李棣華 張曉蓉 張 舸

銀屑病(psoriasis，Ps)是臨床上常見的一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病。根據(jù)其臨床特征可分為尋常型、紅皮病型、膿皰型及關(guān)節(jié)型，其中尋常型最為常見，并可向其他3型轉(zhuǎn)化[1]。關(guān)節(jié)型銀屑病(arthritic psoriasis)也可稱為銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PsA)，可表現(xiàn)為附著點炎、外周關(guān)節(jié)炎等，嚴重影響患者健康及生活質(zhì)量[2,3]。中重度尋常型銀屑病(psoriasis vulgaris，PsV)中皮損體表面積(body surface area，BSA)超過10%的判定為中重度銀屑病，但對其關(guān)節(jié)損傷認識不足。近年來，肌骨超聲檢查技術(shù)因能夠可視化地觀察關(guān)節(jié)改變、早期炎癥，并可顯示機體附著點鈣化、骨侵蝕等特征，對于評估銀屑病關(guān)節(jié)改變具有一定價值[4]。本研究通過對中重度銀屑病患者及銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料及超聲特征進行回顧性分析，旨在提高銀屑病患者關(guān)節(jié)異常改變的認識，為預(yù)判銀屑病的進展提供相應(yīng)的影像資料。

資料與方法

1.一般資料：回顧性選取2019年1月～2021年6月北京市海淀醫(yī)院收治的40例關(guān)節(jié)型銀屑病患者作為銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)組，另選同期收治的40例中重度尋常型銀屑病患者作為銀屑病(PsV)組，入組對象均接受肌骨超聲檢查，年齡均>18歲，兩組一般資料詳見表1。納入標準：患者均符合《中國銀屑病診療指南(2018簡版)》中關(guān)于中重度尋常型銀屑病的相關(guān)診斷標準[5]；排除標準：①痛風(fēng)、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎者；②紅皮病型、膿皰型銀屑病患者；③肌骨超聲檢查部位既往有手術(shù)史，且近2個月內(nèi)接受過局部注射激素或其他藥物治療者；④心臟、肝臟、腎臟等重要器官嚴重損害者；⑤參與其他相關(guān)試驗者等。

2.方法：所選患者均行肌骨超聲檢查，由筆者醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科兩名高年資肌骨專業(yè)超聲檢查醫(yī)生完成，意見不統(tǒng)一時由兩人復(fù)診商議。超聲檢查儀器選用美國GE公司的彩色多普勒超聲診斷儀(型號：LOGIQE9)，超聲檢查醫(yī)師不知曉患者實驗室檢查及臨床資料的情況下，對患者末端附著點、外周關(guān)節(jié)、滑囊、肌腱等進行橫斷面及縱向等多切面掃查，而后掃描骨間隙部位，對局部血流情況進行評估。

3.觀察指標：(1)兩組一般資料：根據(jù)筆者醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)回顧性收集兩組一般資料，主要包含患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、病程、有無糖尿病病史、有無吸煙史、有無高血壓病史、有無關(guān)節(jié)疼痛[予以視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛情況]、關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)時間、有無頭皮受累、有無指(趾)甲受累、銀屑病面積和嚴重度指數(shù)(PASI，得分越高表示病情越嚴重)等[6，7]。(2)兩組超聲檢查異常情況：根據(jù)肌骨超聲檢查結(jié)果，對兩組患者超聲檢查異常情況進行統(tǒng)計，主要包括骨侵蝕、滑膜炎(活躍期)、附著點炎、滑囊積液、滑膜增厚、關(guān)節(jié)間隙變窄等。

表示，組間比較予以獨立樣本t檢驗。以是否進展為銀屑病關(guān)節(jié)炎(中重度)為因變量，超聲特征為自變量，采用二分類Logistic回歸分析，得出與PsA最為相關(guān)的特征，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組一般資料比較：PsA組患者年齡、病程大于PsV組(P<0.05)，關(guān)節(jié)疼痛占比高于PsV組(P<0.05)；兩組性別、BMI、有無糖尿病史、有無吸煙史、有無高血壓病史、關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)時間、有無頭皮受累、有無指(趾)甲受累、PASI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.兩組超聲檢查異常情況：關(guān)節(jié)異常改變主要表現(xiàn)為為骨侵蝕、滑膜炎(活躍期)、附著點炎、滑囊積液、滑膜增厚、關(guān)節(jié)間隙變窄等，詳見圖1。

圖1 銀屑病關(guān)節(jié)炎患者累及關(guān)節(jié)情況A.PsA累及腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨侵蝕(箭頭)；B.PsA右側(cè)腕關(guān)節(jié)滑膜炎(活躍期)，顯示滑膜增厚，血流豐富(星號)；C. PsA右膝關(guān)節(jié)股四頭肌肌腱附著點炎(箭頭)；D.PsA左膝關(guān)節(jié)髕上滑囊積液、滑膜增厚(星號)；E.PsA肩關(guān)節(jié)間隙變窄(星號)

PsA組骨侵蝕、滑膜炎(活躍期)、附著點炎、滑膜增厚、關(guān)節(jié)間隙變窄患者占比分別為27.50%、70.00%、72.50%、70.00%、15.00%，均高于PsV組(P均<0.05)；而兩組滑囊積液患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組超聲檢查異常情況[n(%)]

3.多因素回歸分析：將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床和超聲指標納入到多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疾病病程、關(guān)節(jié)疼痛病史以及超聲下骨侵蝕和滑膜炎(活動期)為中重度關(guān)節(jié)炎的獨立危險因素，詳見表3。

表3 多因素回歸分析結(jié)果

討 論

據(jù)臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年來銀屑病發(fā)生率在世界范圍內(nèi)呈逐漸遞增趨勢[7～9]。銀屑病皮損與關(guān)節(jié)炎關(guān)系密切，10%～30%的銀屑病患者在不同病程階段可出現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎，進而易加重患者病情[10]。銀屑病關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，早期診斷相對困難。雖然全身關(guān)節(jié)均可受累，但PsA以手足小關(guān)節(jié)受累為主，外周關(guān)節(jié)病變可表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎，而中軸關(guān)節(jié)中骶髂關(guān)節(jié)受累最為常見。中重度尋常型銀屑病診斷及分型依據(jù)主要依靠臨床癥狀及皮損范圍，但是指南中并沒有對其關(guān)節(jié)損害有具體描述。而尋常型銀屑病不及時治療可轉(zhuǎn)為銀屑病關(guān)節(jié)炎，盡早對其進行關(guān)節(jié)評估，可幫助臨床后續(xù)制定針對性的治療方案。

本研究結(jié)果表明，結(jié)合疾病病程、關(guān)節(jié)疼痛病史以及超聲下骨侵蝕和滑膜炎(活動期)多種因素是判斷PsV進展到PsA的可能性越大。銀屑病關(guān)節(jié)炎病變除手、足小關(guān)節(jié)外，累及腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的較多，主要表現(xiàn)為骨侵蝕、滑膜炎(活躍期)、附著點炎、滑囊積液、滑膜增厚、關(guān)節(jié)間隙變窄等，且PsA組與PsV組患者滑囊積液占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這也是由于PsA組的關(guān)節(jié)累及癥狀較明顯，所以檢出率高。而PsV組有關(guān)節(jié)癥狀的比例較低，容易忽視對關(guān)節(jié)炎的檢查。

銀屑病關(guān)節(jié)炎占銀屑病患者的5%～7%[11，12]。并且PsA亞臨床癥狀可出現(xiàn)在銀屑病診斷之前，特征是非特異性的肌肉骨骼癥狀，包括疲勞和晨僵[13]。合并指(趾)甲和皮膚病變的銀屑病都會增加PsA的發(fā)病風(fēng)險，其中甲病變被認為是PsV向PsA進展的一種重要風(fēng)險因素。研究發(fā)現(xiàn)，41%～93%的PsA患者存在甲損傷，遠高于單純銀屑病患者的甲病患病率(15%～50%)，其中甲營養(yǎng)不良(特別是甲凹陷和甲剝離癥)、伴有遠端指(趾)間關(guān)節(jié)炎時，進展為PsA的風(fēng)險明顯增加[14]。同時，也有研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病皮損的嚴重程度與PsA相關(guān)，重癥銀屑病患者轉(zhuǎn)變?yōu)镻sA的風(fēng)險增加，但這與臨床上重癥銀屑病患者的關(guān)節(jié)癥狀更受到關(guān)注而造成的偏倚可能相關(guān)[15]。因此，對于具有不同臨床特征的銀屑病而言，其進展成為PsA的風(fēng)險不同[16]。本研究中，指(趾)甲及皮損的累及率均較高，但是兩組之間的差異性不明顯，這可能與PsV組本就是中重度患者，納入時癥狀均較重有關(guān)。但是，指(趾)甲及皮損的受累仍可作為銀屑病進展的評價指標。

病理性新骨形成、骨和軟骨被破壞是銀屑病關(guān)節(jié)炎最明顯的改變之一。本研究中PsA組病變影像主要表現(xiàn)為骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙變窄，與既往研究報道一致，骨質(zhì)侵蝕主要超聲特點為骨面毛糙、關(guān)節(jié)間隙變窄及連續(xù)性差[17]。張然等[18]提出，滑膜炎、滑膜增厚對于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的短期病情緩解及復(fù)發(fā)情況等具有明顯的預(yù)測價值，主要超聲表現(xiàn)為高血流信號的滑膜炎、滑膜增厚等。在PsV組中，附著點炎的比例較高。附著點炎又稱為肌腱端炎，PsA早期可表現(xiàn)為附著點炎，累及患者大小關(guān)節(jié)，且附著點炎與銀屑病關(guān)節(jié)炎活動性增加密切相關(guān)[19]。孫飛等[20]研究指出，附著點炎對于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的不良預(yù)后有顯著的預(yù)測價值。

本研究中銀屑病關(guān)節(jié)炎患者病變影像主要表現(xiàn)為滑膜炎(活躍期)、滑膜增厚等，且與中重度銀屑病患者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在兩組之間滑膜增厚及活動期的指標可以作為尋常型銀屑病是否進展為銀屑病關(guān)節(jié)炎的評價指標。本研究還得出銀屑病關(guān)節(jié)炎組附著點炎表現(xiàn)與銀屑病組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論，說明附著點炎可作為中重度銀屑病是否發(fā)展為銀屑病關(guān)節(jié)炎的評價標準之一。同時，本研究結(jié)果表明，結(jié)合疾病病程、關(guān)節(jié)疼痛病史以及超聲下骨侵蝕和滑膜炎(活動期)多種因素是可以更準確評估PsV向PsA的進展風(fēng)險。因此，臨床可根據(jù)中重度銀屑病與銀屑病關(guān)節(jié)炎患者以上超聲特征表現(xiàn)綜合判斷，做到早診斷、早干預(yù)的慢病管理。

綜上所述，銀屑病累及的關(guān)節(jié)異常超聲征象主要表現(xiàn)為骨侵蝕、滑膜炎(活躍期)、附著點炎、滑膜增厚、關(guān)節(jié)間隙變窄等，相較于中重度PsV患者，PsA患者的超聲陽性超聲征象比例更高，并且年齡及病程更長，關(guān)節(jié)疼痛程度更嚴重。但是部分中重度PsV患者中無關(guān)節(jié)臨床征象的患者檢出關(guān)節(jié)異常的不在少數(shù)，可以將關(guān)節(jié)的陽性征象作為評判中重度PsV是否進展為PsA的依據(jù)之一，提高對關(guān)節(jié)檢查的重視。本研究存在的不足之處在于病例選取樣本量較小，因此，后續(xù)可擴大樣本量進行研究與推廣，為進一步評估銀屑病的關(guān)節(jié)改變提供更多的影像依據(jù)。