黎 黎 ,曹祎黎 ,崔曉霞 ,魏凡茹 ,白 璐 ,楊 英 ,張鴻雁,馬 欣

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院組織統(tǒng)戰(zhàn)部,陜西西安 710061;2.陜西省社會科學院,陜西西安 710000;3.西安交通大學第一附屬醫(yī)院黨委院長辦公室,陜西西安 710061;4.西安交通大學第一附屬醫(yī)院紀委監(jiān)察室,陜西西安 710061;5.西安交通大學第一附屬醫(yī)院學科建設辦公室,陜西西安 710061)

自2020年1月31日,世界衛(wèi)生組織(WHO)將新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)定義為“國際緊急公共衛(wèi)生事件”以來[1],國內各地醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)經歷了一次又一次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的考驗。西安交通大學第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“西安交大一附院”)作為本省、本市抗擊疫情的中堅力量,在近兩年的防疫工作中,根據疫情的集中暴發(fā)期與常態(tài)化防控期的不同目的要求,形成了一整套管理體系,以此保證防疫工作的高效運轉,避免“非必要”動作,節(jié)約流程運行成本和人力成本。在此過程中,醫(yī)院總結了一套行之有效的防控方法,構建了一個嚴密有力的疫情防控管理體系,培養(yǎng)了一批訓練有素的管理人員。2021 年12月西安暴發(fā)新一輪大規(guī)模疫情之后,西安交大一附院的防控人員在此前豐富的防控實踐基礎上進行了再一次的智力與人員調動,除驗證既往形成的管理體系外,又進一步針對本次疫情的特殊性,即德爾塔變異株的傳播快、發(fā)現(xiàn)之時已經存在社區(qū)傳播、傳播鏈隱匿、加之出血熱的雙疫情考驗等,進行深入思考,對疫情防控體系再調整優(yōu)化,構建了基于“4R”理論的縮減管理→預備管理→反應管理→恢復管理的“危機管理模式”?，F(xiàn)將我院此次危機管理模式的理論支撐、運轉流程與管理效果評價進行總結介紹,為后續(xù)防疫工作的制度與方案的設計提供一定的基礎和參考。

1 危機管理的理論基礎

美國危機管理學家羅伯特· 希斯(Robert Heath)在其《危機管理》一書中提出了危機管理的“4R”模式,即危機管理的流程應由“縮減(reduction)”(即按照當下危機形勢,梳理出所有可用資源,事件執(zhí)行的關鍵順序,避免“非必要”動作或流程對各種資源的浪費)、“預備(readiness)”(即長期工作中對危機的預判能力,體現(xiàn)在相關預案的完備性與時效性的把握)、“反應(response)”(即是在以上兩者的基礎之上,圍繞優(yōu)勢資源,按照應急預案進行的執(zhí)行速度與效力的評估)和“恢復(recovery)”(即基于對危機事件動態(tài)發(fā)展的深刻認識,時刻準備著在危機末期恢復工作常態(tài)的能力)這四個階段組成[2],這四個階段恰好可以對應突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)展規(guī)律,是構建疫情防控組織體系的良好理論工具[3]。

我國以應急管理體制為基礎,構建了“統(tǒng)一領導、綜合協(xié)調、分類管理、分級負責、屬地管理為主”的應急管理體制,形成了重視應急體制、應急機制、應急制度和應急預案建設的“一案三制”應急管理體系[4]。其中“應急機制”包括預防與準備機制、預警與監(jiān)測機制、救援與處置機制、善后與恢復機制,與羅伯特·希斯的“4R”理論能夠形成對應,使“4R”理論的實踐具有了機制保障和現(xiàn)實基礎。在疫情常態(tài)化的大局之下,全國各地的各類醫(yī)院都根據“一案三制”應急管理體系的要求在一定程度上建立了危機應急流程方案[5],并在應對集中暴發(fā)的新冠疫情時有過成功的實踐[6],這些既往經驗為西安交大一附院在本次疫情中做好疫情防控和危機管理工作提供了寶貴依據。在此基礎上,醫(yī)院把握“4R”理論的要點,結合自身實際,對疫情防控管理體系的構建作出了具有針對性的部署,現(xiàn)總結報道如下。

2 運轉方式

2.1 縮減管理階段

危機縮減管理對于任何有效的危機管理而言都是其核心內容。因為降低風險,避免非必要的人力、時間、精力投入可以大大縮減危機產生的沖擊力,以更好控制危機、化解危機。

縮減管理階段,醫(yī)院的主要工作包括工作思想統(tǒng)一、指揮層級縮減、資源調配高效這3個方面。

2.1.1 工作思想統(tǒng)一

在本輪疫情的初始階段,醫(yī)院反應迅速,立刻在院本部成立“西安交通大學第一附屬醫(yī)院新冠肺炎疫情綜合防治專項工作小組”,作為醫(yī)院抗擊疫情的唯一指揮中樞。根據省市指揮部要求,工作小組隨即開始部署我院疫情防控與醫(yī)療患者各項工作,確立了“一手抓疫情防控、一手抓醫(yī)療服務”的工作原則。2020年2月15日,習近平總書記在中央政治局常委會會議研究應對新型冠狀病毒肺炎疫情工作時曾發(fā)表重要講話[7],指出:“做好疫情防控工作,直接關系人民生命安全和身體健康,直接關系經濟社會大局穩(wěn)定,也事關我國對外開放。我們要按照堅定信心、同舟共濟、科學防治、精準施策的要求,切實做好工作,同時間賽跑、與病魔較量,堅決遏制疫情蔓延勢頭,堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)?！蔽以狐h委堅決貫徹總書記重要講話精神,在本次疫情暴發(fā)后的第一時間便發(fā)布了《服從指揮、服從安排、服從調度、團結聚力打贏疫情防控關鍵戰(zhàn)》《疫情防控閉環(huán)管理干部七項責任》《關于做好當前疫情防控工作向全員職工發(fā)出的倡議》《防疫大考前,黨員干部上》等文件,旨在統(tǒng)一全院思想,“千人一心”凝聚全院力量,明確疫情防控工作的關鍵環(huán)節(jié)。

2.1.2 指揮層級縮減

新冠肺炎疫情綜合防治專項工作小組由院長和黨委書記擔任疫情防控領導小組組長,下設醫(yī)療業(yè)務組、人事管理組、服務保障組、宣傳工作組與綜合協(xié)調組5個部門,職能結構準確劃分,直接調配醫(yī)院資源,減少了日常工作,整合醫(yī)療醫(yī)技科室、護理部、門診部等多個層級的資源,精簡執(zhí)行環(huán)節(jié)的縱向流程,提高了工作效率;同時形成了危機時刻領導班子靠前指揮,集中調度的工作態(tài)勢,并與醫(yī)院固有組織構架(如醫(yī)務部、門診部、護理部、控感辦、組織統(tǒng)戰(zhàn)部、教學部、宣傳部、保衛(wèi)部、學生工作辦公室等)橫向聯(lián)系,最終形成了一張縱橫交錯的職能網絡,使得醫(yī)院的疫情防控、日常醫(yī)療的兩項工作能夠有序開展。

2.1.3 資源調配高效

基于“新冠肺炎疫情綜合防治專項工作小組”的組織構架,著眼具體實操執(zhí)行,由人員保障組與后勤保障組進行直接管理醫(yī)院人力資源、物資資源,打破科室院區(qū)壁壘,結合醫(yī)院的財務管理原則,進行人、財、物等資源整體系統(tǒng)化調配,不但滿足省市疫情防控以及我院工作的需求(各個社區(qū)核酸采樣人員、新冠肺炎患者定點收治醫(yī)院的支援工作、省市疫情防控指揮專家組調度),同時在我院“兩線四院”(疫情防控與醫(yī)療服務兩線,本院區(qū)-東院區(qū)-整建制接管的胸科醫(yī)院區(qū)-興善康復院區(qū))的作戰(zhàn)空間內進行各項物資調配,包括體外膜肺氧合機(ECMO)、呼吸機、血濾機等重癥維持的關鍵設備以及醫(yī)用口罩、防護服等普通防疫物資等,嚴格遵照“按需”原則合理使用。

2.2 預備管理階段

自2019年我國暴發(fā)新冠肺炎疫情以來,醫(yī)院針對疫情暴發(fā)期以及常態(tài)化防疫時期分別制定了一系列工作制度與應急預案,涵蓋了各項醫(yī)療流程、醫(yī)療空間設置與改造、人員儲備與培養(yǎng)等方面,同時與省市指揮部密切聯(lián)動,充分了解疫情發(fā)展形式,以及時啟動應急預案。

2.2.1 我院已有的預案積累

2019年至2022年,西安交大一附院堅持和加強黨的領導,充分發(fā)揮組織的強大力量。針對疫情防控專項工作制定發(fā)布17 條制度,其中10 條為工作方案,包括指揮體系、醫(yī)療救治、院感防控、物資管理、科研教學、監(jiān)督執(zhí)紀六個方面;其余7條制度為組織領導和人員管理。其中最主要的有:包含疫情防控專項工作組、應急管理和相關工作要求的指揮體系,醫(yī)療救治和疫苗接種管理、捐贈物資和醫(yī)院資產管理、人員調配管理。例如《關于調整新冠肺炎疫情綜合防控專項工作小組的通知》《關于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎防治的應急管理工作方案的通知》《西安交通大學第一附屬醫(yī)院新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)療救治工作實施方案》《關于新冠肺炎疫情期間醫(yī)院捐贈物資收發(fā)管理辦法》。

2.2.2 部門科室通訊信息員設立

危機時刻,需要集中資源辦大事。資源的掌握與調配對于判斷所面臨的危機情狀十分重要,而危機暴發(fā)之時的資源信息往往會因各種主客觀因素的不斷變化而產生不確定性,如何實時掌握各方面資源的真實情況至關重要。因此醫(yī)院在預備管理階段,就制定實施了醫(yī)院內部門科室的通訊信息員制度,其主要職責包括在疫情暴發(fā)時及時、動態(tài)地梳理以下信息:在院患者信息(用以評估機體狀態(tài)、出院條件和復查難度)、職工與家屬被隔離信息(用以評估人力資源、安排醫(yī)療工作班次等)以及在這二者基礎之上進行物資需求管理。所有信息每日更新,保證時效性,以期幫助醫(yī)院各科室進行人員與物資的調配。與此同時,信息員的另一個職責是傳達醫(yī)院與科室相關規(guī)定與制度,發(fā)揮好統(tǒng)一思想,凝心聚力的作用,將“一手抓疫情防控、一手抓醫(yī)療服務”的工作做實做細。

2.3 反應管理階段

本次疫情發(fā)生后醫(yī)院快速反應、高效應對,醫(yī)院領導親臨第一線指揮,啟動應急預案,做到快速判斷、快速反應和快速決策,確保應對策略的權威性和科學性。反應階段的措施均是在縮減管理與預備管理階段的工作基礎之上,圍繞優(yōu)勢資源,按照應急預案進行的快速響應,并形成針對此次疫情形勢特點的危機管理模式,形成一段時期內的組織保障。

2.3.1 疫情暴發(fā)時期的形勢綜合分析

良好的反應管理需要科學合理的組織構架,而組織構建的過程本身就是對形勢進行科學的綜合判斷、全面分析的過程,包括對新型冠狀病毒肺炎的本輪傳播特點、同時期群體性疾病譜的特征以及醫(yī)院人員物資等資源儲備調配情況等各方面內容的把控。

從現(xiàn)有數據資料可知,本輪疫情具備如下特征:①德爾塔變異株,R0指數高(5.08)[8],傳播快,發(fā)現(xiàn)時多已經出現(xiàn)社區(qū)傳播,隱匿傳播,防控難度大;②出血熱疫情同時來襲,對醫(yī)療資源的需求進一步提高;③醫(yī)院與職工生活區(qū)域多位于本次疫情的“風暴眼”,因社區(qū)傳播,封控管理,醫(yī)院職工非戰(zhàn)斗減員現(xiàn)象明顯。

雖然危局如此,但必須認識到醫(yī)院是疫情防控的關鍵環(huán)節(jié),一定要從區(qū)域的整體情況考量,服從國家省市屬地的管理指揮要求,做好隨時隨地各個層次支援的充分準備。

2.3.2 建立組織管理構架

在危機形式分析的基礎之上,醫(yī)院形成了“兩線四地”的抗疫作戰(zhàn)模式。“兩線”是指“一手抓疫情防控,一手抓醫(yī)療服務”,兩手都要硬。“四地”是指我院院本部、東院區(qū)、整建制接管的胸科醫(yī)院以及興善寺康復院區(qū)等四個院區(qū)。由醫(yī)院院長、黨委書記分別擔任醫(yī)院本部、胸科醫(yī)院總指揮,東院區(qū)、興善寺院區(qū)主要負責人擔任總負責,4個院區(qū)依據院本部“西安交通大學第一附屬醫(yī)院新冠肺炎疫情綜合防治專項工作小組”的構架基礎之上構建由18個工作組、76項工作職能和25個主要負責人共同組成的“疫情防控作戰(zhàn)圖”(圖1),“四地”在疫情暴發(fā)時期的角色定位各有不同:院本部是總指揮部,以醫(yī)療保障為主;胸科醫(yī)院是疫情救治的主戰(zhàn)場;東院區(qū)是防治出血熱疫情以及當地社區(qū)疫情防控的主力軍;興善寺康復院區(qū)為慢性疾病、各專業(yè)康復患者提供持續(xù)不間斷服務的空間,形成布局合理、上下聯(lián)動、目標一致、齊頭并進的工作格局。借助“掛圖作戰(zhàn)”的方式,從新冠就診、醫(yī)療服務、人員培訓、后勤保障與宣傳調動等多層面嚴格落實工作內容。

圖1 疫情防控作戰(zhàn)圖Fig.1 Map of the epidemic prevention and control

同時,建立疫情防控工作日報機制,每日8:00準時召開領導小組會議,結合醫(yī)院實際和疫情形勢分析、研判、部署和檢查推進疫情防控各項工作,領導小組成員和各專項工作組負責人匯報工作,解決問題,布置重點工作。及時召開專題討論會議,圍繞疫情防控工作中的重點事項和專項問題進行研討,推進重點工作有效部署落實。建立疫情防控、醫(yī)院運營、人員管理等動態(tài)數據庫,及時準確分析我院各項工作開展情況,精準部署疫情防控各項工作。

2.3.3 特殊事件緊急響應與流程制定

本輪疫情暴發(fā)期間,我院分別在其初期、中期與后期,面臨多起緊急事件。

疫情暴發(fā)初期:由于本次疫情具有隱匿性傳播的特點,陽性病例于早期不知情的情況下在我院多個科室、點位多次活動。接到市級指揮部通知后,我院立即開展緊急響應措施,包括相關密接科室全員封控管理、我院職工全員核酸檢測、相關地點環(huán)境消殺、院內流調全面展開、監(jiān)控數據調取提交指揮部以便控制密接的社會人員、門急診暫停醫(yī)療服務、全院在院患者與陪人的核酸檢測等,并密切與省市指揮部溝通,明確下一步工作安排。

疫情暴發(fā)中期:因為本輪疫情暴發(fā)之時就已經發(fā)生社區(qū)傳播,很多小區(qū)劃分為封控區(qū),封控力度最大、范圍最廣時曾有多達40.8%的職工被封控隔離,無法到崗工作。面對非戰(zhàn)斗減員,我院迅速啟動人力資源梳理,調動包括規(guī)培醫(yī)師在內的一切力量,力求在滿足我院工作平穩(wěn)運行的同時更能夠全力配合省市各項支援工作。

疫情暴發(fā)后期:因長時間的封控管理,社會面積累了大量急危重癥患者(包括血液透析患者、腫瘤患者、孕產婦、外傷、急癥患者等),為不耽誤患者救治、保障人民群眾生命安全,醫(yī)院迅速制定應急救治流程,對醫(yī)院空間進行劃分,以期在滿足疫情防控的條件下開展急、危、重癥治療。具體制定的工作流程見圖2。

圖2 疫情防控期間患者就診流程圖Fig.2 Flow chart of patient treatment amid epidemic prevention and control

醫(yī)院為保障民生,規(guī)范調整急危重癥患者救治流程,保障民生,針對風險和非風險急危重癥患者執(zhí)行不同的救治流程,發(fā)熱急危重癥患者按照醫(yī)院以往發(fā)熱門診及隔離病房醫(yī)療流程執(zhí)行。針對非發(fā)熱急危重癥患者制定三種方案:①門診停診期間,急危重癥患者收治路徑為科室評估-醫(yī)務部審核-保衛(wèi)部放行-科室收治;②門診開診、急診停診期間,急危重癥患者收治路徑由各?？崎T診按照收治原則執(zhí)行收治;③門急診開診期間恢復既往急危重癥患者救治流程。急危重癥患者手術流程預案:選取和重新布局特定手術區(qū)域和術后急危重癥診療區(qū)域,分類相關醫(yī)療人員流向和調配醫(yī)療人員,規(guī)劃患者轉運路徑和醫(yī)廢處理。

2.3.4 “云服務”——不可忽略的動作

疫情常態(tài)化以來,大型綜合性醫(yī)院在應對疫情時為了能充分發(fā)揮平臺優(yōu)勢、滿足患者需求的診療項目,探索出了一條智慧服務體系——“云問診”[9]。西安交大一附院是西北地區(qū)智慧診療服務的先行者,因此雖然疫情導致我市全市區(qū)域封控管理,但在兼顧疫情防控要求的基礎上,我院迅速開展一系列“云服務”,分別有“云問診”、“云教學”、“云科研”、“云慰問”、“云黨課”等,總體上兼顧我院的各方面工作,“云問診”解決一些常見疾病的居家指導與治療;“云教學”滿足停課不停學的教學要求;“云科研”聚焦國家自然科學基金申請的專項工作;“云慰問”提出了“深入基層,了解困難,幫扶不斷”的暖心舉措;“云黨課”則充分發(fā)揮黨組織的基層戰(zhàn)斗堡壘作用,做到疫情期間組織生活不間斷。所有“云服務”均在醫(yī)院網絡信息部門的強力支撐下得以順利實施,同時也為智慧醫(yī)院的建設提供了實際案例、發(fā)展方向與發(fā)展目標。

2.4 恢復管理階段

經歷前期的一系列管控措施之后,我省及我市疫情防控形式趨穩(wěn)向好,勝利在望,疫情防控工作也進入危機管理的恢復管理階段,西安交大一附院要求各科室高度重視,結合院內外最新疫情防控形勢,切實落實各級疫情防控工作指示和要求,將恢復基礎醫(yī)療工作作為這一階段危機管理的重點,并做好此次疫情防控工作的宣傳、反思、總結,形成改進方案。

2.4.1 門急診開診,加速滿足群眾就醫(yī)需求

形成與社區(qū)聯(lián)動的線下就診模式。盡管我市大部分地區(qū)目前仍處在封控管理階段,但在各級疫情防控指揮部的領導下,全院各專業(yè)門診依據疾病?？祁愋椭鸫伍_放(先開放與生命維護最相關的科室,再開放五官、美容整形等小專業(yè)科室),滿足群眾就醫(yī)需求。梳理門衛(wèi)管理查驗制度、不同社區(qū)紅、黃、綠碼人員的就醫(yī)流程、醫(yī)務人員出診的防護規(guī)范等。

2.4.2 加強管理研究,梳理總結醫(yī)院精細化管理經驗

西安交大一附院要求全院各職能科室要結合本科室職能,梳理醫(yī)院疫情防控期間的關鍵性舉措和數據,總結經驗做法,撰寫文章和報告,為上級部門決策提供科學依據。要求全院人員要高度重視疫情防控工作,于危機中育先機,于變局中開新局,要通過此次抗疫專項工作,以問題為導向,進一步密切科室之間的協(xié)作與聯(lián)動,加快精細化、科學化管理步伐,為醫(yī)院高質量發(fā)展助力。

2.4.3 精益管控成本,避免鋪張浪費

醫(yī)院要求全院職工增強成本管控理念,節(jié)約資源,避免鋪張浪費。由總務部負責,切實做好節(jié)約糧食、反對浪費工作,進一步增強全員愛惜糧食、節(jié)約糧食的意識。由物資保障組負責,進一步規(guī)范醫(yī)療防護物資的領用,倡導節(jié)約資源,注重兼顧靈活性、規(guī)范性和科學性。

3 實踐效果評價

基于以上理論支撐與實際運轉操作,西安交大一附院在構建疫情防控危機管理體系的過程中圓滿完成本輪疫情暴發(fā)的危機應對,達到了醫(yī)院在危機暴發(fā)時所制定的戰(zhàn)略目的,良好地在“兩線四地”掛圖作戰(zhàn)中科學合理地調動各種資源,實現(xiàn)了“一手抓疫情防控、一手抓醫(yī)療服務,兩手都要硬”的戰(zhàn)略目標。具體可從如下數據進行效果評價:

3.1 黨支部發(fā)揮戰(zhàn)斗堡壘作用

全院各個支部均在線上召開黨支部組織生活會,要求凝心聚力,號召黨員沖鋒在前。其中整建制接管的胸科(?？?醫(yī)院的全體497支援人員中,46.3%為黨員同志;二十余批次核酸采集的872人員中36.4%為黨員;第一批出診的59人醫(yī)師中59.3%為黨員同志;以上數據中黨員構成比例均高于我院職工中黨員比例(35.7%),充分體現(xiàn)了縮減管理階段,工作思想統(tǒng)一步驟的有效性與必要性。

3.2 新冠患者救治情況

疫情期間救治新冠患者912 例,其中危重癥17例,目前已經出院478例。

3.3 支援人次

支援核酸采集956人次,支援胸科醫(yī)院500人。

3.4 醫(yī)院感控

疫情期間未發(fā)現(xiàn)新冠肺炎的院內感染事件。

3.5 云服務

云問診20 825人次,送藥到家16 726次。云教學346課時。云科研12次線上討論,123人次國家自然科學基金標書修改。

3.6 門診服務

疫情期間門診線下服務50 842人次;疫情期間手術1 988例次。

3.7 發(fā)熱門診/隔離病房工作

疫情期間發(fā)熱門診就診8 219人次;隔離病房治療266人次;隔離手術間手術10人次。

危機管理的過程是醫(yī)療機構自身風險排查、考驗應急能力、解決隱患、提升醫(yī)院管理能力的過程[10]。提高醫(yī)院危機管理能力的主要途徑是建立科學規(guī)范、行之有效的危機管理系統(tǒng),掌握危機發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律,并且需要全院上下的積極參與應對。在本次疫情防控工作中,西安交大一附院充分運用危機管理的理論,結合疫情防控實際,及時啟動危機管理機制,采取了一系列有力的措施,使疫情防控有序、有效開展。

經過此次疫情的考驗,西安交大一附院防疫組織管理體系的科學性、有效性得到驗證,這些良好經驗值得進一步推廣。