郭建，孫康，瞿建國(guó)，陳吉祥，范昕，謝嶸，黨勝春，金璽

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

胃癌是全球最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率逐年升高，尤其在我國(guó)呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，目前外科手術(shù)仍然是胃癌最有效的治療手段[1-2]。日本學(xué)者Kitano 等[3]于1994年首次報(bào)道了腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕且安全性及療效不劣于開(kāi)腹手術(shù)等特點(diǎn)，目前已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展[4-7]。隨著腹腔鏡水平的不斷提高，具有更多優(yōu)勢(shì)的完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)已在有條件的微創(chuàng)中心開(kāi)展[8-9]。2016年，韓國(guó)學(xué)者Kwon 等[10]首先報(bào)道了完全腹腔鏡全胃切除食管-空腸π 形吻合，因吻合口形狀與橫置的數(shù)學(xué)符號(hào)“π” 相似而得名。 加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的一種現(xiàn)代外科理念，可改善機(jī)體的免疫狀態(tài)，減少應(yīng)激反應(yīng)，維持患者的生理功能，并降低器官功能障礙及并發(fā)癥[11-12]。本研究收集了江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科自2017年6月—2019年12月進(jìn)入ERAS 臨床路徑的65例胃癌患者，通過(guò)對(duì)比完全腹腔鏡下全胃切除食管空腸π 吻合與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助食管空腸Roux-en-Y 吻合的短期臨床療效，探討結(jié)合ERAS 治療理念的全腹腔鏡下全胃切除食管-空腸π 吻合術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院2017年6月—2019年12月進(jìn)入ERAS 臨床路徑的65例胃癌患者的臨床資料，其中男36例，女性29例，男女比例1.24∶1；平均年齡（64.02±5.89）歲；BMI（21.50±2.07）kg/m2。按照美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)第8 版[13-14]胃癌TNM 臨床分期，TNM 分 期：I 期10例，II 期19例，III 期36例。其中施行全腹腔鏡全胃切除食管空腸π 吻合的患者30例（π 吻合組），行傳統(tǒng)腹腔鏡輔助食管空腸Roux-en-Y 吻合的患者35例（Roux-en-Y吻合組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡<75 周歲；⑵術(shù)前胃鏡及CT 等檢查均明確病灶位于賁門、胃底或胃體，食道無(wú)侵犯；⑶術(shù)前胃鏡及病理學(xué)檢查證實(shí)為胃腺癌；⑷首次接受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往有腹部重大手術(shù)病史者；⑵接受過(guò)新輔助治療；⑶嚴(yán)重心肺功能障礙者；⑷術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移者；⑸食管胃結(jié)合部腺癌Siewert I 型者；⑹合并有其他惡性疾病者。本研究通過(guò)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（2020-2-65）?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署手術(shù)同意書。

1.2 手術(shù)方式

患者取仰臥“大”字體位，頭高足低15~20°，氣管插管全身麻醉成功后，常規(guī)建立氣腹，于臍下緣置入10 mm Trocar 并置入腹腔鏡，左、右鎖骨中線平臍上2 cm 處分別置入5 mm Trocar 及12 mm Trocar，左、右腋前線肋緣下分別置入12 mm Trocar及5 mm Trocar。術(shù)者及第一助手分別站在患者的左側(cè)及右側(cè)，扶鏡醫(yī)生站立于患者的雙腿之間。胃游離和淋巴結(jié)清掃嚴(yán)格遵循《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》[15]。π 吻合組：全胃游離及淋巴結(jié)清掃完成后，腹腔鏡直線切割閉合器離斷十二指腸（圖1A），殘端荷包縫合。賁門上方3 cm 處用束帶結(jié)扎，并向左下腹?fàn)恳彻?，用超聲刀在食管右?cè)及對(duì)系膜緣（圖1B）小腸切開(kāi)一小開(kāi)口，距Treitz 韌帶15 cm 裁剪小腸系膜（圖1C），對(duì)系膜緣小腸用電鉤開(kāi)孔，分別于小腸開(kāi)口及食管側(cè)孔內(nèi)置入腹腔鏡直線切割閉合器釘倉(cāng)的兩臂，完成食管下段-空腸側(cè)側(cè)吻合（圖1D），腹腔鏡直線切割閉合器關(guān)閉食管空腸側(cè)側(cè)吻合的共同開(kāi)口，同時(shí)離斷全胃標(biāo)本及近端空腸（圖1E），食管-空腸側(cè)側(cè)吻合的最頂端予3-0 倒刺線縫合加強(qiáng)兩針（圖1F）。距食管空腸吻合口40 cm 的位置空腸對(duì)系膜緣戳孔（圖1G），置入直線切割閉合器行近端-遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合（圖1H），3-0 倒刺線連續(xù)全層縫合關(guān)閉共同開(kāi)口（圖1I）。繞臍3 cm 小切口取出標(biāo)本并縫合臍部。Roux-en-Y 吻合組：腹腔鏡下游離完成后，腹腔鏡直線切割閉合器離斷十二指腸，取上腹正中長(zhǎng)約8 cm 的輔助切口，直視下離斷食管下段，切除全胃，距離Treitz 韌帶15 cm 離斷空腸，食管殘端置入25 號(hào)管型吻合器抵釘座，遠(yuǎn)端空腸置入吻合器中心桿，與抵釘座咬合完成食管-空腸端側(cè)吻合，直線切割閉合器關(guān)閉空腸殘端。同理，距離第一個(gè)吻合口45 cm，用25 號(hào)管型吻合器行近端空腸-空腸端側(cè)吻合，直線切割閉合器關(guān)閉空腸殘端。兩組均予以術(shù)野徹底止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，于食管空腸吻合口處及十二指腸殘端各放置引流管1 根。

圖1 食管-空腸π形吻合術(shù)中照片 A：離斷十二指腸；B：束帶牽拉暴露食管，用超聲刀在食管右側(cè)切開(kāi)一小開(kāi)口；C：距Treitz韌帶15 cm裁剪小腸系膜；D：食管-空腸側(cè)側(cè)吻合；E：離斷食管和空腸，同時(shí)關(guān)閉共同開(kāi)口；F：食管-空腸側(cè)側(cè)吻合的最頂端予3-0倒刺線縫合加強(qiáng)兩針；G：電鉤在小腸對(duì)系膜緣開(kāi)一小孔；H：空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合；I：3-0倒刺線縫合共同開(kāi)口Figure 1 Intraoperative images of π-shaped esophagojejunostomy A:Division of the duodenum;B:Pulling to exposure of the esophagus by a belt, and making a small incision on the right side of the esophagus with an ultrasonic knife; C:Trimming small the mesostenium approximately 15 cm from the Treitz ligament; D: Side-to-side esophagojejunal anastomosis;E:Division of the esophagus and jejunum and closing the common opening at the same time;F:Suturing the top of side-toside esophagojejunal anastomosis with 3-0 barbed suture for reinforced stitches; G: Making a small hole with the electric hook in the mesangial margin of the small intestine; H: Jejunojejunal side-to-side anastomosis; I: Suturing the common opening with 3-0 barbed suture

1.3 ERAS管理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有進(jìn)入ERAS 臨床路徑的患者術(shù)前均完善胃鏡、全腹部CT（平掃+增強(qiáng)）及病理檢查。術(shù)前2 d 進(jìn)行功能性腸道準(zhǔn)備，多維營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化復(fù)合粉400 g/d 沖服。術(shù)前晚18∶00~20∶00 口服麥芽糊精果糖800 mL，術(shù)前2 h 再口服400 mL，術(shù)前不留置胃管；全麻實(shí)施前行超聲引導(dǎo)定位下腰方肌阻滯（羅哌卡因150 mg）。

1.3.2 術(shù)后管理 多模式鎮(zhèn)痛：腹橫肌平面阻滯+鎮(zhèn)痛泵（不含阿片類藥物） +帕瑞昔布鈉靜脈注射。早期活動(dòng)：術(shù)后第1 天鼓勵(lì)患者開(kāi)始下床活動(dòng)150~200 m，之后每天逐漸增加步數(shù)，出院前達(dá)到800~1 000 m/d。早期進(jìn)食：術(shù)后24 h 予清水40 mL/h，待肛門排氣后改半流質(zhì)飲食。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、切口長(zhǎng)度。術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后第1、3 天視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[16]、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用。術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血、十二指腸殘端瘺。

1.5 術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后病理分期II 期以上，采用奧沙利鉑+替吉奧方案進(jìn)行化療。隨訪方式為門診定期復(fù)診和電話聯(lián)系，了解患者術(shù)后化療和生存情況，隨訪時(shí)間為18個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、BMI 及TNM 分期等一般資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

在手術(shù)切口長(zhǎng)度方面，π 吻合組明顯短于Roux-en-Y 吻合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較（± s）Table 2 Comparison of intraoperative indexes between the two groups(± s）

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較（± s）Table 2 Comparison of intraoperative indexes between the two groups(± s）

images/BZ_104_214_1713_724_1770.pngimages/BZ_104_214_1827_724_1884.pngimages/BZ_104_214_1941_724_1998.pngimages/BZ_104_724_1713_1150_1770.pngimages/BZ_104_724_1827_1150_1884.pngimages/BZ_104_724_1941_1150_1998.pngimages/BZ_104_1150_1713_1575_1770.pngimages/BZ_104_1150_1827_1575_1884.pngimages/BZ_104_1150_1941_1575_1998.pngimages/BZ_104_1575_1713_1973_1770.pngimages/BZ_104_1575_1827_1973_1884.pngimages/BZ_104_1575_1941_1973_1998.png指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）淋巴結(jié)清掃總數(shù)（枚）切口長(zhǎng)度（cm）π吻合組（n=30）282.83±40.13 86.17±39.45 26.93±5.03 3.42±0.43 Roux-en-Y吻合組（n=35）261.86±36.82 92.86±36.47 25.77±4.60 8.52±0.94 t 2.182-0.695 0.950-28.450 P 0.890 0.643 0.674 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

π 吻合組在術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后VAS 評(píng)分及住院時(shí)間方面明顯優(yōu)于Roux-en-Y 吻合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而在住院總費(fèi)用方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（± s）Table 3 Comparison of postoperative indexes between the two groups(± s）

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（± s）Table 3 Comparison of postoperative indexes between the two groups(± s）

images/BZ_104_214_2166_797_2223.pngimages/BZ_104_214_2279_797_2336.pngimages/BZ_104_214_2393_797_2450.pngimages/BZ_104_214_2507_797_2564.pngimages/BZ_104_797_2166_1209_2223.pngimages/BZ_104_797_2279_1209_2336.pngimages/BZ_104_797_2393_1209_2450.pngimages/BZ_104_797_2507_1209_2564.pngimages/BZ_104_1209_2166_1622_2223.pngimages/BZ_104_1209_2279_1622_2336.pngimages/BZ_104_1209_2393_1622_2450.pngimages/BZ_104_1209_2507_1622_2564.pngimages/BZ_104_1622_2166_1993_2223.pngimages/BZ_104_1622_2279_1993_2336.pngimages/BZ_104_1622_2393_1993_2450.pngimages/BZ_104_1622_2507_1993_2564.png指標(biāo)首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）首次進(jìn)食時(shí)間（d）首次肛門排氣時(shí)間（d）術(shù)后第1天VAS評(píng)分（分）術(shù)后第3天VAS評(píng)分（分）住院時(shí)間（d）住院總費(fèi)用（萬(wàn)元）π吻合組1.633±0.62 3.60±0.55 2.53±0.62 2.03±0.62 1.03±0.56 9.03±1.08 6.25±0.46 Roux-en-Y吻合組3.97±0.57 4.54±0.81 4.11±0.52 3.66±0.80 2.51±0.82 12.91±1.71 6.32±0.41 t-15.826-5.477-10.858-9.223-8.634-10.910-0.632 P 0.025 0.019 0.014 0.010 0.001 0.006 0.460

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

π 吻合組與Roux-en-Y 吻合組比較，兩組術(shù)后并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups

2.5 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較

兩組患者術(shù)后隨訪18個(gè)月，π 吻合組有2例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移（6.67%），1例腹腔轉(zhuǎn)移（3.33%），1例發(fā)生食管空腸吻合口復(fù)發(fā)。Roux-en-Y 吻合組有3例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移（8.57%），2例吻合口復(fù)發(fā)（5.71%），1例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移（2.86%），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。π 吻合組與Roux-en-Y 吻合組患者的1年生存率分別為73.33%、77.14%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.058，P>0.05）（圖2）。

圖2 兩組患者18個(gè)月的生存曲線Figure 2 Survival curves of 18 months of the two groups of patients

3 討 論

我國(guó)胃癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中排名第二位， 病死率在惡性腫瘤中位列第三[17]。自1999年鄭成竹團(tuán)隊(duì)[18]在國(guó)內(nèi)報(bào)道了首例腹腔鏡下早期胃癌根治術(shù)以來(lái)，胃癌的微創(chuàng)治療迅速發(fā)展。根據(jù)是否在腹腔鏡下吻合可以分為：腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)和完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)。腹腔鏡輔助根治性全胃切除+食管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)是腹腔鏡胃癌手術(shù)中常見(jiàn)的手術(shù)方式，其主要分成兩部分完成：⑴在腔鏡下游離全胃并清掃胃周淋巴結(jié)；⑵通過(guò)上腹正中輔助切口，在直視下離斷食管，用管型吻合器完成食管-空腸的Roux-en-Y吻合。雖然該術(shù)式能適用于大部分行全胃切除的胃癌患者，但仍有部分患者受限于體型因素及腫瘤部位的影響，視野暴露不充分，直接增加了手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)，常需延長(zhǎng)輔助切口來(lái)重建消化道，失去了微創(chuàng)的意義。完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)強(qiáng)調(diào)全胃游離，淋巴結(jié)清掃及消化道重建過(guò)程均在腹腔鏡下完成，突顯微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。食管-空腸吻合是該術(shù)式的關(guān)鍵點(diǎn)，也是鏡下操作難度最高的步驟[19]，吻合方式主要包括使用管型吻合器行食管-空腸端側(cè)吻合和使用直線切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合[20-21]，前者包括“Orvil”法和“反穿刺法”，后者包括功能性端端吻合、食管空腸順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合（Overlap 吻合） 和π 吻合術(shù)[10,22-26]。π 吻合直接利用腔內(nèi)直線切割閉合器在腔鏡下完成食管-空腸側(cè)側(cè)吻合，該方法視野清晰，操作精準(zhǔn)，僅繞臍做一約3 cm 的切口將標(biāo)本取出，切口的縮短明顯減輕了患者術(shù)后的疼痛。

ERAS 是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下形成的治療理念，其核心是優(yōu)化圍術(shù)期的管理，減少患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥，從而實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，其本質(zhì)是一種集成創(chuàng)新[12]。大量研究[27-29]證實(shí)，ERAS 可顯著減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間減少住院費(fèi)用。但是術(shù)式方式的改進(jìn)和優(yōu)化在ERAS 中的作用和意義報(bào)道尚少。本研究回顧性分析了ERAS 理念指導(dǎo)下的兩種腹腔鏡下胃癌根治術(shù)式，分別從一般資料、術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后指標(biāo)及并發(fā)癥等方面進(jìn)行比較，全腔鏡下全胃切除食管-空腸π 吻合具有切口小、下床活動(dòng)早、首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間早、肛門排氣時(shí)間早，住院時(shí)間短、疼痛評(píng)分低等優(yōu)點(diǎn)[30]。這表明全腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸道功能恢復(fù)的干擾相對(duì)更小，顯著降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)，更有利于術(shù)后加速康復(fù)。

經(jīng)過(guò)數(shù)十例手術(shù)的體會(huì)，筆者認(rèn)為π 吻合具有如下優(yōu)勢(shì)：⑴手術(shù)過(guò)程中胃的游離、淋巴結(jié)清掃及消化道重建等均在腔鏡下完成，由于腔鏡下具有放大效應(yīng)，手術(shù)視野好，空間相對(duì)寬敞，因此分離和重建更加精準(zhǔn)，標(biāo)本從環(huán)臍小切口取出即可，創(chuàng)傷小，這更加符合ERAS 理念。⑵此吻合方式用束帶將食管向左下腹?fàn)坷?，食管可分離至齒狀線以上8~10 cm，有利于在食管的右側(cè)方完成食管空腸的吻合，且該方式是在食管離斷前進(jìn)行食管空腸的吻合，因此不會(huì)出現(xiàn)食管離斷后斷端回縮。食管空腸吻合后采用直線切割閉合器，可以同時(shí)完成食管離斷、關(guān)閉共同開(kāi)口和空腸離斷三者合一，所謂“3-in-1”技術(shù)[10]，有效簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程，提高效率，節(jié)省了切閉器釘倉(cāng)，降低了手術(shù)費(fèi)用。⑶傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合中，由于左側(cè)膈肌角的存在導(dǎo)致放置食管抵釘座較困難，而π 吻合打開(kāi)了雙側(cè)膈肌角，并以食管下段右側(cè)作為切口，有效避免了膈肌角對(duì)手術(shù)的影響。⑷π 吻合形成的側(cè)側(cè)吻合口面積比管型吻合形成的端側(cè)吻合口面積大，更有利于防止吻合口狹窄的發(fā)生[31-33]。當(dāng)然π 吻合也有一定的局限性：⑴腫瘤越過(guò)齒狀線侵犯食管，由于吻合時(shí)位置太高、空間狹小，很可能會(huì)因釘合不全導(dǎo)致吻合口瘺，難以補(bǔ)救。⑵該方式在吻合前無(wú)法確定腫瘤切緣，存在切緣陽(yáng)性殘留的風(fēng)險(xiǎn)，特別是胃食管結(jié)合部腫瘤，因此需術(shù)前確定腫瘤上緣的距離。從術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后患者生存時(shí)間對(duì)比的結(jié)果來(lái)看，兩組差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短有關(guān)。

綜上所述，完全腹腔鏡下全胃切除食管-空腸π 吻合是一種安全有效的手術(shù)方式，能有效縮短首次通氣時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，使患者盡早下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，加速患者康復(fù)，在ERAS 理念指導(dǎo)下的臨床實(shí)踐中具有重要意義。但本研究屬于回顧性研究，且樣本量相對(duì)較少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效尚無(wú)可靠依據(jù)。因此，下一步擬聯(lián)合多中心進(jìn)行前瞻性研究，擴(kuò)大樣本量，以期進(jìn)一步明確其在ERAS 路徑中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。