安小芳 ,李小穎 ,安煥萍 ,王 瑩

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)療保險管理辦公室,陜西西安 710061;2.西安交通大學(xué)醫(yī)院,陜西西安 710061;3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科,陜西西安 710061;4.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,陜西西安 710061)

新冠肺炎疫情(簡稱“新冠疫情”)給各種慢性疾病(簡稱“慢性病”)患者的規(guī)范治療以及所需藥品的獲得帶來了極大的挑戰(zhàn)。2020年2月2日,國家醫(yī)療保障局辦公室頒發(fā)了《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)推動新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》,明確提出:強(qiáng)有力推廣“長處方”,積極落實(shí)“便民辦”。支持在新冠疫情期間實(shí)施“長處方”,可將單次處方用藥量增至3個月[1-2],并能納入國家醫(yī)療保險統(tǒng)籌報銷的政策。這打破了我國慢性病患者單次處方藥品劑量控制在2～4周內(nèi)的固有模式[3]。此《通知》雖然是臨時之舉,但在慢性病長期用藥管理模式的改革和創(chuàng)新上是重大突破。尤其是在應(yīng)對新冠疫情防控過程中,為保障慢性病患者治療的延續(xù)性及規(guī)范性方面意義非凡,影響巨大。

慢性病“長處方”,英國的專用術(shù)語叫“repeat prescription”,其意是指處方在特定情況下可重復(fù)使用[4-5],美國的專用術(shù)語叫“prescription refills”或“refill”,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在醫(yī)生授權(quán)后的較長一段時間內(nèi)可對原開具的處方進(jìn)行再次執(zhí)行和調(diào)配[6-7]。“長處方”概念和管理模式于1967年由英國學(xué)者斯蒂芬·森提出[8],是指有資格的醫(yī)師依據(jù)國家的相關(guān)規(guī)定,對完全符合條件的慢性病患者開具的處方藥品用量適當(dāng)增加的處方。該處方適用于臨床診斷明確、治療方案穩(wěn)定、依從性較好、病情控制相對穩(wěn)定、需長期進(jìn)行藥物治療的慢性病患者[8]。

因此,為了保障新冠疫情期間慢性病患者用藥和治療的規(guī)范性及延續(xù)性,借鑒歐美一些國家的管理經(jīng)驗(yàn)[9],本文探討新冠疫情背景下慢性病患者長期用藥開具“長處方”的創(chuàng)新管理模式。

1 慢性病“長處方”的管理模式

1.1 社區(qū)管理模式

社區(qū)管理模式是慢性病“長處方”管理的一種首推模式。指患者可憑借“長處方”定期(每1～3個月)到所居住的社區(qū)醫(yī)院獲得其慢性病所需藥品(圖1)。取藥前,社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生可以依據(jù)患者此次的實(shí)際就診情況或者家庭醫(yī)生的電話隨訪結(jié)果對患者病情進(jìn)行再次評估,對其是否能夠繼續(xù)按照處方用藥做出評判,并對患者所用藥品的種類、用藥劑量等進(jìn)行正確、合理的調(diào)整。此管理模式由于有社區(qū)醫(yī)生的診斷、評估及對患者提供的個性化指導(dǎo),該模式可很好地監(jiān)管患者的用藥情況,最大程度保證患者用藥安全,加強(qiáng)慢性病患者自我管理和健康教育,進(jìn)一步促進(jìn)慢性病的預(yù)防和治療,同時避免了患者多次往返醫(yī)院配藥,并確保慢性病患者及時獲得所需藥品。

圖1 社區(qū)模式Fig.1 Community model

1.2 藥店管理模式

藥店管理模式指慢性病患者根據(jù)“長處方”,在相對固定的時間點(diǎn)到居住場所附近的醫(yī)療保險指定藥店獲得所需藥品(圖2)。該指定藥店通過外配處方[10]的流程發(fā)放藥品,患者通過該模式獲得的慢性病藥品可以享受國家醫(yī)療保險的統(tǒng)籌報銷待遇。在藥品發(fā)出前,藥師可根據(jù)患者最近一段時間的真實(shí)服藥現(xiàn)狀、持續(xù)用藥的潛在風(fēng)險進(jìn)行專業(yè)評判,并提出合理的用藥方案,或者建議患者到醫(yī)院再次診療評估病情。該模式未要求藥師承擔(dān)藥品使用的責(zé)任安全,但卻可以在很大程度上對患者的用藥安全進(jìn)行評估、把關(guān)、指導(dǎo)。

圖2 藥店模式Fig.2 Pharmacy model

1.3 配送模式

配送模式是指具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同藥品經(jīng)營企業(yè)聯(lián)合委托有資質(zhì)的第三方配送機(jī)構(gòu)按照醫(yī)生開出的“長處方”,定期將藥品配送至患者所居住的社區(qū)或者直接送藥到患者家中(圖3)[11]。

圖3 配送模式Fig.3 Distribution model

配送模式主要是依托互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)的一種新型的管理模式?；颊呤褂没ヂ?lián)網(wǎng)(智慧好醫(yī)院APP等)上的云診室進(jìn)行咨詢問診、自助處方、線上醫(yī)生處方審核,線上結(jié)算、以及包括藥物配送、用藥咨詢和隨訪的全程網(wǎng)絡(luò)線上服務(wù)?；颊咴诩揖湍芟硎艿綇尼t(yī)生診療到獲得藥物的全程互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)。待實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？o卡核算后,患者通過互聯(lián)網(wǎng)在線支付費(fèi)用便可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌報銷,這將是最便捷患者的一種管理模式。同時借助于慢性病管理的軟件系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)對慢病患者用藥的遠(yuǎn)程監(jiān)管和引導(dǎo)。新冠肺炎疫情期間,這種“醫(yī)療健康+互聯(lián)網(wǎng)”服務(wù)模式,患者居家即可完全實(shí)現(xiàn)復(fù)診、取藥,大大降低了患者到醫(yī)院就診的頻次,減少了患者被感染的風(fēng)險,同時解決了疫情期間慢性病患者用藥難等問題,并且提高了慢性病患者用藥的安全性。

2 慢性病“長處方”管理模式在新冠疫情背景下推廣實(shí)施的SWOT分析

SWOT態(tài)勢分析法又稱利弊分析法或者優(yōu)劣勢分析法等,其中S(優(yōu)勢)、W(劣勢)是內(nèi)部因素;O(機(jī)遇)、T(威脅)是外部因素(圖4)。即對研究對象所處的情景因素進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的、準(zhǔn)確的剖析,從而依據(jù)分析結(jié)果制定出相應(yīng)的發(fā)展計劃以及應(yīng)對策略等[12]。

圖4 SWOT分析模型Fig.4 SWOT analysis model

2.1 內(nèi)部條件分析——優(yōu)勢(S)

2.1.1 有利于促使我國分級診療措施的落地實(shí)施 我國2015年9月已經(jīng)頒布了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》稿,明確指出分級診療制度應(yīng)創(chuàng)建相應(yīng)的基層首診、上下聯(lián)動、急慢病分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療措施。然而,直至目前分級診療制度尚未壓實(shí),落實(shí)不到位,其中慢性病患者長期用藥問題成為該制度的障礙之一。而“長處方”用藥管理模式突破固有的政策壁壘,直接解決了慢性病患者處方難、購藥難等一系列問題,大大促進(jìn)了分級診療的構(gòu)建,促進(jìn)了慢性病管理等工作[13-14]。

2.1.2 有利于國家集采藥品的推廣使用 自2019年4月1日起,全國11個試點(diǎn)城市啟動實(shí)施了“4+7”藥品帶量采購的舉措。中選的藥品主要涉及治療多種慢性疾病(如高血壓)的常用藥物?！伴L處方”慢性病管理模式將慢性病單次處方時間放寬至3個月,必然提高了患者用藥的穩(wěn)定性和依從性,有利于國家集中招標(biāo)采購藥品的推廣并使用。

2.1.3 有利于醫(yī)保基金的監(jiān)管、提質(zhì)、增效 國家醫(yī)療保障局自2018年成立以來,圍繞國家基金安全開展了一系列的專項(xiàng)活動,從督查力度、網(wǎng)絡(luò)信息、管理方式、宣傳教育等多舉措進(jìn)行整治騙保、欺保現(xiàn)象。原慢性病管理模式單次處方用藥量間隔時間(2～4周)太短,與當(dāng)前國家政策要求的醫(yī)保基金增加效益、提高質(zhì)量的管理目標(biāo)背道而馳。另外,單次處方用藥量開具時間越短,必然會引起患者就診頻次增加,常常會由于就診醫(yī)生的差異而導(dǎo)致重復(fù)許多檢查、檢驗(yàn),以及換藥、調(diào)藥的醫(yī)療行為,這些均不利于醫(yī)療基金的監(jiān)管、增效。

2.1.4 增加了受益面,擴(kuò)大了受益人群 以往“長處方”政策主要面對的是患有高血壓、糖尿病的需要長期服藥并與家庭醫(yī)生簽約的人群。疫情期間實(shí)施的“長處方”慢性病管理模式服務(wù)的人群擴(kuò)增至需長期門診治療或服藥的病情相對穩(wěn)定、診斷明晰的慢性病患者,包括惡性腫瘤患者的門診治療及用藥,讓更多的慢性病患者從中受益。

2.1.5 最大限度地滿足了慢性病患者的用藥需求,提高了患者滿意度 疫情期間,常常有慢性病患者在藥品儲存不足的情況下,因懼怕感染新冠肺炎或出行受阻等因素,患者會憑借自己的主觀臆斷減少服用的藥量甚至停止服用,但這種擅自減藥、停藥使其病情變化的風(fēng)險驟然增加,甚至引起嚴(yán)重后果。國家出臺的3個月的慢病“長處方”便民政策,減少了患者就診次數(shù),節(jié)省了患者往返醫(yī)院的費(fèi)用,確保慢性病患者用藥需求,提高了患者的滿意度。

2.1.6 有利于新冠肺炎的疫情防控 新冠疫情期間的防疫措施給慢性病患者的藥物獲得帶來了新的挑戰(zhàn)?！伴L處方”的慢性病管理措施大大減少了患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的頻次,讓患者安心居家,配合了國家以“減少人員流動,切斷傳播途徑”的聯(lián)防聯(lián)控的防疫措施,極大緩解了醫(yī)院的疫情防控壓力,減少了慢性病患者感染新冠病毒的風(fēng)險。

2.2 內(nèi)部條件分析——劣勢(W)

慢性病用藥安全可能無法保證。在新冠疫情背景下,患者居家隔離,慢性病“長處方”管理模式使患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、檢查的周期明顯延長,無形中增加了潛在的不遵醫(yī)囑、錯誤服藥、遺漏服藥、錯誤換藥等不安全因素。這與劉昉等[15]的研究結(jié)論是相符的。

用藥方案不能得到及時調(diào)整。突發(fā)公共衛(wèi)生事件極易導(dǎo)致心理問題的出現(xiàn),如緊張、焦慮等[16]。新冠疫情居家期間,普遍人群均容易產(chǎn)生以上負(fù)面情緒,而慢性病患者更容易發(fā)生。再加之大多數(shù)慢性病患者常常是多種疾病并存,用藥品種多、用藥量大。如果不能得到相關(guān)專業(yè)醫(yī)生的正確指導(dǎo),無法及時調(diào)整用藥,延誤治療,將會在極大程度上影響患者健康。

患者缺乏專業(yè)的用藥指導(dǎo)。疫情防控期間,醫(yī)生在確保常規(guī)醫(yī)療工作的同時,其余的大部分時間、精力投入到了政府的疫情防控工作中,常常忽略了與慢性病患者之間的有效溝通及交流,患者因此無法得到及時、正確的用藥指導(dǎo)。

2.3 外部條件分析——機(jī)遇(O)

2.3.1 機(jī)遇當(dāng)前有望實(shí)現(xiàn)“長處方”政策落地 根據(jù)國家《處方管理規(guī)定》和國家醫(yī)保有關(guān)規(guī)定即“急三慢七、慢性病兩周,冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎等十大慢性病可放寬至四周”的規(guī)定,近20年來一直未變[3]。本次借新冠疫情防控工作的政策需要,國家出臺了支持慢性病“長處方”的報銷政策。

2.3.2 在新醫(yī)改背景下“長處方”政策也具備了施展的可能性 2017年以來,國務(wù)院醫(yī)改辦宣布所有政府公立醫(yī)院全部取消藥品加成后,醫(yī)生用藥回歸到患者病情需要的本質(zhì),那么藥品開多長時間的使用量才是最合適、最安全的,應(yīng)該由診療醫(yī)生做出判斷。

2.3.3 相關(guān)的法律法規(guī)與政策的支持 2020 年2月2日,國家醫(yī)療保障局辦公室頒發(fā)的《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)推動新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》中提出:各級醫(yī)療保障部門要以疫情防控為第一要務(wù),出臺相應(yīng)便民舉措,疫情期間實(shí)施“長處方”報銷政策。

緊接著2020年6月國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療救治組出臺了《關(guān)于做好當(dāng)前慢性病長期用藥處方管理工作的通知》和《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于加強(qiáng)疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕141號)要求加強(qiáng)日常醫(yī)療服務(wù)管理,鼓勵各地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際情況,制訂完善的、針對慢性病患者的長期處方管理政策,并明確可開具長期處方的用藥范圍、病種目錄、管理制度、安全告知等要求,減少患者取藥次數(shù)。

2.4 外部條件分析——威脅(T)

缺乏相關(guān)研究,實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足?！伴L處方”作為一種新的處方形式,一方面需要符合處方管理規(guī)定,同時也對處方的管理提出了新的要求。目前,我國各地區(qū)的“長處方”管理模式均處于探索階段,且對于“長處方”實(shí)施的病種、藥品目錄以及用量時長的規(guī)定各有不同,對于如何確保疾病治療效果以及用藥安全等問題均缺乏相應(yīng)的、成熟的管理經(jīng)驗(yàn)。

對互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的服務(wù)要求。“長處方”服務(wù)流程中涉及到的線上就診、藥物配送、健康宣教、患者的病情評估、歷史用藥分析、隨訪情況等,這些均需要智能化、信息化管理工具的支撐,對互聯(lián)網(wǎng)診療信息平臺為支撐的移動醫(yī)療應(yīng)用需求強(qiáng)烈增加。

醫(yī)保基金的安全問題。“長處方”慢性病管理模式,為不法分子利用各種管理模式上的漏洞倒藥、賣藥提供了機(jī)會,增加了保障國家醫(yī)保基金安全的管理難度。若政府或醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督措施不到位,“長處方”則更加降低了不法分子的違法成本。同時,慢性病患者因單次開具3個月慢性病用藥,如果中途因?yàn)樽陨砑膊∫蛩匦枰{(diào)藥、換藥導(dǎo)致的剩余藥品的浪費(fèi)也是國家醫(yī)保基金的一種巨大流失。

3 新冠疫情背景下轉(zhuǎn)變慢病管理模式的思考及建議

3.1 合理實(shí)施慢性病“長處方”管理政策,確保“長處方”管理模式服務(wù)的延續(xù)性

“長處方”的開具醫(yī)生要認(rèn)真評估慢性病患者的病情,規(guī)范實(shí)施慢性病“長處方”的管理政策,并且及時梳理患者用藥安全風(fēng)險點(diǎn),在疫情期間不能確?；颊甙磿r外出或者醫(yī)院門診是否正常開診的情況下,醫(yī)生應(yīng)該通過互聯(lián)網(wǎng)、微信平臺、E-mail、通訊設(shè)備等無接觸溝通渠道為患者提供一切醫(yī)療相關(guān)的持續(xù)性服務(wù)。重視疫情對患者用藥的影響,提高患者用藥依從性,保障疫情期間患者用藥安全。

3.2 慢性病管理和疫情防控工作聯(lián)合實(shí)施

醫(yī)生在疫情防控工作中起著至關(guān)重要的作用,除完成正常的醫(yī)療工作同時肩負(fù)著協(xié)助政府部門開展重點(diǎn)人群排查、落實(shí)隔離觀察人群的規(guī)范管理和服務(wù)等工作。在社區(qū)居住人群或者隔離區(qū)域人群同時隸屬于慢性病人群時,醫(yī)生應(yīng)抓住此機(jī)遇,充分利用開展疫情防控工作的同時,對慢性病人群進(jìn)行隨訪、交流、溝通,及時了解疫情期間慢性病患者的用藥情況及存在的心理問題,同時給予患者個體化健康指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)。

3.3 加強(qiáng)對藥品不良事件主動上報管理

醫(yī)生、患者以及家屬利用網(wǎng)絡(luò)平臺或者慢性病管理APP及時將用藥不良反應(yīng)等問題積極主動上報,這些上報數(shù)據(jù)經(jīng)過整理、分析,即將成為慢性病藥品的長期服用安全性的評價依據(jù),而且還可以加強(qiáng)對患者居家用藥的監(jiān)管。

總之,慢性病“長處方”管理模式是我國醫(yī)療改革的一項(xiàng)重要舉措,該政策的持續(xù)實(shí)施,推動了“醫(yī)療健康+互聯(lián)網(wǎng)”的快速發(fā)展。同時要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者在新冠疫情防控背景下轉(zhuǎn)變慢性病管理模式的理念,在保障患者用藥安全和國家醫(yī)?；鸢踩那疤嵯?待疫情防控常態(tài)化后,進(jìn)一步推廣慢性病“長處方”的實(shí)施。