曲迎午 龐智英 張玉姣 楊飛 朱月香 崔書君

Vieussens 動脈環(huán)是左、右冠狀動脈圓錐支之間的側支通路，常合并其他冠狀動脈畸形［1］，Vieussens 動脈環(huán)于1706 年由法國解剖學家Raymond de Vieussens 首次描述，1858 年由著名的解剖學家Henry Grays 正式提出。Vieussens 環(huán)是一種重要的側支循環(huán)，常規(guī)掃描一般情況下不能顯示，但是由于先天原因或在某些病理情況下，Vieussens 環(huán)會增粗，在影像學檢查中顯示出來［2］。640 層CT 血管成像可以直觀、準確地顯示Vieussens環(huán)及其他變異，且屬于無創(chuàng)檢查。本文回顧性分析42 例Vieussens 環(huán)冠脈CTA 圖像及臨床資料，探討640 層MSCT 血管成像對Vieussens 環(huán)及相關病變的診斷價值。

資料與方法

1.一般臨床資料

收集2017 年5 月～2021 年7 月在河北北方學院附屬第一醫(yī)院CT 行冠狀動脈CTA 檢查的患者12927 例圖像，發(fā)現(xiàn)并確診Vieussens 環(huán)患者42例，同時伴肺動脈瘺38 例，其中男23 例，女19例，年齡45～77 歲，平均（58.7±8.6）歲。

2.冠狀動脈CTA 檢查前準備及檢查方式

采用Canon 320 排動態(tài)容積CT（Aquilion One）進行掃描。檢查前測量血壓及心率，對靜息狀態(tài)下心率高于75 次/分且無美托洛爾禁忌證的患者，檢查前1 h 給予美托洛爾25～50 mg 控制心率?；颊哐雠P位，掃描前進行嚴格的呼吸屏氣訓練并常規(guī)連接心電導聯(lián)。掃描前應用雙筒高壓注射器，以流率為5.5 ml/s 注射等滲對比劑碘克沙醇（320 mg I/ml）60～80 ml，隨即立即以相同的流率注入生理鹽水20～40 ml。掃描參數(shù)：采集層厚0.5 mm；管電壓100 kV；管電流為自動毫安；重組層厚0.5 mm；層間距0.25 mm；準直器0.5 mm×320；球管旋轉速度為0.35 s。掃描范圍為氣管隆突下至心臟膈面以下。監(jiān)測層面設定在降主動脈中央層面，采用SureStart軟件自動觸發(fā)掃描，觸發(fā)域值為280 HU。掃描模式采用回顧性ECG 掃描。選取冠脈血管顯示最清楚的時相進行重組。隨后將圖像傳輸?shù)诫x線工作站（Vitera 4.0.693）重組圖像，進行分析。

3.圖像分析、測量及記錄

所選38 例患者圖像均由兩名3 年以上主治醫(yī)師進行初步診斷，最后由副主任醫(yī)師（有冠脈CTA 診斷經驗5 年以上）進行結論診斷，均確診為Vieussens 環(huán)患者，后由兩名主治醫(yī)師對圖像分別進行測量記錄（多平面重組MPR、曲面重組CPR、最大密度投影MIP、以及容積重組VR），包括Vieussens 環(huán)左右圓錐支開口大小，是否伴有冠心病或其他血管異常及影像臨床資料。測量數(shù)值均由兩名主治醫(yī)師分別測量3 次，最后取6 次測量結果的平均值。冠狀動脈肺動脈瘺的瘺口直徑CT與DSA 測量值具有高度一致性，具有可行性［3］。

4.統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析使用SPSS 25.0。兩位醫(yī)生對影像特征的觀察者間一致性采用Kappa 檢驗進行評價。計數(shù)資料用平均值±標準差（standard deviation，SD）表示。組間比較計量資料采用卡方檢驗，計數(shù)資料采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

本次研究12927 例冠脈CTA 成像中檢出Vieussens 環(huán)（圖1、2）患者42 例，檢出率為3.25‰（42/12927），其中伴有肺動脈瘺（圖3、4）38 例（90.5%，38/42），后將38 例患者分為兩組，A組為大瘺口（肺動脈瘺口大于VAR 左右圓錐支開口）23 例，B組為小瘺口（肺動脈瘺口小于VAR 左右圓錐支任一開口）15 例。

圖1 男，60 歲。a)CT VR 重組圖可清晰顯示單純Vieussens 環(huán)位置、走行（箭）；b)單純Vieussens 環(huán)示意圖；c)CT 橫軸位MIP 圖像示單純Vieussens 環(huán)開口及形態(tài)（箭）（參見封面彩圖）

兩位醫(yī)生對影像征象“噴射征”（圖4）（κ=0.837）、“濃染征”（圖4）（κ=0.789）、伴動脈瘤或瘤樣擴張（κ=0.94）的觀察者間一致性均較好。如表1所示，兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（P=0.612，P=0.162）。肺動脈瘺口可見“噴射征”22 例及“濃染征”20 例，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.026，P=0.000）。13 例（30.9%，13/42）伴有瘤樣擴張（增粗管徑大于相鄰正常管徑1.5 倍［4］）或動脈瘤（圖4），最大直徑約18 mm，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004）。21 例伴有冠心病，其中輕度狹窄以下10 例，中度狹窄7 例，重度狹窄4 例。5 例伴有心肌橋（小瘺口1 例，大瘺口4 例），均位于左前降支（left anterior descending，LAD）中段，呈淺包埋型。2 例左右冠狀動脈開口均高位。僅有4 例Vieussens 環(huán)患者，余冠狀動脈未見明顯異常征象，均無明顯臨床癥狀。38 例Vieussens 環(huán)伴肺動脈瘺患者，其中臨床表現(xiàn)胸痛26 例（68.4%，26/38）（P=0.020），呼吸困難4 例（10.5%，4/38）（P=0.649），雜音3 例（7.9%，3/38）（P=0.821）（表1）。

表1 Vieussens 環(huán)伴肺動脈患者臨床資料及影像特征

肺動脈瘺口大小平均值為（2.7±1.6）mm（95%CI=2.1～3.2 mm）；左冠狀動脈圓錐支（圖5）（1.8±0.7）mm（95%CI=1.6～2.1 mm）；右冠狀動脈圓錐支（圖5）（2.0±0.7）mm（95%CI=1.7～2.2 mm）。

討 論

1.Vieussens 環(huán)形成機制

Vieussens 環(huán)是作為左右冠狀動脈之間重要的側支循環(huán)，其中Vieussens 環(huán)伴肺動脈瘺屬于冠狀動脈肺動脈瘺的一種［5］。本文研究顯示率（3.25‰），高于袁利等［2］、金相蘭等［6］的研究顯示率（2.5‰、1.3‰），接近于李景雷等［7］研究的顯示率（3.6‰），國外［3］研究其顯示率為3.49‰。以上均為單中心研究，可能受地域及人群的影響而檢出率有所不同。由此可見Vieussens 環(huán)顯示率并不高。Vieussens 環(huán)通常被認為是胚胎殘留物，存在于48%人群中，屬于先天因素［1］。本文中有4 例Vieussens 環(huán)患者不伴有肺動脈瘺，且其余冠狀動脈均無明顯狹窄，年齡58～68 歲，分析提示為先天因素可能大。對38例Vieussens 環(huán)伴有肺動脈瘺患者隨訪中，僅1 例患者（冠脈CTA 提示左前降支近段重度狹窄，圖2）于外院進行冠狀動脈DSA 造影檢查，其DSA 結果與冠脈CTA 基本一致，因此Vieussens 環(huán)也可能為后天獲得性擴張而開放。有研究認為Vieussens 環(huán)的開放是先天因素與后天因素共同作用的結果［2］。筆者同意上述觀點，筆者分析認為，Vieussens 環(huán)的存在主要與先天因素（胚胎殘留）有關，而其后天因素［8,9］（如冠狀動脈粥樣硬化、高血壓、原發(fā)性或繼發(fā)性心肌病、急性心肌梗死、心臟手術等）主要是與Vieussens 環(huán)擴張以及動脈瘤形成有關。

圖2 男，77 歲。a)CTVR重組圖示Vieussens環(huán)（箭）伴冠狀動脈硬化；b)CT 探針圖示左前降支近端局部管腔重度狹窄（箭）圖3 女，68 歲。a)CT VR 重組圖示Vieussens 環(huán)迂曲血管（白箭），動脈瘤，肺動脈瘺口位置（黑箭）；b)CT橫軸位+MIP 圖示肺動脈旁迂曲血管團，動脈瘤（長箭），肺動脈瘺口（短箭）圖4 男，58 歲。a)CT VR重組圖示動脈瘤（箭）及周圍瘤樣擴張血管；b)CT橫軸位MIP圖示肺動脈瘺口“噴射征”（箭頭），“濃染征”，動脈瘤（箭）圖5 女，61歲。a)CTMPR矢狀位MIP圖示Vieussens 環(huán)右圓錐支開口（箭）；b)CT MPR矢狀位MIP圖示Vieussens環(huán)左圓錐支開口（箭）（參見封面彩圖）

2.Vieussens 環(huán)伴肺動脈瘺的影像特征

Vieussens 環(huán)伴肺動脈瘺的治療一般根據(jù)臨床癥狀，尚未提出確切臨床診療指南。肺動脈瘺口大小直接影響血流動力學的改變，大瘺管通常需要手術或介入治療，小瘺管可能只需要觀察或有癥狀時給予藥物治療緩解臨床癥狀［10］。因此根據(jù)測量Vieussens 環(huán)在左、右冠狀動脈開口大小以及肺動脈瘺口大小，將其分為大、小瘺口。研究發(fā)現(xiàn)（表1）小瘺口“噴射征”更常見，而大瘺口“濃染征”較常見。筆者分析認為，本研究均為R-R 間期75%期相重組，為心室舒張期，冠狀動脈壓力最大，肺動脈壓力較小，由于壓力差的原因，小瘺口管徑較小，血液流速越快，形成噴射樣改變，即“噴射征”。大瘺口管徑較大，血流較慢，繼而顯示為 “濃染征”。“噴射征”與“濃染征”是CTA 診斷冠狀動脈肺動脈瘺可靠的直接征象［11］，間接征象為肺動脈周圍形成的異常血管結構［12］。本研究顯示動脈瘤或瘤樣擴張在大瘺口中更常見，分析認為可能大瘺口其管徑相對較粗，其內血流量較多，在長期血流分流量增多的情況下，血管內皮受損，血管平滑肌彈性減弱，進而引起血管擴張或動脈瘤形成，“血管擴張” 是Vieussens 環(huán)伴肺動脈瘺最主要的血流動力學變化［13］。

3.Vieussens 環(huán)及相關病變的臨床意義

Vieussens 環(huán)作為左右冠狀動脈之間重要的側支循環(huán)，當有嚴重冠狀動脈粥樣硬化導致左前降支近段重度狹窄時，此時Vieussens 環(huán)可為左前降支中遠段代償性供血，防止發(fā)生急性心肌缺血壞死，危及患者生命安全，國外有學者稱其為“生命之環(huán)”［14］。本文Vieussens 環(huán)最常見的相關病變?yōu)榘橛蟹蝿用}瘺（90.5%）。冠狀動脈肺動脈瘺患者最常見的臨床癥狀為胸痛，其次為呼吸困難［15］，本文與其研究一致。本研究中胸痛在大瘺口中更易發(fā)生，分析認為如發(fā)現(xiàn)患者為大瘺口，且瘺口越大，那么其后續(xù)生活中發(fā)生胸痛以及伴發(fā)瘤樣擴張或動脈瘤可能性更高，其發(fā)生危險的可能性更大。此類患者通常需要手術或介入治療［10］。無臨床癥狀或瘺管較小的成年患者，建議定期隨訪，對于5 歲以下兒童即使無癥狀也應封堵瘺管，有明顯臨床癥狀且有血流動力學改變的患者應積極干預治療（如手術切除或介入封堵等）［16,17］。本文Vieussens環(huán)伴動脈瘤發(fā)生率為30.9%，另已有研究表明，19%到29%的冠狀動脈肺動脈瘺病例與動脈瘤擴張有關［9］。本研究與其基本一致。動脈瘤破裂出血是此類患者最危險的因素，一經發(fā)現(xiàn)應立即采取積極治療，避免危及生命。

4.Vieussens 環(huán)及相關病變影像學檢查方法

隨著影像技術的不斷發(fā)展，Vieussens 環(huán)的檢出率不斷提高，影像檢查方式有超聲心動圖、CTA、MRA、DSA 等。有研究顯示，超聲心動圖對于冠狀動脈瘺在敏感度、特異度、符合率等方面均低于冠狀動脈CTA［18］，對于冠狀動脈-肺動脈瘺漏診率達80.9%［7］。MRA 因其檢查時間長（部分患者難以配合），且空間分辨率較低，以及低于CT 的對比噪聲比，另外如患有幽閉恐懼癥、裝有心臟起搏器等患者MRA 檢查亦受限，故難以普及、推廣，但其可以作為碘過敏患者的重要補充手段［19］。冠脈血管造影一直以來都是冠心病診斷的“金標準”［7］，但其無法顯示畸形血管的毗鄰關系，對于復雜畸形顯示欠佳，且操作過程復雜，屬于有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥較多，對患者有一定的創(chuàng)傷和危險。冠狀動脈CTA 可以直觀、準確顯示Vieussens 環(huán)及相關病變（包括瘺血管的起源、走行、毗鄰關系并測量瘺口大?。?,7］）。

5.局限性

本文局限性在于：（1）為回顧性分析，數(shù)據(jù)為人工測量，存在測量誤差。樣本量相對較少，存在抽樣誤差。（2）Vieussens 環(huán)診斷金標準為DSA 檢查，本文缺乏血管造影檢查作為對比。（3）缺乏隨訪及預后復查對比等資料與信息。

綜上所述，640 層冠狀動脈CT 血管成像不僅可以直觀、準確顯示Vieussens 環(huán)的開口大小、走行、鄰近解剖關系及伴隨其他異常改變，而且屬于無創(chuàng)檢查，檢查時間短，臨床價值相對較高，還可為Vieussens 環(huán)進一步治療方案的制定，提供一定的臨床依據(jù)。