營養(yǎng)不良性口炎是營養(yǎng)物質(zhì)吸收或合成障礙引起的一種口腔黏膜炎癥性疾病

?？谇火つど掀て琳蠐p傷同時也受體內(nèi)氧化/抗氧化失衡的影響，而營養(yǎng)物質(zhì)如維生素B12（vitamin B12，VitB12）和葉酸既可以調(diào)節(jié)機體免疫又是抗氧化防御系統(tǒng)的組成部分，其水平異常會引起營養(yǎng)不良性口炎

。維生素B12 是合成DNA 所必需的營養(yǎng)因子，參與造血功能、細胞修復(fù)等過程并發(fā)揮重要作用。葉酸是機體細胞增殖所必需的物質(zhì)之一，人體內(nèi)存儲形式為四氫葉酸，主要參與核酸代謝

。維生素B12 或葉酸早期缺乏時全身癥狀不明顯，可出現(xiàn)口炎臨床表現(xiàn)，但是嚴重缺乏時會造成血液系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)異常。有臨床研究表明，維生素B12 和葉酸的水平異?？赡苁且鹞s性舌炎的重要原因之一

。迄今為止，尚未見文獻報道營養(yǎng)不良性口炎與維生素B12 和葉酸的相關(guān)性。近年來，深度學(xué)習(xí)被成功地用作機器學(xué)習(xí)的工具，其中神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的處理分析，通過對患者醫(yī)療檢測數(shù)據(jù)進行學(xué)習(xí)，建立風(fēng)險模型，用于預(yù)測疾病、判斷疾病嚴重程度以及針對性病因治療等

。本文就營養(yǎng)不良性口炎與維生素B12、葉酸水平的相關(guān)性進行研究，并通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)加以深度分析，旨在進一步探索維生素B12 和葉酸與營養(yǎng)不良性口炎的關(guān)系，以期為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2017 年1 月至2020 年12 月在南京市口腔醫(yī)院口腔黏膜病科就診的30 例健康志愿者和30例營養(yǎng)不良性口炎患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：未服用含有葉酸或B 族維生素成分的營養(yǎng)補充劑，且未服用干擾葉酸和維生素B12 吸收的藥物，如抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑及H2 受體阻滯劑、避孕藥及阿司匹林等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全者，3 個月內(nèi)服用維生素、糖皮質(zhì)激素、抗生素或含鐵藥物的患者；糖尿病、干燥綜合征患者；其他類型口炎患者（如復(fù)發(fā)性阿弗他口炎、地圖舌、正中菱形舌炎、藥物過敏性口炎、念珠菌性口炎、皰疹性口炎、放射性口炎、化療性口炎等）；其他口腔黏膜疾病（如口腔扁平苔蘚、天皰瘡、類天皰瘡、盤狀紅斑狼瘡等）；患有惡性腫瘤等嚴重系統(tǒng)疾病者；孕婦、哺乳期婦女及智力障礙者。

以100客位的 Arsterwasser號的功率需求為參考進行計算，該船舶1 h的功率需求如圖1所示[5]。

臨床上常見營養(yǎng)不良性口炎大多好發(fā)于舌及唇黏膜。本研究參考世界衛(wèi)生組織DMS 口炎標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明1 級（舌背、舌腹）患者占比60%，提示輕型營養(yǎng)不良性口炎占絕大多數(shù)。進一步研究發(fā)現(xiàn)輕型口炎以舌背、舌側(cè)緣、舌尖及舌腹前份等部位為高發(fā)區(qū)域，多是與牙齒接觸較多的部位，推測牙齒的機械刺激可能是口炎的刺激因素

。同時下頜前牙舌側(cè)也是菌斑沉積和牙結(jié)石形成的主要部位，存在大量細菌，也可能誘發(fā)機會性感染，產(chǎn)生局部炎癥，導(dǎo)致口炎的發(fā)生

。

1.2 病例選擇

營養(yǎng)不良性口炎患者經(jīng)過口腔?？茩z查后，記錄病損分布、受累部位的數(shù)目、臨床表現(xiàn)等資料，設(shè)為患病組。世界衛(wèi)生組織DMS（daily mucosi-tis score）標(biāo)準(zhǔn)

為：①口腔疼痛、紅斑，輕度口炎1～7分；②潰瘍，但可以進食固體，中度口炎8～14分；③潰瘍，只能進食流質(zhì)，重度口炎≥15 分；④無法攝入營養(yǎng)，N/A。參考其進行臨床分級，分級標(biāo)準(zhǔn)為營養(yǎng)不良性口炎受累部位、數(shù)目、疼痛視覺模擬評分等，劃分為1～4 級（表1）。對照組則為符合納入標(biāo)準(zhǔn)的健康志愿者。

1.3 體格檢查

營養(yǎng)不良性口炎患者經(jīng)筆者所在口腔黏膜病科?？漆t(yī)師在門診通過全面病史詢問、體格檢查、口腔專科檢查以及輔助檢查，按照診斷和鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他的口腔黏膜疾病，從而確立診斷。觀察記錄患者口炎的病損部位、范圍、臨床表現(xiàn)等。

維生素B12 和葉酸水平降低與營養(yǎng)不良性口炎的發(fā)生密切相關(guān)，且兩者協(xié)同作用可能促進其發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)維生素B12 或葉酸單獨缺乏均與營養(yǎng)不良性口炎的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，而兩項指標(biāo)同時降低更與疾病的嚴重程度呈線性關(guān)系。杜海霞等

的研究結(jié)果表明，維生素B12 缺乏會導(dǎo)致大細胞貧血進而促進萎縮性舌炎發(fā)生，且前期研究數(shù)據(jù)顯示萎縮性舌炎患者維生素B12、葉酸及相關(guān)血細胞參數(shù)有明顯統(tǒng)計學(xué)差異

。已有研究表明，維生素B12 和葉酸參與口腔上皮細胞的增殖和修復(fù)

。臨床中發(fā)現(xiàn)萎縮性舌炎早期可能僅是舌乳頭萎縮，隨著營養(yǎng)物質(zhì)缺乏加劇，疾病進展，逐步出現(xiàn)頰、唇、口角及腭等部位黏膜的充血萎縮

。Pacitto 等

在巨幼紅細胞性貧血患者中發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良性口炎的臨床表現(xiàn)，而維生素B12缺乏在其病因研究中有重要意義，與本文的研究結(jié)果一致，提示維生素B12 缺乏是營養(yǎng)不良性口炎發(fā)生發(fā)展的主要因素。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：由營養(yǎng)不良、維生素缺乏引起，或繼發(fā)于糖尿病、貧血、免疫功能等全身疾病引起的營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為口腔黏膜不同部位、不同程度的炎性改變，充血、敏感、粗糙、疼痛、口干等不適癥狀，臨床上主要表現(xiàn)為舌、唇、口角等部位的充血、糜爛、潰瘍及假膜等體征。

1.4 維生素B12 和葉酸檢測

N

是輸入層神經(jīng)元個數(shù)；

N

是輸出層神經(jīng)元個數(shù)；

N

是訓(xùn)練集的樣本數(shù)；

是可以自取的任意值變量，通常范圍可取2～10。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

新型“被XX”結(jié)構(gòu)與漢語“被”字被動句之間存在很多相似之處：1）“被”在兩種結(jié)構(gòu)中都具有“遭受”“被迫”等意思；2）兩種結(jié)構(gòu)在做謂語時都不能單獨出現(xiàn)，常帶上助詞“了，著，過”，也可帶上表結(jié)果、表情態(tài)等的補語，或帶上賓語，或在“被”前加上助動詞或表時間的詞語[9]；3）在語法功能上，兩種結(jié)構(gòu)既可充當(dāng)句子的謂語，也可以充當(dāng)句子的主語、賓語、定中結(jié)構(gòu)的定語等成分。正是二者在結(jié)構(gòu)和意義上的相似性使得人們認為新型“被XX”結(jié)構(gòu)的原型即漢語“被”字被動句。因此，在研究新型“被XX”結(jié)構(gòu)時也照搬了對漢語“被”字被動句的研究方法。

1.5.2 MATLAB 軟件 利用MATLAB 搭建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)進行訓(xùn)練預(yù)測，預(yù)測維生素B12 和葉酸與營養(yǎng)不良性口炎的相關(guān)性及多部位嚴重性。采用Leven-berg–Marquardt（LM）訓(xùn)練算法進行機器學(xué)習(xí)，再通過LM 反向傳播算法迭代驗證。對所有隱藏層使用相同數(shù)量神經(jīng)元，算法公式如下：

1.5.1 SPSS 軟件 ①將營養(yǎng)不良性口炎患者患病程度通過病例內(nèi)容量化，按表1 劃分（1 級表示成1為最低，4 級表示成4 為最高）；②將部分記錄不精確的數(shù)據(jù)或存在缺失值的數(shù)據(jù)通過插值擬合等方法賦予近似值；③將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 軟件，維生素B12、葉酸相關(guān)參數(shù)之間的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)進行分析，

值取雙側(cè)概率，檢驗水準(zhǔn)為0.05；并將對照組與患病組數(shù)據(jù)混合排列，采用秩和、單因素方差分析用分組的方式區(qū)分（0 為對照組，1～4 為患病組且與患病嚴重程度對應(yīng)）；④為消除量綱和過大數(shù)值的影響，進行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理。

所有受檢者空腹10 h，于次日清晨取2 mL 肘靜脈血，并置入肝素鈉抗凝管中，充分混勻，離心后立即分離血漿，2 h 內(nèi)完成測定。采用放射免疫法經(jīng)化學(xué)發(fā)光分析儀I2000（雅培公司，美國）測定血漿維生素B12、葉酸水平，統(tǒng)計分析對照組和1～4 級患病組的維生素B12 和葉酸水平。維生素B12的正常范圍是247～911 ng/L，缺乏范圍是32～246 ng/L；葉酸的正常范圍是＞5.38 μg/L，缺乏范圍是0.35～5.38 μg/L。

2 結(jié) 果

2.1 維生素B12 與葉酸水平之間的變量相關(guān)性

Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果表明維生素B12 及葉酸兩者不存在顯著相關(guān)性（

＞0.05）。

在實際寬帶接收機的方案設(shè)計中，前端（二混前）的電路除有帶寬要求的帶通濾波器外，均為寬帶器件，所以前端的開關(guān)、放大器、衰減器、混頻器引入的群時延波動可忽略不計。

2.2 對照組與患病組維生素B12 與葉酸水平的相關(guān)性

對照組維生素B12 血漿水平為（480 ± 117.85）ng/L，葉酸為（13.73 ± 4.88）μg/L；患病組維生素B12 血漿水平為（202.86 ± 142.28）ng/L，葉酸為（14.38 ± 7.82）μg/L（圖1）。維生素B12 相關(guān)性分析結(jié)果：

＜0.001，表明維生素B12 缺乏與營養(yǎng)不良性口炎患病密切相關(guān)。葉酸相關(guān)性分析結(jié)果表明葉酸水平異常與營養(yǎng)不良性口炎患病也有密切的關(guān)系（

=0.008）（表2）。

2.3 維生素B12 與葉酸兩個指標(biāo)同時異常與營養(yǎng)不良性口炎的相關(guān)性

應(yīng)用MATLAB 運用工具箱訓(xùn)練神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，可得出R 近1（表3）。維生素B12 和葉酸同時缺乏時，其指標(biāo)與營養(yǎng)不良性口炎嚴重程度接近線性關(guān)系（圖2）。

2.4 通過以上的線性關(guān)系建立模型結(jié)合臨床口腔內(nèi)情況預(yù)測營養(yǎng)不良性口炎嚴重程度

然而對于葉酸在營養(yǎng)不良性口炎發(fā)生發(fā)展中的作用，國內(nèi)外一直存在爭議

。雖然本研究中葉酸與營養(yǎng)不良性口炎具有顯著相關(guān)性，但不如維生素B12 明顯，部分患者的葉酸水平呈代償性升高，兩者同時缺乏較單獨缺乏維生素B12 時營養(yǎng)不良性口炎的嚴重程度更高。Sun 等

發(fā)現(xiàn)大部分營養(yǎng)不良性口炎患者血清同型半胱氨酸（homocys-teine，Hcy）的水平明顯升高，而Hcy 的代謝需要葉酸、維生素B12 及N5，N10-亞甲基四氫葉酸還原酶（methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR）的參與，MTHFR 是Hcy 代謝過程中的關(guān)鍵酶，它的基因堿基對突變（其中以C677T 堿基對突變最為常見）將導(dǎo)致MTHFR 缺乏或者活性下降。MTHFR 活性下降及葉酸、維生素B12 的缺乏均是導(dǎo)致高Hcy 血癥的營養(yǎng)不良性口炎的重要原因

。

3 討 論

本研究經(jīng)過南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2014NL-002（KS）），患者均知情同意。

五要建立健全水資源合理配置、高效利用、有效保護的規(guī)劃體系，抓緊完善相關(guān)配套法規(guī)、制度和標(biāo)準(zhǔn)，細化各項政策舉措，大力推進水資源管理法制化進程。

通過線性關(guān)系結(jié)合表1 營養(yǎng)不良性口炎患者臨床口腔內(nèi)情況分級、相對應(yīng)患者的維生素B12 和葉酸指標(biāo)建立模型，0 級表示健康，1～4 級顏色由淺及深表示營養(yǎng)不良性口炎的嚴重程度。通過此模型可以一定程度預(yù)測維生素B12 或葉酸輕度缺乏患者可能出現(xiàn)的營養(yǎng)不良性口炎表現(xiàn)，并指導(dǎo)維生素B12 和葉酸中重度缺乏患者的治療方向（圖3）。

已有研究中“DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)模型”的制作方法和過程，主要存在以下不足：①制作出來的模型多為靜態(tài)。教師無法同時展示DNA分子的平面結(jié)構(gòu)和雙螺旋結(jié)構(gòu)。②整體制作過程較為粗糙，缺乏美感，尤其是用訂書針、細線等作為DNA分子各結(jié)構(gòu)的連接處很容易脫落，不便于保存。③缺乏科學(xué)性。例如，直接用細線直接串聯(lián)脫氧核苷酸，并不能很好地呈現(xiàn)DNA分子間的相互關(guān)系以及分子間的相對位置，而且連接分子骨架的細線等很容易讓學(xué)生誤以為DNA分子中原本就存在這樣的連接線。④無法讓學(xué)生體驗科學(xué)家在建構(gòu)DNA模型過程中的曲折歷程以及科學(xué)精神。本研究基于以上分析，嘗試運用STEM理念來制作“DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)模型”。

總體而言，維生素B12、葉酸、血紅蛋白等血細胞指標(biāo)缺乏和高Hcy 血癥是營養(yǎng)不良性口炎的可能病因。Wu 等

發(fā)現(xiàn)多部位營養(yǎng)不良性口炎患者的維生素B12、葉酸、血紅蛋白缺乏癥以及高Hcy 血癥的發(fā)生率往往高于單一部位患者。另有研究結(jié)果也支持這一發(fā)現(xiàn)，表明多部位營養(yǎng)不良性口炎患者維生素和微量元素缺乏程度較單一部位患者更高

，與本研究分析結(jié)果一致。

變壓器技術(shù)參數(shù)是表征變壓器在供電過程中自身損耗的性能，主要包括有功功率損耗和無功功率損耗。變壓器常用的技術(shù)參數(shù)有額定容量、空載電流、空載損耗、短路電壓、短路損耗。

國內(nèi)外學(xué)者已通過建立不同類型的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測模型在臨床實踐中取得良好的診療效果。Fujimoto 等

研究123 例伴藥物過敏性口炎表現(xiàn)的Stevens-Johnson 綜合征患者，發(fā)現(xiàn)其早期診斷可通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建計算機輔助診斷系統(tǒng)提高臨床的診斷效率和準(zhǔn)確度，可預(yù)測并針對特定患者采取精準(zhǔn)治療。本研究采用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練得出擬合值近1，擬合效果較好，與疾病的嚴重程度呈線性關(guān)系從而進一步建立了熱力圖模型。通過檢測維生素B12 和葉酸指標(biāo)可參考模型確定對應(yīng)的營養(yǎng)不良性口炎嚴重程度分級，特別是輕型營養(yǎng)不良性口炎維生素B12 和葉酸缺乏不明顯，可預(yù)防性地進行病因治療，如補充維生素B12 和/或葉酸，糾正熬夜或刺激性飲食等不良生活習(xí)慣等。

本研究提示對于不同嚴重程度的營養(yǎng)不良性口炎患者的診療都應(yīng)該積極排查維生素B12 或葉酸水平的異常并加以糾正，在口腔科、血液科、消化內(nèi)科及神經(jīng)科等多學(xué)科協(xié)作下積極尋找并針對病因，采用個性化治療方案。

【

】 Li RW processed the research and wrote the article. Liu K analyzed the statistical data. Zhang MM, Xie RQ col-lected the clinical information. Duan N, Wang WM, Wang X assisted in the article drafting. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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