常彥敏，肖偉強(qiáng)，孫明月，屈元曄，許青霞

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008）

血流感染(BSI)是一種臨床常見(jiàn)的全身重癥感染性疾病，病情發(fā)展迅速，預(yù)后差，病死率高。 腫瘤患者本身為免疫力低下的特殊人群， 病原菌侵入機(jī)體的機(jī)會(huì)增加，而患者一旦發(fā)生感染，病原菌極易入侵血液，進(jìn)而發(fā)生血流感染，血培養(yǎng)是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。 所以掌握血培養(yǎng)病原菌的分布和耐藥性對(duì)血流感染的診斷和治療具有重要意義。 本文對(duì)某腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院2017 年1 月至2018年6 月送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行回顧性分析， 分析分離株的分布和耐藥現(xiàn)狀， 為血流感染的早期診斷、臨床治療與合理選用抗菌藥物提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 回顧性分析我院2017 年1 月至2018 年6 月送檢的血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本， 同一患者同一部位分離的重復(fù)菌株已剔除，共獲得1 115 株菌株。

1.2 方法 細(xì)菌培養(yǎng)及菌種鑒定均在我院微生物室按《臨床微生物學(xué)血培養(yǎng)操作規(guī)范》進(jìn)行[2]。 血培養(yǎng)使用BD BACTEC Fx 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀， 血瓶報(bào)陽(yáng)后分離菌株的鑒定和藥敏試驗(yàn)使用的是BD Phoenix 100 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定／藥敏檢測(cè)系統(tǒng)，真菌的鑒定和藥敏使用的是DL-96 全自動(dòng)細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)。

1.3 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922 、 銅綠假單胞菌ATCC27853，糞腸球菌ATCC29212， 均購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用的WHONET 5.6 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 血培養(yǎng)分離的1 115 株病原菌中，革蘭陰性桿菌728 株（65.3%），前5 位檢出的病原菌依次為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和產(chǎn)酸克雷伯菌；革蘭陽(yáng)性球菌328 株（29.4%），其中凝固酶陰性葡萄球菌最多（10.2%），其次為金黃色葡萄球菌（6.9%）；真菌共59 株（5.3%），其中光滑念珠菌最多（1.5%），其次白色念珠菌（1.3%）。 病原菌構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 血培養(yǎng)病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 血培養(yǎng)檢出菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的具體耐藥率情況，見(jiàn)表2。

產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌和產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌檢出率分別為32.9%（110/334） 和16.2%（21/130）。 見(jiàn)表2。

表2 主要革蘭陰性菌及產(chǎn)ESBLs 和非產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌的具體耐藥情況，見(jiàn)表3。

MRSA 和MRCoNS 檢出率分別為20.8%（16/77）和64.0%（73/114）。 見(jiàn)表3。

表3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率及葡萄菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道顯示，隨著腫瘤藥物、免疫抑制劑和大量抗菌藥物的不合理使用， 以及介入性檢查治療等廣泛開(kāi)展， 血流感染發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]。 血流感染患者的病情進(jìn)展迅速，死亡率高，不僅給腫瘤的治療帶來(lái)困難， 也成為腫瘤患者死亡的重要原因。 早期抗菌藥物的合理治療對(duì)及時(shí)控制血流感染， 降低腫瘤患者的死亡率及改善預(yù)后至關(guān)重要。

不同區(qū)域、 不同基礎(chǔ)疾病以及不同的感染病灶均可導(dǎo)致血流感染患者的病原菌分布不同[4]。 本結(jié)果顯示，血培養(yǎng)分離的1 115 株菌株中，革蘭陰性桿菌占65.3%，革蘭陽(yáng)性球菌占29.4%，血流感染以革蘭陰性桿菌為主， 菌群分布與國(guó)內(nèi)外報(bào)道大體一致[5-6]。 革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌占第一位，對(duì)氨芐西林、慶大霉素、喹諾酮類(lèi)、復(fù)方新諾明和第四代頭孢的耐藥率在50%以上， 明顯高于第二位的肺炎克雷伯菌。 銅綠假單胞菌檢出率為5.3%，雖對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率均較低，但有報(bào)道顯示其耐藥菌株引起的血流感染預(yù)后差，病死率高。熊玲玲等通過(guò)logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡和血液系統(tǒng)疾病是銅綠假單胞菌血流感染死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。 目前碳青霉烯類(lèi)抗生素是臨床上治療革蘭陰性菌感染最有效的抗生素之一，我院已出現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥的菌株。 耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科(Carbapenem resistant Enterobacteriaceae，CRE）菌株給臨床治療造成極大的困難。我院亞胺培南和美羅培南耐藥的大腸埃希菌占2.4%~2.7%，耐藥的肺炎克雷伯菌則超過(guò)了10%。 肺炎克雷伯菌血流感染已成為醫(yī)院感染的重要問(wèn)題，患者一旦感染，病情兇險(xiǎn)，常死于中毒性休克或呼吸衰竭[8]，對(duì)臨床抗感染治療提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。有研究顯示聯(lián)合用藥可以提高臨床療效， 其中碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物與多粘菌素或者替加環(huán)素聯(lián)合方案最常用， 替加環(huán)素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)則可以降低氨基糖苷類(lèi)藥物的毒副作用， 顯著降低患者的死亡率[9]。

革蘭陽(yáng)性球菌中凝固酶陰性葡萄球菌占10.2%，金黃色葡萄球菌占6.9%，葡萄球菌對(duì)青霉素和紅霉素的耐藥率在70%以上， 其中MRCoNS檢出率(64.0%)明顯高于MRSA 檢出率(20.8%)，與多數(shù)報(bào)道一致[10]。劉泉波等對(duì)MRSA 引起血流感染的臨床特征及發(fā)生危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)， 既往碳青霉烯類(lèi)抗生素的使用是MRSA 血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。腸球菌屬中屎腸球菌對(duì)常用抗生素的耐藥率普遍高于糞腸球，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的革蘭陽(yáng)性菌株，與國(guó)內(nèi)報(bào)道大體一致[12-14]。

本次研究中產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為32.9%和16.2%,低于2016 年全國(guó)平均檢出率[13]和李曦[15]等報(bào)道。 本次藥敏結(jié)果顯示ESBL 陽(yáng)性菌株對(duì)多數(shù)抗生素的耐藥率比ESBLs 陰性菌株高。

綜上所述， 了解血流感染病原菌分布及常見(jiàn)藥物的耐藥情況對(duì)于腫瘤患者的診療具有重要意義。 參考藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物，幫助臨床制定合理的治療方案， 對(duì)減少和延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生有一定的作用[16]。 因此在實(shí)際工作中，應(yīng)將分離菌和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果作為抗菌藥物臨床應(yīng)用的主要依據(jù)，從而控制血流感染，降低感染相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后。