盧軍芳，李小娟，江瑞娟，丁學(xué)星

（1.安陽市第二人民醫(yī)院兒科，河南 安陽 455000；2.安陽市人民醫(yī)院兒科，河南 安陽 455000）

下呼吸道感染為臨床上一種較為常見的感染性疾病，好發(fā)于免疫力低下的人群，尤以兒童、老年人群中居多[1-2]。 該病主要感染病菌包括細菌、病毒、支原體等病原菌[3-4]，且病原菌分布廣泛。 近年來， 由于病原菌種類繁多以及廣譜抗生素在臨床上廣泛的使用， 使得耐抗病原菌藥的菌株不斷增多，且部分菌株有多藥耐藥性的表現(xiàn)，增強了致病菌對抗菌藥物的耐藥性[5-6]。 另外，感染性病原菌的構(gòu)成出現(xiàn)了明顯的改變。 耐藥菌株的增多，使得下呼吸道感染患者的病情不斷遷延、難以治愈，嚴重者可發(fā)展至重癥肺炎，甚至危及生命[7]。 目前耐藥細菌以及細菌耐藥性已成全球關(guān)注的熱點問題。兒童由于處于快速生長發(fā)育期， 機體代謝快且需要消耗大量的氧氣，但該人群氣管（支氣管）狹小且機體各項器官功能尚不完善， 使得其呼吸肌不完全發(fā)達，肺活量不足。 另外兒童機體免疫功能較差，自身對病原菌的抵抗力不足[1]。 因此，兒童比較容易出現(xiàn)下呼吸道感染[1]。 本研究對392 例下呼吸道感染患兒的病原微生物進行定植分析， 同時對其抗感染病原菌藥物的耐藥性進行研究， 旨在為指導(dǎo)臨床合理用藥、降低耐藥菌株、提高治愈率提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月至2019 年12 月在安陽市第二人民醫(yī)院接受治療的下呼吸道感染患兒392 例作為研究對象，其中男性202 例，女性190 例，年齡6 個月~14 歲，平均年齡（4.76±2.12）歲；其中，嬰兒組116 例：6~12 個月患兒；幼兒組122 例：1~3 歲患兒； 學(xué)齡前組84 例：4~6 歲患兒；學(xué)齡組70 例：7~14 歲患兒。 主要包括支氣管肺炎（82, 41.84%）、毛細支氣管炎（47, 23.97%）、急性支氣 管 炎 （44, 22.45%）、 哮 喘 并 肺 部 感 染（20,10.20%）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患兒均符合《諸福棠實用兒科學(xué)》對“小兒下呼吸道感染”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，同時通過臨床特征、實驗室檢查及胸部X 線檢查進行確診；（2）年齡大于6 個月，不超過14 歲；（3）無肺部疾病史；（4）無藥物濫用史。 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他感染性疾病、嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病、并發(fā)其他器質(zhì)性障礙疾病、嚴重的全身系統(tǒng)疾病者。 本研究男性檢出184 例， 檢出率為46.94%；女性檢出176 例，檢出率為44.89%；病原菌檢出率在性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有較好的均衡性。 本研究所有研究對象的家屬均簽署知情同意書， 本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理批號：2016015）。

1.2 標(biāo)本采集 由專業(yè)醫(yī)護人員采用一次性吸痰器經(jīng)患兒口腔及氣管鏡插入其氣管深部， 快速取出患兒下呼吸道的分泌物，置于痰液收集器中，密封后即刻送檢。

1.3 病原微生物檢測及藥敏試驗 病原微生物培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第4 版）》進行操作， 將收集的下呼吸道分泌物標(biāo)本接種于巧克力及血平板。將血平板置于37 ℃孵育箱中進行培養(yǎng)，而巧克力平板置于37℃孵育箱及5% CO2環(huán)境中培養(yǎng)18~24 h。 觀察平板上菌落的形態(tài)，同時進行革蘭染色、菌落計數(shù)。菌落計數(shù)：G- 桿菌≥105/mL；G+ 球菌≥104/mL。采用VITEK-2（購自自法國生物梅里埃公司） 型全自動微生物分析儀、ID-GN 鑒定卡及AST-GN09 藥敏卡對病原微生物種類進行鑒定及藥物敏感試驗。 耐藥性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：依照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）制定的“抗菌藥物耐藥性結(jié)果”的判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.4 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌 質(zhì)控用標(biāo)準(zhǔn)菌（購自珠海迪爾生物工程有限公司）： 金黃色葡萄球菌（ATCC 25923），大腸埃希菌（ATCC 25922），銅綠假單胞菌（ATCC 27853）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。 定量資料，采用t 檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，以（±s）表示。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下呼吸道感染患兒病原菌微生物的定植分析結(jié)果 392 例患兒患兒下呼吸道分泌物標(biāo)本， 共分離出病原菌180 株， 其陽性率為45.91%（180/392）；其中革蘭陰性（G-）桿菌118 株，占65.56%（118/180），革蘭陽性（G+）球菌54 株，占30.00%（54/180），真菌8 株，占4.44%（8/180）。 G- 桿菌中檢出陽性率前三位分別為銅綠假單胞菌56 株（47.45%）、肺炎克雷伯菌42 株（35.59%）、大腸埃希菌38 株（32.20%）。 G+ 球菌中，以38 株金黃色葡萄球菌檢出率最高，占70.37%，而22 株肺炎鏈球菌次之，占40.74%。 8 株真菌均為為白假絲酵母菌。 另外， 有些患兒標(biāo)本可檢出2 種及以上的菌種。 見表1。

表1 下呼吸道感染患兒病原菌微生物的定植分析結(jié)果

2.2 G- 桿菌對不同抗菌藥物的耐藥性比較分析G-桿菌的藥敏試驗主要報道以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌為代表的試驗結(jié)果。 結(jié)果顯示，G-桿菌對阿米卡星、 頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、美羅培南、 多黏菌素及妥布霉素等抗菌藥物的敏感性較好，耐藥性較低。 銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢曲松（頭孢曲松鈉）、氨芐西林-舒巴坦等藥物耐藥率較高，超過耐藥率90.00%；大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率高達100.00%，對頭孢呋辛（頭孢呋辛鈉）、頭孢曲松（頭孢曲松鈉）的耐藥率均超過90.00%。 見表2。

表2 G- 桿菌對不同抗病菌藥物的耐藥性比較分析

2.3 G+球菌對不同抗病菌藥物的耐藥性比較分析G+球菌主要針對金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌進行藥敏試驗，結(jié)果顯示，發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌對萬古霉素、加替沙星、利福平、利奈唑胺等抗菌藥物的耐藥性較低；而肺炎鏈球菌對氨芐西林、萬古霉素、慶大霉素、青霉素、環(huán)丙沙星、加替沙星及利奈唑胺等抗菌藥物的敏感性較好，耐藥性低。見表3。

表3 G+球菌對不同抗病菌藥物的耐藥性比較分析

2.4 不同年齡段患兒病原微生物檢出率結(jié)果比較392 份標(biāo)本中，6~12 個月患兒116 例（嬰兒組）；1~3 歲患兒122 例（幼兒組）；4~6 歲患兒84 例（學(xué)齡前組）；7~14 歲患兒70 例（學(xué)齡組），革蘭陽性菌多分布于3 歲及以下患兒（19.32%，46/238），而革蘭陰性菌均衡分布在各個年齡段患兒。 嬰兒組及幼兒組下呼吸道感染患兒病原微生物檢出率顯著高于學(xué)齡組及學(xué)齡前組， 病原菌檢出率隨著年齡增長而呈遞減趨勢， 且在年齡分布上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（趨勢性χ2=29.081，P<0.001）。 見表4。

表4 不同年齡段患兒病原均檢出率結(jié)果比較

2.5 主要耐藥菌的分離與變遷 本科室3 年臨床痰標(biāo)本銅綠假單胞菌超亞胺培南及肺炎克雷伯菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的檢出率呈逐年上升趨勢，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSAS)及大腸埃希菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的檢出率在2018 年則有所降低，見表5。

表5 下呼吸道感染患兒耐藥菌株檢出率(%)

3 討論

呼吸道感染主要包含上呼吸道感染和下呼吸道感染[10]。 其中以下呼吸道感染為臨床最常見的感染性疾病，該病在兒科較為常見，其不僅容易侵害患兒的氣管（支氣管）、肺組織，甚至可累及心、腦等其他器官，具有發(fā)病率高、病情遷延、病死率高的特點。 小兒的呼吸道短于成人，且呼吸道黏膜柔軟、纖薄，分泌的黏液也少于成人[3]。 另外，小兒的纖毛運動能力較差，無法及時、有效地清除呼吸道內(nèi)的病原菌，極容易發(fā)生呼吸道感染，進而容易引起急慢性炎癥等[11]。細菌是誘發(fā)小兒下呼吸道感染的主要病原菌。 而確定引起感染的致病菌，以及選擇合理有效的抗菌藥物才是治療該病的關(guān)鍵[12]。同時，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展進步，臨床上抗菌藥物的種類逐漸增多， 這也進一步導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)明顯的增多。 因此，要想減少耐藥性的產(chǎn)生及達到最佳治療效果，需要明確診斷致病病原菌的種類，以期合理選擇用藥，提高治愈率。

本研究結(jié)果顯示：392 例下呼吸道感染患兒標(biāo)本中，共培養(yǎng)出180 株病原菌，陽性率為45.91%，與相關(guān)研究報道相一致[1,5]。 其中G- 桿菌118 株，占65.56%，G+ 球菌54 株，占30.00%，真菌8 株，占4.44%。G- 桿菌中以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌為主；G+ 球菌中， 金黃色葡萄球菌檢出率最高， 肺炎鏈球菌次之；8 株真菌均為白假絲酵母菌。 由結(jié)果可知，下呼吸道感染患兒的主要致病病原菌為G- 桿菌。這與以往相關(guān)報道相一致[13-15]。 推測可能與由于兒童的組織器官尚未發(fā)育成熟，免疫能力水平較低，而呼吸道感染后大量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及細胞毒性藥物的使用，使得細胞的免疫及吞噬功能降低， 導(dǎo)致病菌感染有關(guān)。 而銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌陽性檢出率的增加， 可能與廣譜抗生素的使用以及日漸嚴重的耐藥現(xiàn)象有關(guān)。 有研究報道，G- 桿菌感染的發(fā)生既與濫用廣譜抗菌藥物引起的病原微生物失調(diào)有關(guān)， 還與機體免疫力低下密切相關(guān)[16]。 而不合理抗菌藥物的使用，增加了新的耐抗病原菌藥菌株的產(chǎn)生。 另有研究報道[17]，革蘭陰性桿菌的外膜中富含脂類A， 而脂類A 既是內(nèi)毒素的毒性成分，也是內(nèi)毒素的主要組成成分，而G- 桿菌侵犯下呼吸道時易引起外膜的破壞， 進而促進內(nèi)毒素的釋放，最終使得病情加重。

另外藥物敏感性分析發(fā)現(xiàn)：G-桿菌對阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢他啶及美羅培南等抗菌藥物的耐藥性較低。 銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌對氨芐西林、 頭孢曲松（頭孢曲松鈉）、氨芐西林-舒巴坦等藥物耐藥率較高； 大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率高達100.00%，對頭孢呋辛（頭孢呋辛鈉）及頭孢曲松（頭孢曲松鈉）等藥物的耐藥率超過90.00%。 G+球菌中，金黃色葡萄球菌對氨芐西林、頭孢呋辛（頭孢呋辛鈉）及頭孢曲松（頭孢曲松鈉）、萬古霉素、慶大霉素等抗菌藥物的耐藥性較低； 肺炎鏈球菌對萬古霉素、慶大霉素、青霉素等抗菌藥物的耐藥性低。 推測這可能與廣泛的、不合理的抗病原菌藥物的使用有關(guān)，尤其是第二、三代頭孢菌素的大量使用。 另外，由于大劑量頭孢菌素的使用，增加了下呼吸道感染病菌，尤其是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等病原菌耐藥菌株的產(chǎn)生[18]。有研究報道[19]，小兒下呼吸道感染最常見的病原微生物為肺炎鏈球菌， 可能與該病原菌常定植在鼻咽部的黏膜上有關(guān)， 由于3 歲以下的嬰幼兒攜帶率最高， 而肺炎鏈球菌對青霉素具有較好的敏感性，但長期大量使用青霉素，增加了耐青霉素肺炎鏈球菌的產(chǎn)生。 本研究發(fā)現(xiàn)，兒童下呼吸道感染的主要細菌病原體為革蘭陰性菌， 臨床上抗生素的應(yīng)用能夠有效治療細菌性感染， 革蘭陰性菌和革蘭陽性菌感染用藥不同， 對主要G-桿菌敏感的抗菌藥為碳青霉烯類，阿米卡星、美羅培南及亞胺培南均未見明顯耐藥性， 可使用上述藥物治療革蘭陰性球菌， 而金黃色葡萄球菌的感染可使用氨芐西林、萬古霉素等藥物進行治療。 但本研究中具有較好敏感性的抗病菌藥物， 因其對兒童具有一定的毒性，在臨床上少用于兒童，如慶大霉素具有耳毒性及腎毒性、左氧氟沙星可引起軟骨損傷，在使用時要注意服用劑量和使用次數(shù)。 另外值得關(guān)注的是，隨著廣譜抗生素的廣泛使用，真菌類感染也呈逐年增加趨勢， 對臨床治療具有較大的挑戰(zhàn)[20]。本研究亦發(fā)現(xiàn)真菌感染者， 這可能與抗菌藥物的使用抑制了正常菌群的生長， 引起真菌的過度生長，增加了真菌的感染力與毒力有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)， 兒童下呼吸道感染與患兒的年齡存在一定關(guān)系，隨著年齡的增長，患兒病原菌的檢出率呈現(xiàn)遞減趨勢。 嬰兒及幼兒下呼吸道感染患者病原菌檢出率顯著高于學(xué)齡組及學(xué)齡前組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。推測其原因可能與嬰幼兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完善、呼吸肌不發(fā)達、氣管（支氣管）狹小、肺泡小及纖毛運動較差有關(guān)[2]。 在臨床中應(yīng)多關(guān)注病原菌對嬰幼兒感染的診斷和治療。

近幾年，由于病原菌感染種類繁多，導(dǎo)致臨床上抗生素的濫用，進一步增加了耐藥菌群的數(shù)量，使得ESBLs 在革蘭陰性桿菌中的流行有上升趨勢。 本研究表明，下呼吸道感染患兒痰液標(biāo)本中大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs 菌株的檢出率相對高于銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 菌株的檢出率。2018 年安陽市第二人民醫(yī)院下呼吸道感染患兒痰液標(biāo)本分離占首位的為肺炎克雷伯菌， 這與其他報道一致[21]。 另外，本研究金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSAS)的檢出率呈逐年降低趨勢， 推測與安陽市第二人民醫(yī)院加強醫(yī)院感染管理及抗菌藥物合理使用有關(guān)。