崔振田，高永順，陸龍

臨床上胸部切口感染是急性Stanford A型主動脈夾層手術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥之一，具有起病隱匿，進展快，極易累及胸骨、縱隔及人工血管，如果處理不及時或方法不得當，錯過最佳治療時機，患者極易出現(xiàn)菌血癥、人工血管感染導(dǎo)致切口遷延不愈甚至人工血管破裂導(dǎo)致死亡。本研究選取2012年1月至2020年12月于解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科使用胸大肌肌瓣翻轉(zhuǎn)成形術(shù)治療急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后切口感染的患者30例，取得一定療效，現(xiàn)將臨床結(jié)果及經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象于解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科收治外院急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后胸部切口感染患者30例，患者均有不同程度的滲液伴胸骨松動及鋼絲切割，需手術(shù)處理，其中男性19例（64%），女性11例（36%），年齡38～76歲，平均年齡為（57±19）歲。均為急性Stanford A型主動脈夾層行Bentall手術(shù)及全弓置換術(shù)。發(fā)病距前次手術(shù)時間為22～198 d[（82.8±62.7）d]。17例患者第1次手術(shù)后體溫升高（弛張熱11例、不規(guī)則熱3例、低熱3例），伴劇烈胸痛，尤其在咳嗽后加重12例；胸骨活動、咳嗽時可聞及骨擦音、鋼絲松動6例。所有患者切口邊緣發(fā)紅，有不同程度的白細胞增高和C反應(yīng)蛋白升高。合并糖尿病8例，高血壓18例，大于60歲18例。術(shù)前腎功能不全4例，2例術(shù)前需常規(guī)透析治療，貧血17例（血色素＜10 g），低蛋白血癥20例（白蛋白＜35 g），表1。細菌培養(yǎng)陽性1 5例，其中表皮葡萄球菌6例，金黃色葡萄球菌7例鮑曼不動桿菌1例，綠膿桿菌1例，陰溝腸桿菌1例，圖1。

圖1 不同感染細菌種類比例

表1 患者一般臨床資料（n，%）

1.2 切口分型標準胸部切口感染分型：Pairolero等[1]在1984年最先提出根據(jù)胸部切口感染后的時間將感染切口分為三型，Ⅰ型：發(fā)生在術(shù)后最初1周內(nèi)，包括早期切口裂開，伴或（不伴）胸骨不穩(wěn)定，傷口有液體溢出，無蜂窩織炎和胸骨骨髓炎；Ⅱ型：傷口感染發(fā)生在最初3個月內(nèi)，傷口有膿液、蜂窩織炎、縱隔膿性物，細菌培養(yǎng)陽性；Ⅲ型：在術(shù)后3個月以上或幾年內(nèi)傷口發(fā)生感染，呈慢性竇道，局部蜂窩織炎或異常增生組織，縱隔炎少見。

1.3 處理方法患者入院后予以開放傷口，通暢引流，取深部傷口分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，積極控制血糖，糾正貧血及低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病治療。外科處理采用全身麻醉，以原切口破潰裂開口處為中心，根據(jù)感染范圍向上向下適當延長切口，清除壞死的傷口邊緣及感染壞死組織，拔除固定胸骨鋼絲及胸骨固定裝置，使用咬骨鉗去除感染的胸骨及肋軟骨等組織，直至有良好血運的正常組織，沿鋼絲眼及組織間隙探查膿腔、竇道，清除鋼絲眼內(nèi)殘留的感染的組織、膿液，刮匙刮除胸骨后的感染灶、異常增生肉芽組織等，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料仔細尋找并完整拔除殘存的起搏導(dǎo)線、異體生物組織、線頭等，對于縫合緊密無明確感染跡象的組織，不予過度分離清除，以避免過度清除所致出血、血管破裂等。刮匙適度搔刮人工血管間隙及胸骨后殘留壞死感染組織，送取細菌培養(yǎng)，確認清理干凈后，使用雙氧水、碘伏及溫鹽水反復(fù)多次沖洗創(chuàng)面，仔細止血后，更換無菌手套，重新鋪無菌單，根據(jù)創(chuàng)面殘腔大小，設(shè)計使用單側(cè)或雙側(cè)胸大肌瓣，以肌瓣完全填充整個殘腔為宜。根據(jù)創(chuàng)面大小留置14-16號多孔引流管于縱膈及雙側(cè)皮瓣下，外接負壓引流瓶，用2-0proline線連續(xù)縫合固定胸大肌瓣于創(chuàng)面，避免殘留間隙；皮膚全層間斷縫合切口。術(shù)后胸帶包扎固定胸部創(chuàng)面，待引流液少于10 ml后拔除引流管，14 d間斷拆除縫線，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素抗感染2周。

2 結(jié)果

手術(shù)后Ⅰ期愈合13例，Ⅱ期愈合7例，最終形成慢性竇道未愈合9例，術(shù)中人工血管破裂出血死亡1例。其中慢性竇道未愈合患者中距離第1次手術(shù)時間超過3個月的6例，Ⅱ期愈合患者中距第1次手術(shù)時間超過3個月的6例。隨訪29例，9例術(shù)后傷口復(fù)發(fā)，其中術(shù)后并發(fā)菌血癥感染死亡1例。其余均無復(fù)發(fā)，表2。進一步分析患者發(fā)病時間與治愈率的關(guān)系，發(fā)病時間越短，一次性治愈率越高（可達90%以上），圖2。

表2 胸大肌肌瓣翻轉(zhuǎn)成形治療急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)術(shù)后胸部切口感染情況（n，%）

圖2 治愈率與發(fā)病時間的關(guān)系圖

3 討論

隨著心臟大血管輔助診斷及外科手術(shù)技術(shù)的顯著進步，越來越多的急性Stanford A型主動脈夾層患者得到及時、有效的救治，其病死率顯著下降，但外科手術(shù)并非根治性技術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[2]。

急性Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后并出現(xiàn)切口感染的原因包括：①患者多為急診手術(shù)，術(shù)前準備倉促，手術(shù)復(fù)雜多變；②術(shù)后機體消耗大，營養(yǎng)狀態(tài)差，切口愈合時間長，增加感染風(fēng)險；③胸壁脂肪層厚，脂肪液化，持續(xù)滲血、滲液；④骨質(zhì)疏松、鋼絲或胸骨固定器切割胸骨致使胸骨松動；⑤術(shù)中因轉(zhuǎn)機時間長，凝血機制破壞致止血困難，術(shù)中深低溫停循環(huán)易加重臟器的缺血，組織缺血缺氧，代謝緩慢；⑥骨皮質(zhì)及皮下肌肉因電凝損傷嚴重，壞死組織較多；⑦手術(shù)時間長，切口暴露時間偏長，增加感染風(fēng)險；⑧手術(shù)室及術(shù)區(qū)消毒不嚴格、術(shù)中無菌操作不規(guī)范及抗生素的不合理使用?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、切口創(chuàng)緣發(fā)紅、腫脹、劇痛，尤其是咳嗽后加重，白細胞和C反應(yīng)蛋白增高，有胸骨移開或者松動，應(yīng)高度懷疑胸骨感染，及時行分泌物、血、痰及尿細菌培養(yǎng)，必要時行真菌培養(yǎng)，同時行胸部CT或磁共振成像（MRI）檢查，有條件可行PETCT，以明確是否有胸骨感染征象[3]。此類患者術(shù)后并發(fā)的胸骨感染，危險性大于其它心臟手術(shù)出現(xiàn)的胸骨感染，是因為置入的人工血管極易被細菌侵及且不易清除；感染會累及整個手術(shù)區(qū)域，形成的膿液逐漸侵蝕人工血管及縫合線導(dǎo)致突然破裂出血[4]；此外細菌易通過人工血管壁進入血液導(dǎo)致菌血癥；人工血管不可再置換等。因而此類患者術(shù)后胸骨切口感染是一種嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.5% ～2.2%，一旦感染累及人工血管，嚴重可導(dǎo)致破裂出血，威脅生命，處理極其棘手。因此，對于急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后傷口出現(xiàn)感染，尤其是傷口裂開的患者，在病情允許的情況下，應(yīng)盡早采取外科手術(shù)方式控制感染，避免感染擴散進一步累及人工血管[5]。感染早期階段的患者治愈的概率較高，本研究圖2可以看出，發(fā)病1個月左右進行胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù)治愈率高達90%，而發(fā)病6個月進行手術(shù)，治愈率僅30%甚至更低，可見距離發(fā)病時間越短，感染范圍越局限，手術(shù)治愈率愈高。

細菌學(xué)研究顯示，感染病原菌以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等革蘭陽性菌常見[6-10]，本研究也證實了這一點，在預(yù)防使用抗菌藥物方面可使用一線藥物，亦可根據(jù)病情直接選擇二線抗菌藥物[11]，并根據(jù)微生物及藥敏試驗結(jié)果，分析院內(nèi)感染的病原菌的變化，有針對性地合理使用抗生素預(yù)防感染，避免抗生素濫用。術(shù)前經(jīng)正規(guī)抗感染治療，可有效控制感染，減輕創(chuàng)面滲出及水腫，為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造條件。

閉式負壓吸引可有效限制胸骨裂開引起的反常呼吸運動，避免了頻繁換藥等，因而閉式負壓吸引在治療急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后切口感染的臨床應(yīng)用中，可作為臨時控制感染的過渡期手段使用[12-15]，但要嚴密注意吸引壓力，避免吸力過大導(dǎo)致人工血管大出血而功虧一簣，也絕不能因表面感染控制的假象而將其作為徹底根治方法，以免延誤最佳手術(shù)時機。

本研究中治療急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后切口感染的患者30例，均采用標準的胸大肌肌瓣翻轉(zhuǎn)成形術(shù)治療，Ⅰ型、Ⅱ型傷口感染的患者經(jīng)積極治療，治愈率66.6%，明顯高于Ⅲ型治愈率（26.7%）。其中死亡的2例均為Ⅲ型傷口感染的患者，總體死亡率顯著低于國外報道[16,17]。根據(jù)以往文獻及我院的臨床資料，我們認為積極主動早期治療是很好的選擇，避免人工血管感染加重是治療急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后切口感染患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[18-20]，拖延或不及早治愈，感染會不斷加重，貧血、低蛋白、肝腎功能不全等并發(fā)癥會越來越多，病情越來越復(fù)雜。更嚴重者可出現(xiàn)菌血癥，感染性心內(nèi)膜炎，廣泛的耐藥菌感染，二重感染，病灶擴展等慢性衰竭情況，變成了難治之癥，此階段的患者危險性極高。而采用胸大肌翻轉(zhuǎn)成形術(shù)及早對此類患者進行治療，顯著縮短住院時間，減輕患者痛苦，減少經(jīng)濟壓力，是一種有效的治療急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后切口感染的手段，值得臨床推廣。