張雅靜, 袁二偉, 許津莉

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 新生兒科, 河北 張家口, 075000)

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)以凝血-抗凝血失衡為主要特征，是嚴(yán)重的新生兒急癥之一[1]。DIC患兒凝血因子血小板被激活，導(dǎo)致微循環(huán)中形成廣泛的微血栓，血小板及凝血因子被大量消耗，導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶，從而導(dǎo)致溶血性貧血[2]。DIC早期無(wú)明顯特征，一旦發(fā)生DIC，進(jìn)展迅速，預(yù)后差，因此尋找準(zhǔn)確有效的早期診斷指標(biāo)對(duì)DIC患兒的治療及預(yù)后至關(guān)重要。目前，臨床主要通過(guò)檢測(cè)凝血功能指標(biāo)及血小板計(jì)數(shù)(PLT)分析DIC的疾病進(jìn)展[3]。組織蛋白酶S(Cat S)是一種組織蛋白酶，可降解肽類(lèi)激素、細(xì)胞外基質(zhì)及代謝相關(guān)的酶與蛋白質(zhì)。研究[4]發(fā)現(xiàn), Cat S與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切。Cat S表達(dá)上調(diào)可影響細(xì)胞外基質(zhì)重塑，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)增高，血栓形成速度加快。血小板反應(yīng)蛋白-1(TSP-1)具有抑制血管生成的作用，能夠阻斷內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移及微血管生成[5]。Cat S、TSP-1均與新生血管生成、增殖及凋亡相關(guān)，兩者可能在DIC疾病進(jìn)展中發(fā)揮一定作用。本研究通過(guò)檢測(cè)DIC新生兒血漿Cat S、TSP-1水平，分析兩者對(duì)新生兒DIC發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期找到更為有效準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年6月—2016年12月收治的50例DIC新生兒納入DIC組，其中男28例，女22例; 胎盤(pán)早剝16例，前置胎盤(pán)34例; 早產(chǎn)兒14例，足月兒36例; 胎齡(36.30±4.70)周。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合新生兒DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者; ② 病例資料完整者; ③ 入組前未接受肝素等治療者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 先天畸形、嚴(yán)重宮內(nèi)感染致出生后1周內(nèi)死亡者; ②合并先天性遺傳代謝病、高膽紅素血癥者; ③ 孕母產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)使用過(guò)影響凝血功能的藥物; ④ 孕母既往存在自身免疫疾病或血液系統(tǒng)疾病以及圍產(chǎn)期存在感染性疾病史。另外，選擇同期凝血功能正常的新生兒48例為對(duì)照組，其中男25例，女23例; 早產(chǎn)兒11例，足月兒37例; 胎齡(36.50±4.90)周。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，新生兒監(jiān)護(hù)人或家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本采集: 2組新生兒入院24 h內(nèi)采集頸靜脈血3 mL, EDTA抗凝，常溫下3 500轉(zhuǎn)/min離心10 min, 取血漿用于后續(xù)檢測(cè)。入院后，積極治療DIC新生兒的原發(fā)病，并給予各臟器支持和保護(hù)治療，同時(shí)給予低分子肝素鈉治療(首劑量100 U/kg, 6 h后50～100 U/kg, 每8小時(shí)治療1次)，直至凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常后停藥[7]。治療后再次取其頸靜脈血, EDTA抗凝，離心后收集血漿，保存待測(cè)。

1.2.2 血漿Cat S、TSP-1水平檢測(cè): 采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血漿Cat S、TSP-1水平，分別應(yīng)用人Cat S酶聯(lián)免疫試劑盒(貨號(hào)DY1183)、人TSP-1酶聯(lián)免疫試劑盒(貨號(hào)DY3074)進(jìn)行檢測(cè)，所用試劑盒均購(gòu)自美國(guó)R&D公司。

1.2.3 凝血功能相關(guān)指標(biāo)檢測(cè): 采用全自動(dòng)凝血分析儀(型號(hào)CS-5100, 日本SYSMEX株式會(huì)社生產(chǎn))檢測(cè)2組新生兒的常規(guī)凝血功能，包括活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)及D-二聚體(D-D)[8]。采用血液分析儀(型號(hào)BC6600, 深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測(cè)血小板(PLT)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組血漿Cat S、TSP-1及凝血功能指標(biāo)水平比較

治療前, DIC組血漿Cat S、TSP-1、APTT、PT及D-D水平均高于、長(zhǎng)于對(duì)照組, PLT低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療后, DIC組患兒血漿Cat S、TSP-1、APTT、PT及D-D水平均低于、短于治療前, PLT高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療后, DIC組患兒血漿Cat S、TSP-1、APTT、PT、D-D及PLT與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組血漿Cat S、TSP-1及凝血功能指標(biāo)水平比較

2.2 血漿Cat S、TSP-1及凝血功能指標(biāo)水平與新生兒DIC發(fā)生的相關(guān)性

Spearman秩相關(guān)法分析各指標(biāo)與新生兒DIC發(fā)生的相關(guān)性結(jié)果顯示，血漿Cat S、TSP-1、APTT、PT及D-D與新生兒DIC的發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.001), PLT與新生兒DIC的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(P<0.001), 見(jiàn)表2。

表2 血漿Cat S、TSP-1及凝血功能指標(biāo)水平與新生兒DIC發(fā)生的相關(guān)性

2.3 血漿Cat S、TSP-1及凝血功能指標(biāo)水平對(duì)新生兒DIC的診斷價(jià)值

ROC曲線顯示，血漿Cat S、TSP-1及兩者聯(lián)合診斷新生兒DIC的曲線下面積分別為0.865、0.849、0.939, 凝血功能指標(biāo)APTT、PT、D-D、PLT診斷新生兒DIC的曲線下面積分別為0.752、0.797、0.847、0.838, 見(jiàn)表3、圖1和圖2。

表3 血漿Cat S、TSP-1水平及凝血功能指標(biāo)對(duì)新生兒DIC的診斷價(jià)值

圖1 血漿Cat S、TSP-1水平診斷新生兒發(fā)生DIC的ROC曲線

圖2 凝血功能指標(biāo)診斷新生兒發(fā)生DIC的ROC曲線

3 討 論

DIC由多種基礎(chǔ)病變所致，患兒全身凝血系統(tǒng)被激活，纖溶系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致纖維蛋白沉積，同時(shí)多個(gè)器官中形成微血栓，導(dǎo)致多臟器功能衰竭及廣泛出血[9]。早產(chǎn)兒、危重兒是發(fā)生DIC的高危人群，此類(lèi)患兒APTT、PT延長(zhǎng)，此外誘發(fā)DIC的因素較多，如胎盤(pán)早剝、宮內(nèi)感染、前置胎盤(pán)、圍生期缺氧、羊水栓塞及新生兒溶血病等，輕微患兒無(wú)明顯癥狀，嚴(yán)重者則發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高, DIC早期診斷及原發(fā)病的治療是DIC新生兒搶救成功的關(guān)鍵[10]。新生兒發(fā)生DIC臨床表現(xiàn)缺乏特異性，難以區(qū)分DIC與原發(fā)病，臨床診斷困難。DIC發(fā)生早期，使用少量抑制物即可阻止DIC, 目前常通過(guò)檢測(cè)凝血功能診斷早期新生兒發(fā)生DIC的情況，但DIC早期凝血功能變化不明顯，若新生兒血液標(biāo)本采集困難或采集后即刻發(fā)生凝血，則需警惕新生兒DIC發(fā)生的可能[11]。

既往研究[12]顯示，檢測(cè)凝血功能相關(guān)的分子標(biāo)志物能夠?qū)π律鷥篋IC進(jìn)行早期診斷，但相關(guān)指標(biāo)在臨床應(yīng)用中仍存在一定不足。目前，診斷新生兒是否發(fā)生DIC主要依靠APTT、PT、D-D、PLT等常用指標(biāo)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。本研究中, DIC組治療前APTT、PT及D-D水平均高于對(duì)照組, PLT低于對(duì)照組，提示DIC組新生兒出血傾向明顯。DIC新生兒肝臟合成功能尚未成熟，且腸道缺乏大腸桿菌，導(dǎo)致維生素K合成不足，從而導(dǎo)致凝血酶原異常, APTT、PT延長(zhǎng)[13]。D-D由交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)生, D-D水平升高，表明凝血因子消耗過(guò)度，其特異性較為明顯，可反應(yīng)機(jī)體纖溶狀態(tài)[14]。PLT及纖維蛋白在DIC患兒微循環(huán)中大量聚集，導(dǎo)致PLT及凝血因子過(guò)度消耗，從而增強(qiáng)繼發(fā)性纖維蛋白溶解，導(dǎo)致出血、休克等反應(yīng)[15]。本研究ROC曲線顯示, APTT、PT、D-D、PLT對(duì)新生兒DIC均有一定的診斷價(jià)值，其中D-D診斷新生兒DIC的曲線下面積最大，特異度最高, PLT的敏感度最高，但上述4種指標(biāo)分別存在特異度較低或敏感度較低等不足。

既往研究表明，半胱氨酸蛋白酶可參與血管損傷、血管重塑等過(guò)程, Cat S是一種位于溶酶體中的半胱氨酸蛋白酶，可降解基底膜和動(dòng)脈壁周?chē)募?xì)胞外基質(zhì)。WU H等[16]研究發(fā)現(xiàn), Cat S可通過(guò)影響VSMC遷移、增殖控制小鼠血管修復(fù)及新內(nèi)膜的形成。纖維蛋白參與血管損傷后的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng), Cat S可降解纖維蛋白，并且在許多疾病如鐮狀細(xì)胞病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎中呈高表達(dá)，其增高可導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)[17]。本研究結(jié)果顯示, DIC組新生兒血漿Cat S水平高于對(duì)照組，提示Cat S水平升高可能導(dǎo)致患兒凝血異常，從而參與DIC的疾病進(jìn)展。TSP-1是一種多域糖蛋白，為T(mén)SPs家族成員，由3個(gè)相同的185 kDa亞基形成, TSP-1主要由血小板和內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行表達(dá)，可特異性結(jié)合細(xì)胞膜中的多種配體發(fā)揮多種作用，在人體內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞損傷應(yīng)答中大量分泌[18]。TSP-1可抑制基質(zhì)纖維連接蛋白與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，降低內(nèi)皮細(xì)胞黏附性，抑制其增殖[19]。研究[20]發(fā)現(xiàn), TSP-1在遲發(fā)性血腫患兒中表達(dá)增加, TSP-1高表達(dá)是重型顱腦損傷患兒遲發(fā)性血腫的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示, DIC組新生兒血漿TSP-1水平升高, TSP-1可能通過(guò)降解細(xì)胞外基質(zhì)中的各類(lèi)蛋白破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致血管通透性增大、血漿蛋白及毛細(xì)血管中水分外滲，影響DIC疾病的進(jìn)展[21]。進(jìn)一步研究顯示，血漿Cat S、TSP-1診斷新生兒DIC的曲線下面積分別為0.865、0.849, 其曲線下面積高于APTT、PT、D-D、PLT, 能夠預(yù)測(cè)新生兒DIC的發(fā)生; Cat S、TSP-1聯(lián)合診斷新生兒DIC的曲線下面積為0.939, 敏感度、特異度分別為77.0%、91.7%, 診斷效能高于血漿Cat S、TSP-1及APTT、PT、D-D、PLT單獨(dú)診斷。

綜上所述，血漿Cat S、TSP-1對(duì)新生兒DIC有一定的診斷價(jià)值，兩者聯(lián)合診斷的效能較高，監(jiān)測(cè)兩者變化水平有助于預(yù)測(cè)新生兒DIC的發(fā)生，但其能否廣泛應(yīng)用于臨床中還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更加深入的研究。