對于醫(yī)者診病有重要的價值?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》同時也根據(jù)音的病變提供了針灸的指導(dǎo)原則。但是，古代科學(xué)技術(shù)不發(fā)達(dá)，音作為一種特殊的病例資料無法被記錄，因此，關(guān)于二十五音流傳下來的資料少之又少，幾近失傳。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，運(yùn)用現(xiàn)代儀器對二十五音進(jìn)行測量、分析成為可能，二十五音的研究條件已經(jīng)基本具備。

《管子·地員》采用數(shù)學(xué)運(yùn)算方法獲得了“宮、商、角、徵、羽”五個音的音階，與現(xiàn)代相對照，分別對應(yīng)現(xiàn)代西樂的1(do)、2(re)、3(mi)、5(sol)、6(la)，再結(jié)合現(xiàn)代音樂體系，國際通用的標(biāo)準(zhǔn)高度是每秒鐘震動440次的a音，即440 Hz，也即C大調(diào)時的“l(fā)a”音。標(biāo)準(zhǔn)音確定之后，即可計(jì)算得出“宮、商、角、徵、羽”五音對應(yīng)的音分和頻率。同時，高也陶、賴海華等在對古琴的研究中發(fā)現(xiàn)，只有古琴可以在兩個八度內(nèi)存有二十五個符合五聲音階的樂音[22-23]，古琴演奏時按琴頭向右放置，常用定弦由第一弦至第五弦依次按“宮、商、角、徵、羽”五聲音階排列，琴面為陽，底為陰，徽位共13個，從右往左依次分為“頭(四徽以上)、手(四徽至六徽)、腰(六徽至七徽)、足(七徽六分至十三徽)”，先立五音形態(tài)為空弦散音上宮、上商、上角、上徵、上羽，再按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》“比于XX”等依次標(biāo)在古琴之上，得到二十五音的音位，以古琴固有的聲音特性來理解和表示足厥陰、手少陰、足太陰、手太陰、足少陰等經(jīng)脈血?dú)獾氖⑺ィY(jié)果發(fā)現(xiàn)，二十五音的命名與排列符合常理，并且與古琴高度一致。以上研究為二十五音的來源做了合理的分析，使二十五音的命名與應(yīng)用更加科學(xué)化。另外，高也陶等[24]結(jié)合古琴和現(xiàn)代物理聲學(xué)，測量出二十五音對應(yīng)的音分和頻率范圍(見表2)，并設(shè)計(jì)出現(xiàn)代測量儀器——二十五音分析儀，為二十五音理論與技術(shù)提供了現(xiàn)代技術(shù)支持，也是目前比較公認(rèn)的、二十五音應(yīng)用最廣泛的儀器之一。二十五音分析儀檢測結(jié)果表明，男性多偏羽音，這與男子以腎為本、腎為“命門之火”等理論是一致的；女性多偏角音，與葉天士 “女子以肝為先天”以及《素問·陰陽應(yīng)象大論》“腎生骨髓，髓生肝”等觀點(diǎn)一致。梁嶸等[25]應(yīng)用二十五音分析儀對不同性別、年齡人群進(jìn)行檢測，其結(jié)果也進(jìn)一步證明了二十五音分析儀的科學(xué)性。因此，運(yùn)用二十五音分析儀辨證二十五音是可行的。

表2 二十五音對應(yīng)音分、頻率及耳鳴頻率

2.3 耳鳴頻率分類法耳鳴作為一種患者的主觀感覺，一直以來在頻率評估、分類上存在很大難度，至今仍缺乏行之有效的測量方法。近年來，耳鳴頻率的評估多采用125～8 kHz頻率范圍和雙間隔強(qiáng)迫選擇法(2AFC法)[26]，即令患者通過兩兩對比，在純音、窄帶噪音和雜音中選擇最接近自己耳鳴的聲音，再通過分割1/3八音節(jié)逐漸縮小頻率范圍，最終確定最接近耳鳴的頻率[27]。盡管該法經(jīng)過改良修正，準(zhǔn)確度較高，但重復(fù)測量結(jié)果差異較大，無法徹底排除主觀性[28]，仍需進(jìn)一步研究。

目前，二十五音的頻率測量國內(nèi)缺少相關(guān)研究，但張虹[29-30]的“五音耳鳴匹配”可給予我們啟發(fā)。前文我們已經(jīng)確定C大調(diào)的羽音(la)為標(biāo)準(zhǔn)音440 Hz，在此基礎(chǔ)上，分別計(jì)算該調(diào)下宮(do)、商(re)、角(mi)、徵(sol)四個音的頻率，再確定比其高四個八度的五音頻率，得到二十五音的對應(yīng)頻率，如表2。經(jīng)過與高也陶先生測量的二十五音對比，少宮、少商、右角、少徵、少羽頻率基本一致(0.01誤差)，二十五音頻率分布于261～7 040 Hz，也基本和國際上耳鳴頻率測量范圍一致，因此，該法測得二十五音頻率是合理的，可運(yùn)用于耳鳴的頻率評估。

3 治療

中醫(yī)五音療法治療耳鳴，單音和雙音療法應(yīng)用較少，目前應(yīng)用較多的主要是音樂療法。在五音樂曲中，以宮為音階起點(diǎn)的是宮調(diào)式，即宮作為樂曲旋律中最重要的、居于核心地位的音。二十五音的應(yīng)用與之類似，例如以少宮音階為起點(diǎn)、主音的樂曲即為少宮樂曲。目前，五音療法主要應(yīng)用中國傳統(tǒng)樂曲進(jìn)行治療，如宮調(diào)式音樂《春江花月夜》《閑居吟》等，徵調(diào)式音樂《步步高》《花好月圓》等[5]。但是，由于選擇樂曲的局限與分類模糊，二十五音療法難以應(yīng)用于臨床治療過程。郭裕教授倡導(dǎo)的原創(chuàng)五音療法即是在五音調(diào)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行原創(chuàng)樂曲的創(chuàng)作，結(jié)合五臟生克制化、標(biāo)本根結(jié)理論選擇曲調(diào)，分類更加具體，對耳鳴的治療也更加具有針對性，希望能為耳鳴的治療提供新的思路。

3.1 左右擇取原則《靈樞·五音五味》云：“右征與少征，調(diào)右手太陽上，左商與左征，調(diào)左手陽明上……”此處定義了二十五音的經(jīng)絡(luò)對應(yīng)位置(原文中“調(diào)”意為“同”)[31]。再根據(jù)《靈樞·陰陽二十五人》記載“氣有余于上者，導(dǎo)而下之，氣不足于上者，推而休之……”和《素問·繆刺論》“邪客于……左取右，右取左”以及二十五音對應(yīng)頻率可得出二十五音調(diào)治原則[22，31]，即上病下取，下病上取，左病右取，右病左取。例如火形右徵之人，屬右手太陽之上，調(diào)左手太陽下，即針刺左手太陽下部的穴位。

明代張介賓說過，二十五音愈傳愈謬，義多難曉，不敢強(qiáng)解[22]。近年來，雖高也陶[22]、李雪青[31]、賴海華[23]、唐菀羚[21]等對二十五音的經(jīng)脈擇取原則做了一定研究，但說法略有出入，也缺少循證依據(jù)。因此，運(yùn)用二十五音的左右擇取原則對耳鳴患者進(jìn)行樂曲治療，有據(jù)可依，但缺少臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，目前尚在研究之中。

3.2 五行生克原則

3.2.1 五行相生法五行相生，主要依據(jù)為“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子”理論，即按照五行木、火、土、金、水依次相生的原則，虛者選擇其母臟對應(yīng)樂曲以補(bǔ)之，實(shí)者選擇其子臟對應(yīng)樂曲以瀉之。如二十五音辨證為鈦角之人，對應(yīng)木火，若為實(shí)證，臨證見耳鳴隆隆，常伴口苦、咽干、面紅目赤等肝火上擾之證，則取子臟(心)對應(yīng)樂曲右徵以瀉之；若為虛證，見雙目干澀、肢體麻木、爪甲不榮等癥狀，則取其母臟(腎)對應(yīng)樂曲桎羽以補(bǔ)之。

3.2.2 五行相克法五行相克，主要取“抑強(qiáng)扶弱”之意，即按照五行木、土、水、火、金相克原則，一臟為實(shí)證，取其相克制的臟對應(yīng)的樂曲進(jìn)行治療。如鈦角之人，若為實(shí)證，則取與之相克之臟對應(yīng)樂曲左商以克之，以達(dá)金克木之意。

3.2.3 臟腑相應(yīng)法五行相生相克均依據(jù)臟腑虛實(shí)進(jìn)行辨證應(yīng)用，若虛實(shí)之象不顯，則取與之對應(yīng)樂曲進(jìn)行治療。如二十五音辨為鈦角之人，則取鈦角樂曲進(jìn)行治療。相關(guān)研究表明，與人體器官振動節(jié)奏一致的樂曲會讓人壓力降低[32]，幸福感增加[33]，激活大腦的獎勵機(jī)制，重塑大腦皮層[34]。另外，根據(jù)音樂與情緒“同聲相應(yīng)”的關(guān)系，情緒相符的音樂使患者產(chǎn)生共鳴，因勢利導(dǎo)，也能從改善情緒方面起到治療作用。

3.3 掩蔽療法掩蔽療法是一種通過外界給聲來減弱或消除耳鳴的治療方式，常用窄帶噪聲、寬帶噪聲、自然聲以及音樂聲，常見的掩蔽方式是選擇中心頻率與耳鳴音調(diào)相匹配的聲音類型作為掩蔽聲[35]。研究表明，掩蔽療法可在一定程度上改善患者情緒、睡眠、注意力和聽力，改善耳鳴癥狀[36-37]。運(yùn)用二十五音結(jié)合掩蔽療法治療耳鳴，可先根據(jù)儀器和耳鳴頻率表匹配對應(yīng)耳鳴頻率，再選擇對應(yīng)頻率的二十五音樂曲進(jìn)行掩蔽治療，如耳鳴頻率匹配結(jié)果為523.25 Hz，對應(yīng)左宮，則選用左宮樂曲進(jìn)行掩蔽治療。

二十五音用于辨證耳鳴，有體質(zhì)分類、發(fā)音頻率、耳鳴頻率分類的不同，孰優(yōu)孰劣，需要進(jìn)一步研究。用于治療耳鳴，同樣需在辨證基礎(chǔ)上分清臟腑虛實(shí)，選擇單個或數(shù)個樂曲進(jìn)行治療。

4 小結(jié)

挖掘經(jīng)典，悉心考證，精于術(shù)業(yè)，為患解憂。相信在現(xiàn)代中醫(yī)藥循證評價體系的助力之下，二十五音的研究將走向更加科學(xué)化、現(xiàn)代化的道路，希冀能為耳鳴的治療提供一種行之有效的診療方式。