李建濤，王思琦，張利宏

( 1.山西醫(yī)科大學 管理學院，太原 030001；2.山西省人民醫(yī)院 胸外科，太原 030001 )

0 引 言

隨著新一代數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化和智能化信息技術(shù)應(yīng)用不斷深入，工廠、醫(yī)院等各類社會機構(gòu)內(nèi)部生產(chǎn)組織或服務(wù)方式發(fā)生深刻改變[1-2]。當以提升效率、改善體驗為目的的業(yè)務(wù)流程優(yōu)化更多融入現(xiàn)代信息技術(shù)手段時，傳統(tǒng)時間、空間對業(yè)務(wù)資源配置使用的限制被大幅壓縮。一項活動是內(nèi)部自制還是外部市場引進，完全取決于企業(yè)組織成本與市場交易成本的邊際比較，進而組織內(nèi)各部門乃至產(chǎn)業(yè)鏈上、下游組織的縱向邊界變得越來越模糊[3]。尤其是受信息技術(shù)、組織類型、外部環(huán)境等因素影響，信息化賦能的跨組織業(yè)務(wù)流程優(yōu)化還會對組織規(guī)模邊界變動向外擴張或向內(nèi)收縮產(chǎn)生持續(xù)影響[4]。

以基層農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為例，縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖因服務(wù)定位不同，服務(wù)患者有時會發(fā)生業(yè)務(wù)流程的上、下轉(zhuǎn)診，但縣域內(nèi)有限市場容量仍競爭大于合作?！案髯詾檎钡膫鹘y(tǒng)信息化建設(shè)一定程度上可以提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部運營效率，但對其羸弱的業(yè)務(wù)服務(wù)能力提升的幫助極其有限，同質(zhì)化競爭仍造成農(nóng)村患者跨過鄉(xiāng)鎮(zhèn)，直接上涌到縣醫(yī)院。為緩解“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院資源閑置”，山西省打破原有縣域醫(yī)療機構(gòu)運營模式，以建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體試點的方式，將政府出資的縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整合在一起，組建了具有獨立法人資格的縣醫(yī)療集團。陽曲、萬榮等試點縣以縣醫(yī)療集團信息化建設(shè)為突破口，對縣、鄉(xiāng)兩級機構(gòu)重新服務(wù)定位，優(yōu)化醫(yī)共體業(yè)務(wù)流程，短時間內(nèi)形成鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層首診、上下聯(lián)動的分級診療格局[5]。緊密型縣域醫(yī)共體的業(yè)務(wù)流程優(yōu)化是在何種信息化賦能機制基礎(chǔ)上實現(xiàn)的？為什么以前分立的縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院，會在信息時代由政府主導突破傳統(tǒng)組織邊界，以構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體方式進行業(yè)務(wù)流程優(yōu)化？這些均是值得深入研究和探討的問題。

信息化賦能與傳統(tǒng)的“授權(quán)賦能”在邏輯本質(zhì)上具有一定的內(nèi)在一致性。現(xiàn)有部分研究探討了信息化賦能對企業(yè)內(nèi)部生產(chǎn)業(yè)務(wù)流程持續(xù)優(yōu)化的作用機理[6]，也有研究關(guān)注信息技術(shù)對企業(yè)規(guī)模邊界的影響[7]。但對組織規(guī)模邊界變動尤其是規(guī)模邊界擴展組織，如何通過信息化賦能助推業(yè)務(wù)流程優(yōu)化的機制有待進一步研究。基于此，本研究采用扎根理論對山西省某縣醫(yī)療集團的信息化建設(shè)進行案例研究，通過對該緊密型醫(yī)共體信息系統(tǒng)深度嵌入組織重構(gòu)并持續(xù)優(yōu)化業(yè)務(wù)流程的編碼分析，試圖對其信息化賦能機制進行探究，并揭示規(guī)模邊界擴展組織進行業(yè)務(wù)流程優(yōu)化的底層邏輯。

1 文獻回顧

1.1 組織規(guī)模邊界變動的研究

市場經(jīng)濟是在不斷淘汰低效、無效向用戶供給價值的組織的過程中，完成自我更新與升級的[8]。尤其是受信息化驅(qū)動，用戶與服務(wù)提供組織以及組織與組織之間的溝通互動更加頻繁，要求組織重新協(xié)調(diào)、評估和籌劃人財物資源組合，對自身內(nèi)部結(jié)構(gòu)進行持續(xù)創(chuàng)新，必要時還需要將視野擴展至產(chǎn)業(yè)鏈上的其他組織[9-10]。對于組織規(guī)模邊界變動現(xiàn)象的觀察，理論研究視角較為豐富[11]。其中，最有影響力的是采取交易效率視角，認為基于交易成本和組織協(xié)調(diào)成本比較，因信息技術(shù)的協(xié)調(diào)型與控制型分類、專業(yè)分工程度高低的組織特征分類等因素影響，企業(yè)規(guī)模邊界變動方向為擴大或縮小[12-13]。受互聯(lián)網(wǎng)時代企業(yè)間交易效率迅速提升影響，各種市場平臺大量涌現(xiàn)，使企業(yè)通過外包而專注核心能力成為可能，圍繞邊界規(guī)模收縮組織如何利用共享平臺促進各參與主體間全方位互動的研究層出不窮[14-15]，也有大量實證分析傾向于支持信息技術(shù)應(yīng)用導致企業(yè)縱向邊界縮小的結(jié)論[16]。

鑒于現(xiàn)實中仍有不少信息技術(shù)應(yīng)用導致企業(yè)規(guī)模邊界擴大的實例，以及交易成本和組織協(xié)調(diào)成本實證研究存在的收集困難，另一個較有影響力的權(quán)力研究視角認為控制交易關(guān)系而非衡量效率或成本，對組織規(guī)模邊界變動更為重要[17]。比如，傳統(tǒng)上不完全將成本效率考量放在首位的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，出現(xiàn)緊密型縣域醫(yī)共體就屬此類。

1.2 信息化賦能與業(yè)務(wù)流程優(yōu)化

“賦能”起源于“授權(quán)賦能”，是對目標對象行動能力的賦予[18]。自從Zimmerman提出授權(quán)賦能包括個體層面的心理賦能和組織層面的組織賦能兩個構(gòu)念，對于賦能的研究逐漸衍生為強調(diào)通過權(quán)力賦予改善員工工作信念、增強其自我效能感的心理賦能，以及通過組織結(jié)構(gòu)調(diào)整構(gòu)建授權(quán)賦能制度體系的組織賦能等兩個理論方向[19]。近年來在顛覆性信息技術(shù)不斷引起市場結(jié)構(gòu)變革的背景下，部分研究開始關(guān)注信息化賦能，并基于組織邊界角度將其分為封閉式技術(shù)賦能和開放式技術(shù)賦能[20]。其實現(xiàn)代社會化生產(chǎn)服務(wù)每一環(huán)節(jié)都離不開信息，不但信息化賦能給單個企業(yè)內(nèi)部生產(chǎn)作業(yè)帶來的管理新模式早已被管理者廣泛接受[21]，還有部分研究關(guān)注到關(guān)于利用開放式信息技術(shù)賦能基于供應(yīng)鏈的跨組織業(yè)務(wù)流程優(yōu)化[22]。針對傳統(tǒng)業(yè)務(wù)流程因職能分割和信息溝通受阻導致的生產(chǎn)服務(wù)效率低下、管理協(xié)調(diào)成本增加、對環(huán)境變化響應(yīng)遲鈍等問題，基于信息傳遞速度與質(zhì)量的業(yè)務(wù)流程優(yōu)化，根據(jù)業(yè)務(wù)需求與信息化發(fā)展不斷變化，通過業(yè)務(wù)流程階段重新劃分、職責重新設(shè)定，能夠更好地推動分工協(xié)作，提高資源使用效率，提升生產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量，改善客戶服務(wù)體驗。

1.3 緊密型醫(yī)共體相關(guān)研究

在國家日益強調(diào)提供整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的大背景下，緊密型縣域醫(yī)共體起源于2017年4月有關(guān)“在縣域組建醫(yī)療共同體”的政策倡導，是破解我國當前醫(yī)療資源配置不均、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力弱等問題的重要機制[23]。后續(xù)國家又先后選擇浙江、山西兩省以及其他省市500多個縣，試點緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)，目的就是要打破現(xiàn)有縣域縣鄉(xiāng)機構(gòu)分割，組成具有統(tǒng)一法人、實行統(tǒng)一管理的醫(yī)共體模式，密切縣域各級機構(gòu)聯(lián)系，理順利益調(diào)整，加快提升農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動分級診療[24]?？h級醫(yī)院聯(lián)合若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同組建緊密型醫(yī)共體，有利于“利益、責任、管理、服務(wù)”的跨組織邊界整合，進而實現(xiàn)醫(yī)改終極目標——分級診療，但同時也意味著組織規(guī)模擴大、服務(wù)類型增多，必然帶來管理成本和管理難度的增加。在利用信息化手段推進醫(yī)共體業(yè)務(wù)流程優(yōu)化的過程中，如何權(quán)衡整合利弊有兩個重要觀察點：一是通過醫(yī)共體內(nèi)業(yè)務(wù)流程優(yōu)化，獲得的基層服務(wù)能力提升及分級診療效益，能否與增加的組織協(xié)調(diào)成本形成對沖[25-26]；二是通過醫(yī)共體內(nèi)業(yè)務(wù)流程優(yōu)化，能否更好地實現(xiàn)對患者“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診”的分級診療目標控制。

1.4 文獻述評

國內(nèi)外現(xiàn)有研究對信息化賦能企業(yè)業(yè)務(wù)流程優(yōu)化，以及信息驅(qū)動企業(yè)規(guī)模邊界變動的研究取得了不少進展。當組織規(guī)模邊界變動，尤其是因行業(yè)因素影響將原先為競合關(guān)系的獨立組織整合為一個規(guī)模邊界擴展的新組織時，信息化賦能如何作用于新組織業(yè)務(wù)流程優(yōu)化的研究并未引起國內(nèi)外學者的足夠重視。規(guī)模邊界擴展組織進行業(yè)務(wù)流程優(yōu)化的信息化賦能具體機制尚未得到清晰揭示，同時，信息驅(qū)動組織規(guī)模邊界擴展與新構(gòu)成組織業(yè)務(wù)流程優(yōu)化之間的邏輯關(guān)系也需進一步闡明。本研究應(yīng)用扎根理論正適合補充基于該視角的研究缺口。

2 研究設(shè)計

2.1 研究方法與案例選擇

本文主要探討信息化賦能緊密型縣域醫(yī)共體業(yè)務(wù)流程優(yōu)化的機制及其能夠發(fā)揮作用的原因，屬于“為什么”和“怎么樣”的問題，因此適合采用案例研究方法[27]；考慮以緊密型縣域醫(yī)共體政策推行時日尚短，且以信息化建設(shè)方式驅(qū)動業(yè)務(wù)流程優(yōu)化的實例尚涌現(xiàn)不多，本研究為相關(guān)資料獲取便利，最終確定采用單案例研究方法分析。

選擇山西省某縣醫(yī)療集團作為案例研究對象，遵循以下理論抽樣原則[28]：①案例典型性：該縣醫(yī)療集團是山西省縣域綜合醫(yī)改示范縣之一，信息化架構(gòu)設(shè)計較好、建設(shè)內(nèi)容較全面；②案例代表性：作為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的國家試點省，山西全省90多個縣(含縣級市)全面啟動了縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源人財物信息等統(tǒng)一管理，且本案例中的縣醫(yī)療集團信息化建設(shè)已完成，建設(shè)內(nèi)容完整、建設(shè)標準與國家要求相符，能夠代表山西省其他縣醫(yī)療集團的一般情況；③內(nèi)容適配性與資料可得性：該縣醫(yī)療集團信息化建設(shè)內(nèi)容與本案例研究主題高度契合，且本研究團隊常年關(guān)注縣域綜合醫(yī)改研究方向，并于2019年連續(xù)數(shù)月蹲點該縣詳細調(diào)研，有助于對案例資料收集補充。

2.2 案例介紹

山西省“縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)一體化改革”始于2017年，主要采用由縣人民醫(yī)院整合全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行醫(yī)療集團法人登記的緊密型縣域醫(yī)共體模式，推進縣域綜合醫(yī)改的“六統(tǒng)一”：圍繞縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)整合建立縣醫(yī)療集團，并對集團內(nèi)部行政黨務(wù)、資產(chǎn)財務(wù)、人事調(diào)配、醫(yī)療業(yè)務(wù)、績效考核、藥械采購六個方面統(tǒng)一管理和統(tǒng)一分配，同時出臺專項文件對縣醫(yī)療集團信息化建設(shè)具體內(nèi)容進行指導。山西省某縣醫(yī)療集團于2017年6月正式掛牌成立，2019年3月以招標采購方式對醫(yī)療集團縣鄉(xiāng)一體化信息系統(tǒng)項目進行招標。采購預(yù)算金額為1 650萬元，建設(shè)周期為6個月。建設(shè)范圍包括縣人民醫(yī)院、13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(整合后稱縣醫(yī)療集團某鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院)、166個行政村醫(yī)療機構(gòu)。建設(shè)任務(wù)主要有醫(yī)療資源運營管理中心、區(qū)域臨床影像中心、區(qū)域醫(yī)學檢驗中心、遠程心電中心、區(qū)域臨床會診中心、統(tǒng)一預(yù)約轉(zhuǎn)診中心、基層醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、家庭醫(yī)生服務(wù)系統(tǒng)、財務(wù)一體化管理中心、醫(yī)院管理中心、人力資源管理中心、藥品管理中心、績效評估中心13個模塊和1個縣鄉(xiāng)村一體化平臺接口。

2.3 數(shù)據(jù)來源

按照三角證據(jù)原則[29]，一手資料主要通過半結(jié)構(gòu)化訪談、直接觀察獲得，同時通過衛(wèi)生行政部門收集文件紀要等二手資料。數(shù)據(jù)來源及初步整理見表1。

表1 數(shù)據(jù)來源Tab.1 The sources of data

2.3.1 半結(jié)構(gòu)化訪談

訪談總體時間跨度為2019年10月到12月，包括前期訪談和后期補充。訪談提綱由課題組研制并經(jīng)醫(yī)改、信息化專家討論修改完善，內(nèi)容包括信息化建設(shè)過程及建設(shè)內(nèi)容、基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院醫(yī)療服務(wù)操作流程等，共形成訪談報告15份。為充分了解信息化建設(shè)以及業(yè)務(wù)流程重組情況，前期訪談對象選取山西省某醫(yī)療集團院長(共1名)、信息化建設(shè)相關(guān)人員(共2名)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院院長(共2名)、熟悉信息化并親身經(jīng)歷業(yè)務(wù)流程優(yōu)化過程的醫(yī)務(wù)人員(共5名)、村醫(yī)(2名)；補充訪談選取信息化建設(shè)負責人(共1名)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院院長(共2名)。在得到15名被訪者同意后，訪談過程全程錄音。

2.3.2 直接觀察

2019年12月補充訪談期間，采取介入式觀察形式對山西省某縣醫(yī)療集團所屬縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院信息系統(tǒng)使用進行參觀，實地完整記錄區(qū)域影像中心、區(qū)域檢驗中心和遠程心電中心的具體服務(wù)過程各2個單元，并重點驗證前期訪談存疑部分。

2.3.3 二手資料收集

二手資料包括國家和山西省縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)一體化改革相關(guān)文件4份，案例縣醫(yī)療集團信息化建設(shè)方案、管理制度文件6份。

3 數(shù)據(jù)分析

對所收集數(shù)據(jù)和資料信息，基于扎根理論進行開放式編碼、主軸式編碼和選擇式編碼。兩個編碼小組(各由1名老師和1名碩士生組成)同時對資料進行獨立編碼，由第三人監(jiān)督復(fù)合，直到兩組編碼一致率超過95%，最終形成統(tǒng)一的編碼結(jié)果。

3.1 開放式編碼

開放式編碼采取開放性思維，對原始資料分解、縮編、凝練，對有價值的信息逐句貼標簽，從而對資料內(nèi)容概念化、范疇化[30]。本研究的開放式編碼過程是圍繞“信息化賦能下緊密型縣域醫(yī)共體如何優(yōu)化業(yè)務(wù)流程”為核心，以研究小組為單位，首先反復(fù)閱讀收集到的25份原始資料，逐句梳理與歸納，在與相關(guān)專業(yè)人士溝通后反復(fù)地質(zhì)疑和比較材料之中、資料與資料之間有無交叉[31]，最終從原始資料中獲得29個初始概念，經(jīng)對概念與范疇間的因果關(guān)系、從屬關(guān)系分析后共提煉出12個范疇，分別為：多種形式的分級診療新秩序、縣醫(yī)療集團下的縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)一體化改革、信息采用標準、信息交流標準、信息交流方式、資源統(tǒng)籌標準、資源管理方式、業(yè)務(wù)分工方式、業(yè)務(wù)合作方式、服務(wù)范圍擴大、服務(wù)項目增多、服務(wù)人數(shù)增加(表2)。

表2 開放式編碼及結(jié)果Tab.2 Open cording results

(續(xù)表)

(續(xù)表)

3.2 主軸式編碼

在開放式編碼基礎(chǔ)上，為探究相對獨立范疇間的邏輯關(guān)系[32]，將得到的12個范疇進一步提煉、調(diào)整、歸類、合并，并對范疇之間的顯性與隱性聯(lián)系進行澄清與梳理[33]。按照因果關(guān)系、從屬關(guān)系、并列關(guān)系、相關(guān)關(guān)系、時間先后關(guān)系、結(jié)構(gòu)關(guān)系等歸納提煉[34]，共形成5個主范疇：①基于從屬關(guān)系，將副范疇多種形式的分級診療新秩序、醫(yī)療集團下的縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)一體化改革歸納為緊密型縣域醫(yī)療合作方式；②基于相關(guān)關(guān)系，將信息采用標準、信息交流標準、信息交流方式歸納為信息共享機制；③基于相關(guān)關(guān)系，將資源統(tǒng)籌標準、資源管理方式歸納為結(jié)構(gòu)開放機制；④基于并列關(guān)系，將業(yè)務(wù)分工方式、業(yè)務(wù)合作方式歸納為分工協(xié)同機制；⑤基于并列關(guān)系，將服務(wù)范圍擴大、服務(wù)項目增多、服務(wù)人數(shù)增加歸納為服務(wù)能力提高見表3。

表3 主軸式編碼的主范疇及副范疇Tab.3 The main categories and subcategories formed by spindle coding

(續(xù)表)

3.3 選擇式編碼

在主軸式編碼的基礎(chǔ)上遵循核心性、解釋性、關(guān)聯(lián)性等原則，通過對5個主范疇、12個副范疇深入考察，同時結(jié)合原始資料進行比較，從中挖掘出能夠涵蓋所有范疇的核心范疇，并建立核心范疇、主范疇與副范疇之間的聯(lián)系，以“故事線”的方式來描述行為現(xiàn)象和脈絡(luò)條件，發(fā)現(xiàn)新的理論框架。結(jié)合以上范疇間的關(guān)系和編碼分析過程，將核心范疇確定為：信息化賦能緊密型醫(yī)共體業(yè)務(wù)流程優(yōu)化。圍繞核心范疇的故事線可以描述為：在緊密型縣域醫(yī)療分工合作下，該縣醫(yī)療集團開展的信息化建設(shè)對集團下屬縣醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院的所有核心業(yè)務(wù)流程進行重組優(yōu)化，大幅提升服務(wù)能力，使患者體驗顯著改善。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建信息化賦能緊密型縣域醫(yī)共體業(yè)務(wù)流程優(yōu)化分析框架，如圖1所示。

圖1 信息化賦能緊密型縣域醫(yī)共體業(yè)務(wù)流程優(yōu)化分析框架Fig.1 The analytical framework for business process optimization through informatization empowerment in compact county medical communities

3.4 理論飽和度檢驗

鑒于案例縣醫(yī)療集團院長、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院院長對醫(yī)共體信息化建設(shè)以及業(yè)務(wù)流程優(yōu)化各關(guān)鍵時間節(jié)點前后變化的全面了解，信息化建設(shè)負責人對信息技術(shù)及模塊功能的熟練掌握，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院醫(yī)務(wù)人員和村醫(yī)對業(yè)務(wù)流程優(yōu)化有深刻體會，補充訪談結(jié)束后，再次編碼并比對已有編碼。未出現(xiàn)新的概念、范疇及關(guān)系，說明達到理論飽和。

4 案例分析與發(fā)現(xiàn)

根據(jù)主軸式編碼結(jié)果可知，組織機構(gòu)整合后形成緊密型縣域醫(yī)共體，其業(yè)務(wù)流程優(yōu)化的信息化賦能主要通過三個機制：信息共享機制、結(jié)構(gòu)開放機制、工分協(xié)同機制，如圖2至圖4所示。

圖2 信息共享機制Fig.2 The information sharing mechanism

圖3 結(jié)構(gòu)開放機制Fig.3 The structural open mechanism

圖4 分工協(xié)同機制Fig.4 The division coordination mechanism

4.1 信息共享機制

組織內(nèi)部各部門服務(wù)協(xié)作有賴充分的信息共享，組織邊界變動后原先各自為政的組織間整合更是如此。而信息共享機制需要以信息標準化和信息規(guī)范化作為共享基礎(chǔ)，否則組織信息交流水平提高乃至服務(wù)協(xié)作效能增強無從實現(xiàn)。①信息標準化：山西省某縣醫(yī)療集團信息系統(tǒng)建設(shè)從SOA設(shè)計出發(fā)，通過Web Service和ESB的方式來連接異構(gòu)系統(tǒng)，把電子病歷、臨床檢驗LIS系統(tǒng)、臨床影像PACS等醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)，及其產(chǎn)生的各種醫(yī)療數(shù)據(jù)資源統(tǒng)一集成到通用門戶之下，通過對事件和消息的處理和傳輸，把分布于縣醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院用戶終端有機聯(lián)系起來，使不同類型終端用戶在統(tǒng)一技術(shù)規(guī)則下實現(xiàn)信息交流的最佳秩序。②信息規(guī)范化：考慮到組織整合后，原有縣醫(yī)院信息終端訪問用戶數(shù)大幅增長和鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院地理分散，采用功能模塊化方式把所有醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用進行具體業(yè)務(wù)分解，并通過獨立業(yè)務(wù)模塊權(quán)限管理設(shè)置，為不同用戶展現(xiàn)個性化應(yīng)用界面和業(yè)務(wù)功能，在信息共享的同時保證信息交流水平質(zhì)量與效率。

將13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整合進入山西省某縣醫(yī)療集團后，組織內(nèi)部信息交流規(guī)模頻次直線上升，信息成本控制成為影響醫(yī)療服務(wù)乃至運營效率的關(guān)鍵要素。以信息標準化和信息規(guī)范化為基礎(chǔ)建立的信息共享機制，打破了鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院地域分散造成的時間和空間限制，在臨床服務(wù)信息、資源消耗信息、醫(yī)療管理信息實現(xiàn)及時高效傳遞共享的同時，有效地控制了組織內(nèi)部的管理成本，為后續(xù)臨床服務(wù)流程優(yōu)化和職能重新劃分奠定了基礎(chǔ)。

4.2 結(jié)構(gòu)開放機制

13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院對應(yīng)同級行政區(qū)劃，涵蓋轄區(qū)居民預(yù)防保健、基本醫(yī)療服務(wù)和鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生管理等服務(wù)內(nèi)容，其服務(wù)地域和服務(wù)患者群體較為固定。整合入山西省某縣醫(yī)療集團后，基于日常業(yè)務(wù)綜合性需要，有別于縣醫(yī)院圍繞臨床核心業(yè)務(wù)構(gòu)造的直線職能制組織結(jié)構(gòu)，建立了依托“縣鄉(xiāng)村一體化管理平臺—四大管理中心”的“縣醫(yī)療集團—縣醫(yī)院/鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院”線上型事業(yè)部型組織結(jié)構(gòu)。山西省某縣醫(yī)療集團通過一體化管理平臺，履行統(tǒng)籌資源調(diào)配和運營監(jiān)督職能，依托人力資源管理中心等模塊對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院的人員、財務(wù)、藥品資源進行精準調(diào)配。由績效管理中心對各單位資源使用效率進行業(yè)績評估，在激發(fā)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院競爭活力的同時，促進了縣域醫(yī)療資源合理流動。

事業(yè)部制組織結(jié)構(gòu)充分發(fā)揮資金、藥品、人員等資源統(tǒng)籌使用的規(guī)模效益，基于分級轉(zhuǎn)診的交易內(nèi)部化，降低了市場搜尋成本、談判成本和監(jiān)督執(zhí)行成本。但“集中決策，分散經(jīng)營”的管理運營方式也對整合后管理體系的能力和效率提出了更高要求。而正是現(xiàn)代醫(yī)院ERP管理系統(tǒng)的全面導入，為組織內(nèi)部形成資源開放共享結(jié)構(gòu)提供了有效的技術(shù)支撐。

4.3 分工協(xié)同機制

農(nóng)村地區(qū)推行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療的最大難點，主要在于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱以及患者缺乏信任。歷史上也曾先后嘗試設(shè)施設(shè)備更新?lián)Q代、上級醫(yī)院對口幫扶等具體措施，但受制于基層農(nóng)村生產(chǎn)生活條件，醫(yī)療衛(wèi)生人才“選留難”成為最大短板。山西省某縣醫(yī)療集團重新定位縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院的業(yè)務(wù)職能，并利用“互聯(lián)網(wǎng)+”遠程技術(shù)，以設(shè)立區(qū)域影像中心、區(qū)域檢驗中心、遠程心電中心、遠程會診中心的方式，對組織內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)流程進行優(yōu)化重組。①分工：鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院脫離與縣醫(yī)院的居民常見多發(fā)疾病“全流程”市場競爭，借助數(shù)字技術(shù)支撐，分工定位于任務(wù)單一、技術(shù)相對簡單的X光攝影、心電圖測量、體液抽取等臨床接診信息提取，而由縣醫(yī)院負責病情診斷、治療方案出具等技術(shù)難度和質(zhì)量要求高的工作。②協(xié)作：具體診療方案執(zhí)行或遇到疑難例外或患者轉(zhuǎn)診研判情況，則由基層和縣醫(yī)院通過遠程會診及時溝通，從而使鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到保證。

重構(gòu)縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)定位后，利用現(xiàn)代信息技術(shù)，簡化了縣鎮(zhèn)分院服務(wù)工序，降低了高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)對基層合格人才的資源約束，減少了疾病偶發(fā)造成的基層業(yè)務(wù)資源閑置，山西省某縣醫(yī)療集團獲得了提高服務(wù)效率、促進技術(shù)創(chuàng)新、增強競爭實力等多種優(yōu)勢。

5 研究總結(jié)

5.1 研究結(jié)論

本文以山西省某縣醫(yī)療集團為案例，圍繞信息化賦能緊密型縣域醫(yī)共體業(yè)務(wù)流程優(yōu)化問題，通過案例資料三級編碼，遵循條件—行動—結(jié)果的理論邏輯，研究了因行業(yè)因素影響將原先為競合關(guān)系的獨立組織整合為一個規(guī)模邊界擴展的新組織時，信息化如何賦能于新組織業(yè)務(wù)流程優(yōu)化的具體機制：①信息共享機制。除要具備信息技術(shù)和信息流，還需標準化和規(guī)范化的信息化建設(shè)，讓不同機構(gòu)、不同用戶在統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)則下達到最佳秩序，讓信息按照規(guī)定的要求和流程實現(xiàn)信息共享，使整個醫(yī)療集團有較高的信息交流水平，保證信息共享的質(zhì)量與效率。②結(jié)構(gòu)開放機制?？h醫(yī)療集團信息化建設(shè)建立“縣鄉(xiāng)村一體化管理平臺—各管理中心”的線上型事業(yè)部型組織結(jié)構(gòu)，使重構(gòu)的組織內(nèi)部形成了資源開放共享，并通過相關(guān)管理中心對各類醫(yī)療資源精準調(diào)配，便于在一體化平臺上根據(jù)各單位資源使用效率的評估結(jié)果統(tǒng)籌安排，促進縣域醫(yī)療資源合理流動。③分工協(xié)同機制。建立協(xié)同規(guī)則需不同行為主體之間或單個行為主體內(nèi)部的行為和過程受到正式或非正式的規(guī)范的作用?；谛畔⒒ㄔO(shè)的業(yè)務(wù)流程優(yōu)化，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院和縣醫(yī)院為患者提供專業(yè)化分工下的協(xié)同服務(wù)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各類醫(yī)療資源統(tǒng)籌效率的同時充分發(fā)揮基層首診和慢病穩(wěn)定期服務(wù)功能，使縣醫(yī)院可以更多地集中于技術(shù)難度和質(zhì)量要求較高的急性期疾病和手術(shù)住院服務(wù)，也增強了整個縣域醫(yī)療服務(wù)效能。

同時結(jié)合調(diào)研訪談和現(xiàn)場觀察，本研究還發(fā)現(xiàn)規(guī)模邊界擴展組織的組織重構(gòu)過程中，其業(yè)務(wù)流程優(yōu)化重點在于利用信息化降低業(yè)務(wù)協(xié)作難度，提高其精準度，從而使重新定位機構(gòu)功能成為現(xiàn)實。信息化賦能醫(yī)共體業(yè)務(wù)流程優(yōu)化，主要是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院定位于相對技術(shù)要求較低的工作即患者信息采集、執(zhí)行上級醫(yī)院治療方案，而將診斷和提出治療方案等難度較高的工作集中于縣醫(yī)院負責。整合后醫(yī)療集團重新分工定位，盤活了鄉(xiāng)鎮(zhèn)資源，提高了縣級醫(yī)院效率優(yōu)勢，節(jié)省了農(nóng)村患者奔波縣城的經(jīng)濟成本，更大程度發(fā)揮了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的整體資源優(yōu)勢。同時，緊密型醫(yī)共體各成員單位利益一致下的協(xié)作配合受益頗多：集體生產(chǎn)力使競爭力得到提高；引起心理激勵使個人工作效率提高；勞動過程的靠攏和生產(chǎn)資料的集群使費用得到節(jié)省[35]。尤其需要特別指出的是，信息化賦能緊密型縣域醫(yī)共體業(yè)務(wù)流程重組使基層醫(yī)療機構(gòu)人員(尤其是處于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系底端的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員)一定程度上擺脫了與大醫(yī)院醫(yī)生比技術(shù)難度、服務(wù)質(zhì)量的窘?jīng)r，新的分工協(xié)作極大地提高了自信、尊嚴等自我效能，帶來心理上的滿足。也同時印證了“組織賦能是因，個體賦能是果”的經(jīng)典賦能理論觀點。

5.2 管理啟示

緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)對于業(yè)務(wù)流程的影響，除了從成本節(jié)約視角考察組織邊界變化外，更應(yīng)從醫(yī)療衛(wèi)生強調(diào)“公益性大于經(jīng)濟性”的行業(yè)特點角度出發(fā)，看到業(yè)務(wù)流程優(yōu)化帶來的服務(wù)效能提升對“分級診療”目標實現(xiàn)的推動作用。按照經(jīng)典交易費用理論，組織規(guī)模邊界發(fā)生擴大或縮小的變動，主要取決于外部交易成本與內(nèi)部管理協(xié)調(diào)成本的邊際比較。但考慮到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特殊性質(zhì)，由政府主導推動構(gòu)建統(tǒng)一獨立法人的緊密型縣域醫(yī)共體，絕非僅從成本節(jié)約視角出發(fā)的經(jīng)濟決策。以緊密型醫(yī)共體為單位的信息化建設(shè)，不能僅停留在資源統(tǒng)一調(diào)配等精細化管理水平提升，及提高組織效率和獲得市場競爭優(yōu)勢上[36]，應(yīng)積極以業(yè)務(wù)流程重組優(yōu)化的方式，將人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備、遠程通信等現(xiàn)代數(shù)字技術(shù)嵌入臨床系統(tǒng)，通過縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院的重新分工、緊密協(xié)作，向患者提供高效連續(xù)整合型醫(yī)療服務(wù)，進而促進“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的分級診療目標實現(xiàn)。

因此，本研究的學術(shù)價值主要體現(xiàn)在兩個方面：一是以緊密型醫(yī)共體分析為例，闡明既不同于類似于互聯(lián)網(wǎng)平臺企業(yè)等規(guī)模邊界縮小組織，也非一般組織內(nèi)部業(yè)務(wù)流程優(yōu)化的規(guī)模邊界擴展組織，是如何實現(xiàn)信息化賦能的。二是對于并非將經(jīng)濟因素置于目標考量之首的非企業(yè)組織(如醫(yī)療衛(wèi)生)，觀察和解釋其跨組織整合帶來的規(guī)模邊界變動現(xiàn)象之時，用基于控制交易關(guān)系的權(quán)力研究視角更為合理。

5.3 研究局限與展望

本文采用扎根理論和單案例的定性研究方法，按照“組建縣醫(yī)療集團—信息化賦能—緊密型醫(yī)共體業(yè)務(wù)流程優(yōu)化”研究邏輯，重點對縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系組織重構(gòu)過程中信息化賦能業(yè)務(wù)流程優(yōu)化的作用機制進行了探討。整個過程遵循案例研究三角測量、多人編碼等方法，盡可能確保相關(guān)結(jié)論的信度和效度，但未來仍需要從更多視角、更多行業(yè)進行研究深化。一是可以考慮進一步選取如本案例所涉及的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“上/下轉(zhuǎn)診率”等反應(yīng)靈敏的特定指標，對業(yè)務(wù)流程優(yōu)化的實際效果進行量化驗證；二是緊密型縣域醫(yī)共體改革時日尚短，對于信息化賦能業(yè)務(wù)流程優(yōu)化機制仍需長期觀察，未來可加入不同行業(yè)進行嵌套式多案例研究，以增強研究的外部效度，拓展適用性和強化解釋力；三是用醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特征解釋現(xiàn)實經(jīng)濟活動中組織規(guī)模邊界變化時需要注意避免以偏概全，進行組織邊界研究的過程中，需要兼顧交易維度和生產(chǎn)維度，既要考慮不確定性和交易頻率，還應(yīng)將能力因素納入分析中[37]。