王云豐，寸冬云，黃潔，田大廣

（1.重慶兩江新區(qū)人民醫(yī)院普通外科，重慶401121；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，云南昆明650032）

Mirizzi 綜合征，簡稱MS，多指由多處膽結(jié)石或Hartman 囊中單個大膽結(jié)石的外部壓迫和（或）其他良性病壓迫或炎癥波及引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，導(dǎo)致膽管炎、梗阻性黃疸的一系列癥候群，是膽囊炎和慢性膽石癥的罕見并發(fā)癥[1],發(fā)病率從0.05%~4%不等。不同學(xué)者對MS 提出了不同種類分型，目前使用較為廣泛的仍是Csendes 于1989年提出的IV型分類法。I 型：在磁共振（MRI）+磁共振胰膽管顯影（MRCP）中可顯示嵌塞在膽囊頸部的膽結(jié)石壓迫膽管致其狹窄但無內(nèi)瘺（圖1）；II 型：膽囊-膽道瘺管侵蝕達1/3 的膽管壁。III 型：膽管瘺為1/3~2/3 的膽管壁。IV 型：瘺口大于2/3 的膽管直徑[2-4]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是診斷MS 的金標(biāo)準[5]。MS臨床表現(xiàn)通常為急性或慢性膽囊炎并伴有黃疸，過去，由于膽管損傷的高風(fēng)險，MS 被認為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的禁忌證[6]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，LC被用于治療MS，多數(shù)專業(yè)人士認為其是安全有效的[7]，特別是對于I 型MS。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種三碳箐染料，可在熒光鏡頭的顯影[8]，能有效提高膽囊三角的解剖，能在術(shù)中增加肝外膽管辨識的準確率，外科醫(yī)生在解剖膽囊三角結(jié)構(gòu)的耗時、出血及鄰近重要管道的誤傷率可能明顯減少。本研究旨在討論ICG 熒光導(dǎo)航在LC 治療I 型MS 膽道損傷的預(yù)防效果和臨床價值。

圖1 MRI+MRCP診斷為I型MS患者影像學(xué)資料Figure 1 Imaging data of patients diagnosed with type I MS by MRI+MRCP

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019年10月—2022年1月行手術(shù)治療的67例I 型MS 患者資料。根據(jù)中心手術(shù)室熒光鏡頭隨機配備情況術(shù)中是否使用熒光導(dǎo)航分為熒光導(dǎo)航組（35例）和常規(guī)手術(shù)組（32例）。納入標(biāo)準：⑴經(jīng)術(shù)前腹部B 超、MRCP 等診斷為I 型MS 患者；⑵術(shù)前實驗室檢查及影像學(xué)資料完整患者；⑶術(shù)前影像學(xué)資料探查無肝內(nèi)外膽管結(jié)石、無惡性腫瘤疾病患者；⑷肝外膽管未完全阻閉者。排除標(biāo)準：⑴有嚴重基礎(chǔ)疾病或其他原因未行手術(shù)治療患者；⑵病例資料不全患者；⑶對ICG 過敏者。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準備

所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、血型鑒定、凝血功能、肝功能、急性感染三項、免疫等實驗室檢查；完善心電圖、胸片評估心肺功能；行腹部肝膽胰脾彩超、肝膽胰MRI+MRCP 明確膽囊炎癥程度、結(jié)石大小、數(shù)目、位置、肝總管受壓狹窄程度、膽囊三角區(qū)有無解剖變異、有無內(nèi)瘺形成等情況，評估有無手術(shù)禁忌及明確手術(shù)方案。合并有基礎(chǔ)疾病者請相關(guān)科室會診，評估手術(shù)風(fēng)險并指導(dǎo)治療，所有手術(shù)均由同一組具有豐富經(jīng)驗的高年資主治及以上醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 常規(guī)手術(shù)組 患者取仰臥位，待麻醉生效后調(diào)取頭高足低位，角度10°~15°。腹部常規(guī)消毒鋪巾，于臍上緣行約1 cm 作長橫切口，置入氣腹針，建立氣腹并控制氣腹壓約為13 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。拔出氣腹針后置入1 支1 cm Trocar，從該處置入普通高清腹腔鏡。在腹腔鏡直視下分別于劍突下3 cm 處置入另1 支1 cm Trocar，和右鎖骨中線肋下緣3 cm 處置入1 支0.5 cm Trocar。腹腔鏡探查腹腔，松解膽囊周圍粘連，仔細辨認膽囊三角，充分展開膽囊三角區(qū)，解剖膽囊三角，游離出膽囊動脈與膽囊管，確認無誤后用可吸收生物夾依次分別夾閉膽囊動脈、膽囊管近端、遠端后離斷。高頻電刀將膽囊自膽囊頸處依次從肝床剝離，對膽囊床進行電凝止血，探查術(shù)區(qū)無活動性出血及膽汁漏后所有患者均放置引流管。再次檢查無活動性出血、膽汁漏及膽管損傷后撤除氣腹，清點器械及紗布無誤后逐層依次縫合術(shù)口。若無法在腹腔鏡下繼續(xù)安全有效地實施手術(shù)時，采取中轉(zhuǎn)開腹方式。

1.3.2 熒光導(dǎo)航組 手術(shù)開始前20 min 通過外周靜脈注射配置濃度為2.5 mg/mL 的ICG 1 mL。成功建立氣腹后拔出氣腹針后置入1 支1 cm Trocar，從該處置入調(diào)整好的熒光腹腔鏡，腹腔鏡探查腹腔，松解膽囊周圍粘連，仔細辨認膽囊三角，充分展開膽囊三角區(qū)，解剖膽囊三角，在熒光導(dǎo)航下確認膽總管，依次游離出膽囊動脈與膽囊管（圖2），確認無誤后用可吸收生物夾依次分別夾閉膽囊動脈、膽囊管近端、遠端后離斷（圖3）。余步驟同常規(guī)手術(shù)組。

圖2 在熒光導(dǎo)航下確認膽總管，依次游離出膽囊動脈與膽囊管，膽囊管未染色，膽總管染為綠色（1號箭頭所示為嵌頓的結(jié)石，2號箭頭所示為膽囊管，3號箭頭為染為綠色的膽總管）Figure 2 Identification of the common bile duct under fluorescence navigation and successive separation of the cystic artery and the cystic duct, and seeing the cystic duct without stained and the common bile duct with green staining (arrow 1 indicating the incarcerated stone,arrow 2 indicating the cystic duct and arrow 3 indicating the common bile duct)

圖3 熒光模式下（左）與普通模式下（右）術(shù)中離斷膽囊管圖像（1號箭頭所示為膽囊管，2號箭頭所示為膽總管）Figure 3 Intraoperative view of division of the cystic duct under fluorescence mode (left) and the ordinary mode (right)(arrow 1 indicating the cystic duct and arrow 2 indicating the common bile duct)

1.4 觀察及分析指標(biāo)

記錄兩組患者基本信息（年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾?。嶒炇覚z查[白細胞介素6（IL-6）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應(yīng)蛋白（Creaction protein， CRP）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、白細胞（WBC）]手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后第1 天引流量、拔管時間、住院天數(shù)、住院總費用、術(shù)后并發(fā)癥（膽管損傷、膽汁漏、腹部切口感染）發(fā)生率等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

67例患者中，男30例，女37例，平均年齡44.85±11.03 歲。熒光導(dǎo)航組35例，男16例，女19例；平均年齡（45.09±11.03）歲。常規(guī)手術(shù)組男14例，女18例，平均年齡（44.59±11.20）歲。兩組患者在年齡、性別、既往病史等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)前基本信息對比Table 1 Comparison of preoperative basic information between the two groups of patients

2.2 兩組患者術(shù)前感染指標(biāo)、黃疸比較

熒光導(dǎo)航組IL-6 （16.67±23.41） pg/mL，PCT（0.087±0.133） ng/mL，CRP （19.16±29.57） mg/L，DBIL （8.95±9.51） mmol/L，WBC （8.04±2.64） ×109/L；常規(guī)手術(shù)組IL-6 （19.80±29.24） pg/mL，PCT（0.085±0.081）ng/mL，CRP（21.73±27.90）mg/L，DBIL （6.33±4.85） mmol/L，WBC （7.99±2.76） ×109/L。兩組間以上指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)前實驗室檢查結(jié)果比較（± s）Table 2 Comparison of preoperative examination results between the two groups of patients(± s)

表2 兩組患者術(shù)前實驗室檢查結(jié)果比較（± s）Table 2 Comparison of preoperative examination results between the two groups of patients(± s)

images/BZ_55_1288_459_1541_571.pngimages/BZ_55_1288_628_1541_685.pngimages/BZ_55_1288_742_1541_799.pngimages/BZ_55_1541_459_1770_571.pngimages/BZ_55_1541_628_1770_685.pngimages/BZ_55_1541_742_1770_799.pngimages/BZ_55_1770_459_1999_571.pngimages/BZ_55_1770_628_1999_685.pngimages/BZ_55_1770_742_1999_799.pngimages/BZ_55_1999_459_2133_571.pngimages/BZ_55_1999_628_2133_685.pngimages/BZ_55_1999_742_2133_799.png指標(biāo)IL-6（pg/mL）PCT（ng/mL）CRP（mg/L）DBIL（mmol/L）WBC（×109/L）熒光導(dǎo)航組（n=35）16.67±23.41 0.087±0.133 19.16±29.57 8.95±9.51 8.04±2.64常規(guī)手術(shù)組（n=32）19.80±29.24 0.085±0.081 21.73±27.90 6.33±4.85 7.99±2.76 t 0.486 0.073 0.366 1.410 0.081 P 0.628 0.942 0.715 0.165 0.936

2.3 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

熒光導(dǎo)航組手術(shù)時間（74.66±13.14）min，術(shù)中出血量（20.43±7.31） mL，無中轉(zhuǎn)開腹病例；常規(guī)手術(shù)組在手術(shù)時間（93.03±30.11）min，術(shù)中出血量（57.34±101.09）mL，4例中轉(zhuǎn)開腹，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較Table 3 Comparison of intraoperative variables between the two groups of patients

2.4 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

熒光導(dǎo)航組術(shù)后第1天引流量（25.43±7.99）mL，拔管時間（1.29±0.46）d、術(shù)后住院天數(shù)（2.83±0.71）d、總費用（11 349.43±1 239.11）元；常規(guī)手術(shù)組術(shù)后第1 天引流量（36.63±19.25）mL、拔管時間（1.91±1.15） d、術(shù)后住院時間（3.66±1.77）d、總費用（12 907.41±3 463.87）元，兩組術(shù)后指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （ 均P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（± s）Table 4 Comparison of postoperative variables between the two groups of patients(± s)

表4 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（± s）Table 4 Comparison of postoperative variables between the two groups of patients(± s)

images/BZ_55_214_2419_667_2476.pngimages/BZ_55_214_2533_667_2590.pngimages/BZ_55_214_2647_667_2704.pngimages/BZ_55_667_2419_1121_2476.pngimages/BZ_55_667_2533_1121_2590.pngimages/BZ_55_667_2647_1121_2704.pngimages/BZ_55_1121_2419_1576_2476.pngimages/BZ_55_1121_2533_1576_2590.pngimages/BZ_55_1121_2647_1576_2704.pngimages/BZ_55_1576_2419_1921_2476.pngimages/BZ_55_1576_2533_1921_2590.pngimages/BZ_55_1576_2647_1921_2704.png術(shù)后情況第1天引流量（mL）拔管時間（d）術(shù)后住院天數(shù)（d）住院總費用（元）熒光導(dǎo)航組（n=35）25.43±7.99 1.29±0.46 2.83±0.71 11 349.43±1 239.11常規(guī)手術(shù)組（n=32）36.63±19.25 1.91±1.15 3.66±1.77 12 907.41±3 463.87 t 2.876 2.957 2.553 2.494 P 0.005 0.004 0.013 0.015

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

熒光導(dǎo)航組術(shù)后2例發(fā)生腹部切口感染，無膽管損傷、膽汁漏等并發(fā)癥發(fā)生，總并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%。常規(guī)手術(shù)組術(shù)后2例發(fā)生膽管損傷（圖4），2例發(fā)生膽汁漏，4例發(fā)生腹部切口感染，總并發(fā)癥發(fā)生率25.0%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表5）。2例膽管損傷患者行一期端端膽管重建，T 管支撐，術(shù)后半年復(fù)查拔管，隨訪1年無并發(fā)癥。2例膽汁漏患者術(shù)后予以超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流，1個月后復(fù)查腹腔無膽汁拔管，隨訪半年無并發(fā)癥。切口感染患者延期出院予以切口沖洗、換藥，半個月后切口愈合。

圖4 膽管損傷患者術(shù)后T管造影Figure 4 Postoperative T-tube angiography in patients with bile duct injury

3 討 論

MS 是膽囊結(jié)石中一種罕見的特殊類型，其臨床癥狀通常與膽囊結(jié)石的表現(xiàn)相似，不同分型的MS 在治療方式上個體化差異很大，如果在術(shù)前未被識別，可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高[9]。對于I 型MS 的治療，目前主要選擇手術(shù)。在手術(shù)方式的選擇上，主要有開腹膽囊切除術(shù)和LC 兩種。過去，開放膽囊切除術(shù)被認為是一種更安全、更可行的方法[10-13]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除治療I 型MS 被更多采用。治療I 型MS 的LC 術(shù)中最大挑戰(zhàn)在于對膽囊三角的解剖，因受膽囊頸部結(jié)石的壓迫和慢性炎癥[14]的長期刺激，膽管周圍組織水腫，與鄰近組織器官形成嚴重粘連，正常疏松的組織增厚、硬化，甚至形成新的滋養(yǎng)血管，為術(shù)中解剖增加了阻礙。術(shù)者可能由于無法準確辨認膽總管，增加誤傷膽管或血管的風(fēng)險，而膽管損傷是腹腔鏡手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥[15]。因此，如何在復(fù)雜膽囊結(jié)石腹腔鏡術(shù)中準確辨認膽管、預(yù)防膽道損傷是微創(chuàng)手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果相似，在膽囊三角炎癥刺激較明顯時或在炎癥粘連較重的情況下通過熒光導(dǎo)航指示，能極大減少術(shù)中的無效解剖[16]程序，減少手術(shù)時間，隨之相應(yīng)降低術(shù)后感染風(fēng)險。ICG 通過靜脈注射后在肝細胞被攝取，然后以游離的形式被排泄進入膽汁，再依次通過膽道、腸道排出體外。在代謝過程中不會影響肝功能，同時對膽道系統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)面的恢復(fù)無副作用，具有高度安全性[17-19]。并且其可在多維度高清晰的模式上建立重疊的膽道解剖路線圖，動態(tài)反映術(shù)中情況,實現(xiàn)實時手術(shù)導(dǎo)航[20]。在I 型MS 中，膽囊頸部大多數(shù)有結(jié)石崁頓，從而壓迫肝總管，但尚未形成膽囊-膽管內(nèi)瘺[13]。術(shù)中術(shù)者可清晰準確地辨認出在熒光導(dǎo)航中被染為綠色的肝總管、膽總管，因膽囊頸部結(jié)石崁頓，膽汁中的ICG 無法通過膽囊管進入膽囊，所以膽囊管未被染色。術(shù)者在處理膽囊三角過程中能夠快速準確地識別膽總管，避免誤傷，顯著縮短了手術(shù)時間，同時能夠有效預(yù)防膽道損傷。離斷膽囊管后，可清晰準確地看到染色的膽總管和未染色的膽囊管斷端。而在普通模式下術(shù)者則無法準確快速地辨認出膽總管，極可能造成最嚴重的并發(fā)癥膽管損傷[21-23]。本研究結(jié)果顯示，熒光導(dǎo)航組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量等術(shù)中指標(biāo)方面明顯由于常規(guī)手術(shù)組，熒光導(dǎo)航組患者全部成功完成LC，無中轉(zhuǎn)開腹病例，而常規(guī)手術(shù)組有4例患者中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率12.5%，熒光導(dǎo)航組優(yōu)勢明顯。同時，熒光導(dǎo)航組在術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間、住院總費用及術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組。Boogerd 等[24]發(fā)現(xiàn)術(shù)中利用ICG 熒光顯像導(dǎo)航行LC術(shù)，其膽囊管檢出成功率高達96%，并且足夠的ICG 劑量及恰當(dāng)?shù)娘@影時間還可檢測到是否存在膽管變異，精準可視化膽管系統(tǒng)。

因I 型MS 膽囊頸部結(jié)石崁頓，含有ICG 的膽汁無法進入膽囊，所以正常情況下膽囊不會被染色。ICG 在整個膽道系統(tǒng)的代謝順序所反映出的染色順序依次為肝臟、肝外膽管、十二指腸，若膽囊出現(xiàn)明顯染色的情況，則可能形成膽囊-膽管內(nèi)瘺，此時僅行LC 無法達到治愈效果，需根據(jù)瘺口大小決定手術(shù)方式，讓術(shù)者在解剖膽囊三角前做好膽管修補[25]或改做膽腸吻合的準備。此外，因炎癥的影響，大多數(shù)I 型MS 膽囊與膽囊床之間的間隙難以辨認，會增加分離膽囊床時的時間和出血風(fēng)險，通過熒光顯影，被染色的肝臟和未染色膽囊之間的間隙會更加明確清晰，從而減少術(shù)中因膽囊床間隙不清對肝床造成的損傷，也從一定程度減少術(shù)中出血。

當(dāng)膽管損傷發(fā)生后，最重要的就是早期修復(fù)[26-29]，并需確保在沒有膽道系感染的前提下進行。本研究中，常規(guī)手術(shù)組發(fā)生2例膽管損傷，因組織辨認不清，術(shù)中誤傷膽管，行一期端端膽管重建，T 管支撐，術(shù)后半年復(fù)查拔管，隨訪1年無并發(fā)癥。

綜上，ICG 熒光導(dǎo)航下行LC 治療I 型MS 是一種安全、有效、經(jīng)濟的方式，具有一定的臨床應(yīng)用和推廣價值。但本研究樣本量較少，研究結(jié)果顯示膽道損傷率高達5.7%，存在一定程度小樣本實驗結(jié)果的偶然性，還需進一步增加樣本量。同時，ICG 熒光導(dǎo)航在辨別膽道系統(tǒng)中也有一定的局限性，在膽管壁嚴重水腫、膽道嚴重狹窄等情況下，膽道顯影效果不佳。最佳注藥途徑、注入時間及計量還需進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。