魏旭輝 王杰 祖慶泉 張科

脾功能亢進是肝硬化的常見并發(fā)癥，主要由門脈高壓引起，常伴有脾淤血腫大、血小板減少和白細(xì)胞減少等，容易造成出血、感染等并發(fā)癥。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)的部分脾動脈栓塞（partial splenic embolization，PSE）通過選擇性栓塞脾門以遠(yuǎn)的脾葉或脾段動脈，其均屬于遠(yuǎn)端脾動脈栓塞（distal splenic artery embolization），已被證實能夠提高血小板計數(shù)，降低門脈壓力，甚至改善肝臟功能。國內(nèi)外已有很多研究表明PSE 可達(dá)到與外科切除相近的效果［1-3］，并且不會影響人體的免疫功能［4,5］。而近端脾動脈栓塞［6］（proximal splenic artery embolization，PSAE）最早運用于脾外傷破裂的介入治療，該技術(shù)通過栓塞脾動脈主干的方式以減少脾臟動脈灌注［7］，其有效性及安全性尚有待于進一步臨床證實。但在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)對脾動脈遠(yuǎn)端分支末梢栓塞后，患者術(shù)后反應(yīng)較重，基于此，本文回顧性分析了本中心行近端脾動脈栓塞術(shù)患者的臨床及影像資料，并將其與行遠(yuǎn)端脾動脈栓塞患者的臨床及影像資料進行對照研究，現(xiàn)將其報道如下。

資料與方法

1.基線資料

回顧性分析于2019 年1 月～2021 年12 月在本中心臨床診斷為肝硬化脾亢所有行脾動脈栓塞術(shù)的患者，所有實驗均經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，滿足下述納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝硬化門脈高壓；（2）脾腫大；（3）伴脾功能亢進；（4）均成功實施PSE 術(shù)治療的患者；（5）肝功能Child-Pugh 分級為A、B 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝癌或者其他腫瘤患者；（2）肝性腦病患者；（3）出現(xiàn)肝脾之外機體其他臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷。篩選出臨床與隨訪資料齊全的68 例患者，男47 例，女21 例，年齡34～78 歲。68 例患者按介入治療方式分為2組，其中行脾動脈近端栓塞為A組，共21 例；行脾動脈遠(yuǎn)端栓塞為B組，共47 例。兩組患者的臨床資料詳見表1。

表1 68 例患者臨床資料

2.手術(shù)方法

所有患者均于仰臥位，采用改良Seldinger 技術(shù)在局部麻醉下穿刺右側(cè)股動脈，置入5F 導(dǎo)管鞘，在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angilography，DSA）機（GE 公司）引導(dǎo)監(jiān)測下，將5F Cobra 導(dǎo)管選擇性插管至脾動脈造影，以8 ml/s 注入總量15～20 ml 非離子型對比劑碘克沙醇（恒瑞藥業(yè)），以顯示脾動脈走行及其分布。觀察脾臟大小以及脾動脈走行。A組栓塞方法：導(dǎo)管超選至脾動脈主干，同時避開胃網(wǎng)膜右動脈、胃左動脈以及胰背動脈，在脾動脈主干緩慢釋放外周彈簧圈（COOK 公司），術(shù)者根據(jù)術(shù)中具體情況使用不同直徑彈簧圈進行栓塞，術(shù)畢造影示脾動脈主干血流停滯，脾臟血供由側(cè)支血管參與部分代償。B組栓塞方法：導(dǎo)管超選至脾動脈下級以及外周分支進行栓塞，采用1 mm×1 mm×1 mm 明膠海綿顆粒（祥恩公司）、慶大霉素以及適量對比劑混合注入栓塞，使其隨機栓塞脾動脈分支，后立即復(fù)查，術(shù)者根據(jù)脾動脈血流速度改變、栓塞后脾動脈分支顯影情況，以量化栓塞法將脾臟栓塞體積控制在50%左右［8］。

在插管過程中應(yīng)注意避免導(dǎo)管尖端超出胰腺動脈及胃短動脈等交通支開口處，以防誤栓。術(shù)后應(yīng)常規(guī)予保肝、護胃及抗感染等支持治療。

3.評價指標(biāo)

安全性評價指標(biāo)：（1）術(shù)中操作并發(fā)癥：栓塞過程中是否導(dǎo)致動脈損傷（夾層或脾動脈瘤等）；（2）術(shù)后并發(fā)癥：輕度并發(fā)癥如疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐，中重度并發(fā)癥如胸腔積液、腹腔積液、脾膿腫及胰腺炎等。有效性評價指標(biāo)：對患者術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個月、3 個月及6 個月血常規(guī)及生化實驗室指標(biāo)進行隨訪評估。隨訪過程中，從本院檢驗系統(tǒng)中收集外周血細(xì)計數(shù)指標(biāo)白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）和血小板（platelet，PLT）及肝功能相關(guān)指標(biāo)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，T-Bil）和白蛋白（albumin，ALB）。運用本院影像系統(tǒng)的靶區(qū)勾畫功能，根據(jù)脾臟的邊緣、栓塞區(qū)與非栓塞區(qū)邊緣，分別畫出各層的輪廓，系統(tǒng)自動測算出術(shù)前脾臟的體積、術(shù)后復(fù)查脾臟的體積、脾梗死體積。

4.統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行描述（），同組術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)采用配對t 檢驗進行比較。兩組間比較計量資料符合正態(tài)分布采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布和計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.技術(shù)成功率結(jié)果

所有患者均插管成功，脾動脈造影顯示所有患者均為脾影增大，脾動脈迂曲增粗（圖1a、2a）。所有患者均順利完成脾動脈栓塞手術(shù)，技術(shù)成功率為100%。術(shù)后造影復(fù)查脾動脈分支減少，脾臟部分實質(zhì)未見明確顯影（圖1b、2b）。

圖1 a)A組脾動脈術(shù)前造影情況；b)A組術(shù)后造影情況圖2 a)B組脾動脈術(shù)前造影情況；b)B組術(shù)后造影情況圖3 a)近端脾動脈栓塞前CT 表現(xiàn)；b)近端脾動脈栓塞后CT 表現(xiàn)圖4 a)遠(yuǎn)端脾動脈栓塞前CT 表現(xiàn)；b)遠(yuǎn)端脾動脈栓塞后CT 表現(xiàn)

2.安全性結(jié)果

術(shù)中未出現(xiàn)操作并發(fā)癥；隨訪68 例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見表2，給予對癥處理后均恢復(fù)好轉(zhuǎn)。其中，B組患者術(shù)后發(fā)熱疼痛發(fā)生率明顯高于A組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3.有效性結(jié)果

兩組患者術(shù)后外周血WBC、RBC和PLT 計數(shù)變化以及肝功能ALT、AST、T-Bil和ALB 隨訪變化結(jié)果見表3、4。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析后，兩組患者術(shù)后1 周、1 個月、3 個月和6 個月WBC 與PLT 計數(shù)均較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且A組術(shù)后第6 個月PLT 計數(shù)較B組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），余不同時段兩組之間WBC 與PLT 計數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者不同時段RBC 計數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組患者術(shù)后第1 周ALT、AST 值較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組其余各時段肝功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前均行腹部CT 檢查，A組患者術(shù)前脾臟體積（1013.1±476.8）ml，B組患者術(shù)前脾臟體積（1034.3±574.1）ml，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A組患者術(shù)后脾臟縮小體積（361.0±257.1）ml，B組患者術(shù)后脾臟縮小體 積（393.2±249.4）ml，術(shù)后第6 個月復(fù)查腹部CT 示兩組患者脾臟體積較術(shù)前明顯縮?。≒＜0.05），但是兩組之間脾臟體積縮小的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其中A組術(shù)后10 例患者脾臟未見明顯梗死（圖3），11 例患者脾臟外周帶梗死；B組術(shù)后47 例患者脾臟均呈不規(guī)則梗死（圖4）。

表3 兩組患者不同時間段血常規(guī)實驗室指標(biāo)的比較（）

表3 兩組患者不同時間段血常規(guī)實驗室指標(biāo)的比較（）

注：#：與術(shù)前比較，P＜0.05；*：與B組比較，P＜0.05

表4 兩組患者不同時間段肝臟功能實驗室指標(biāo)的比較（）

表4 兩組患者不同時間段肝臟功能實驗室指標(biāo)的比較（）

注：#：與術(shù)前比較，P＜0.05；*：與B組比較，P＜0.05

討 論

肝硬化脾功能亢進時常伴隨著脾臟血流量增加，使脾靜脈超負(fù)荷從而進一步引起門脈高壓及食管胃底靜脈曲張，破裂出血風(fēng)險增高［9］。Bolognesi等［10］已經(jīng)研究證實脾功能亢進是肝硬化出血與感染的獨立危險因素。另一方面，Chikamori 等［11］及Ishikawa 等［12］之前的研究已經(jīng)表明部分脾動脈栓塞后有效降低肝靜脈壓力梯度，門脈壓力隨之降低，有效降低肝硬化患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險［13,14］。因此，不論是脾動脈近端栓塞或是遠(yuǎn)端栓塞，都能夠減少脾臟血流量，改善脾臟血流淤滯狀態(tài)，減輕門脈壓力，同時削弱脾臟功能。

1.近端與遠(yuǎn)端脾動脈栓塞術(shù)后檢驗指標(biāo)比較

本研究結(jié)果表明無論是近端還是遠(yuǎn)端脾動脈栓塞術(shù)對改善肝硬化脾功能亢進均具有較好的臨床療效，這也與之前的一些研究結(jié)果［15,16］吻合。但與之前研究不同，本研究隨訪時間更長，并且納入了肝功能相關(guān)評價指標(biāo)。兩組患者WBC 與PLT 計數(shù)在術(shù)后第1 周均明顯升高，隨后逐漸下降，這與朱康順等［15］研究結(jié)果一致。此外，在本研究中B組術(shù)后第6 個月PLT 計數(shù)較A組明顯下降，提示B組患者中遠(yuǎn)期療效較A組欠佳，分析其原因可能是明膠海綿顆粒屬于可吸收材料，隨著時間的推移被栓塞的血管容易發(fā)生再通，導(dǎo)致脾功能亢進復(fù)發(fā)。在本研究B組患者術(shù)后第1 周ALT、AST值較術(shù)前上升，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示肝功能出現(xiàn)一過性損傷，這與既往的文獻(xiàn)報道基本相符［17,18］，分析其原因可能是脾動脈栓塞后，脾臟出現(xiàn)液化壞死，破壞血細(xì)胞的能力下降，多余的紅細(xì)胞在肝臟中破壞。然而術(shù)后第1、3、6個月復(fù)查AST、ALT、T-Bil 指標(biāo)又恢復(fù)至正常水平，分析其原因可能與脾動脈栓塞后，肝動脈血流量相對增多，肝臟灌注得到改善，這與張雪平等［16］的研究相符。在以往的相關(guān)文獻(xiàn)中有報道行PSE 術(shù)后ALB 水平出現(xiàn)明顯升高，而本研究結(jié)果顯示ALB 升高較術(shù)前并無統(tǒng)計學(xué)差異，分析其原因可能是由于納入患者例數(shù)不足，但是長遠(yuǎn)來看，行脾動脈栓塞后門脈壓力降低，肝臟灌注改善，肝細(xì)胞得到充分營養(yǎng)，促進肝臟組織自我修復(fù)，能夠延緩肝硬化進展。

2.近端與遠(yuǎn)端脾動脈栓塞術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的比較

遠(yuǎn)端脾動脈栓塞術(shù)后常常出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等栓塞后綜合征［19］。同時，也常有報道術(shù)后出現(xiàn)肺炎、肺不張、胸腹腔積液、門靜脈血栓、脾膿腫及胰腺炎等危及生命的并發(fā)癥。盡管在本研究中，68例患者均未發(fā)生胰腺炎、脾膿腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)，但是應(yīng)該注意遠(yuǎn)端脾動脈栓塞時，往往在脾動脈末梢血管完全斷流患者中術(shù)后容易發(fā)生脾區(qū)劇烈疼痛，甚至脾膿腫、感染性休克等，因此仍需要重點關(guān)注發(fā)生這些嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在因素，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)過程中操作規(guī)范以及術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。同時，B組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱疼痛的概率明顯高于A組，分析其原因可能是脾臟末梢分支血管被栓塞，引起被栓塞脾組織缺血壞死產(chǎn)生吸收熱，炎癥滲出、水腫導(dǎo)致包膜緊張度增加，刺激膈肌、胸腹膜。

3.近端與遠(yuǎn)端脾動脈栓塞術(shù)后CT 表現(xiàn)的比較

對于不同的栓塞方法，術(shù)后脾臟的CT 表現(xiàn)也截然不同。近端脾動脈栓塞雖然完全阻斷脾動脈主干血流，但同時由于周圍胃左動脈、胃短動脈等豐富側(cè)支的存在，因此脾臟仍然有血供保留，并不會發(fā)生脾臟急性缺血梗死，取而代之的是脾臟體積逐漸縮小的過程，這也與本研究中A組部分患者術(shù)后復(fù)查CT 脾臟無明顯梗死灶（圖3）。而遠(yuǎn)端脾動脈栓塞后，由于脾臟遠(yuǎn)端分支動脈栓塞后，導(dǎo)致被栓塞部分的脾臟局部實質(zhì)出現(xiàn)缺血梗死，在CT 上表現(xiàn)為不規(guī)則低密度區(qū)（圖4）。Hayashi 等［20］和王彤等［21］之前的研究已經(jīng)表明脾臟栓塞體積超過70%會增加PSE 后并發(fā)癥發(fā)生的概率，而且脾臟梗死體積也是PSE 后并發(fā)癥的獨立危險因素。在一項最新的研究中，Cai等［22］證實了PSE后血小板計數(shù)的提升取決于脾梗死率、未梗死脾體積及膽堿酯酶，同時也證實了脾梗死體積越大、Child-Pugh 評分越高，患者發(fā)生PSE 后相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險也會越高［23］。但具體脾臟栓塞體積達(dá)到多少帶來最佳治療效果尚無定論。

4.研究局限性

首先，本研究僅為單中心回顧性研究。其次，研究納入的樣本量較少，未來還需要合作開展多中心前瞻性研究。再者，本研究隨訪時間不足，遠(yuǎn)期效益及并發(fā)癥仍需要進一步探討。

綜上所述，不論是近端脾動脈栓塞還是遠(yuǎn)端脾動脈栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進的臨床療效確切，近端脾動脈栓塞的長期療效更好，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。