帕麗旦·尼亞孜, 伊斯拉木江·吐?tīng)栠d, 王姍姍

(1. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 放射影像中心, 新疆 烏魯木齊, 830001;2. 新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心胸外科, 新疆 烏魯木齊, 830028)

肺癌是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，隨著肺部檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，小結(jié)節(jié)檢出率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1-2]。肺部小結(jié)節(jié)是肺部細(xì)胞壞死后，釋放殘留物質(zhì)消化不完全，進(jìn)而纖維化聚集在一起形成團(tuán)性結(jié)[3]。高分辨率CT可評(píng)估結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)，是目前臨床上無(wú)創(chuàng)鑒別肺部小結(jié)節(jié)性質(zhì)的主要手段[4-5]。胸腔鏡在肺部結(jié)節(jié)切除、肺癌根治術(shù)，以及縱隔、食管等病變中廣泛應(yīng)用[6]。但肺部小結(jié)節(jié)直徑較小、位置較深、實(shí)性成分較少，準(zhǔn)確定位難度較大。常規(guī)輔助定位方法有亞甲藍(lán)注射、術(shù)中超聲、術(shù)前CT引導(dǎo)Hook-wire穿刺、術(shù)中移動(dòng)CT機(jī)立體定位等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究比較CT常規(guī)體表定位與引導(dǎo)Hook-wire穿刺定位在胸腔鏡下切除肺小磨玻璃結(jié)節(jié)病灶的安全性和可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析，選取2019年8月—2021年8月經(jīng)CT平掃證實(shí)肺部小磨玻璃結(jié)節(jié)的患者136例為研究對(duì)象。按照住院日期單雙數(shù)將患者分為觀察組(80例)及對(duì)照組(56例)。觀察組術(shù)前采用CT引導(dǎo)Hook-wire穿刺定位，對(duì)照組采用CT常規(guī)體表定位。

納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡18～75歲者; 結(jié)節(jié)考慮惡性或可疑惡性者，如毛刺、空泡、分葉、血管集束征; 接受胸腔鏡切除術(shù)，手術(shù)順利完成，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，康復(fù)出院者; 臨床資料完善者。排除標(biāo)準(zhǔn): 結(jié)節(jié)外胸膜明顯凹陷或與臟層胸膜相連者; 同時(shí)累及肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大，或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者; 結(jié)節(jié)位于肺野內(nèi)1/2, 或距離心臟大血管較近者; 局部皮膚存在穿刺禁忌，或其他穿刺不良反應(yīng)如暈厥者; 嚴(yán)重肺功能障礙以及心、肝、腎等臟器功能異常者; 凝血功能異常者。本研究獲新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 2組CT定位方法: 觀察組術(shù)前采用CT引導(dǎo)Hook-wire穿刺定位，具體操作方法為: 術(shù)前禁食、禁水至少8 h, 攜帶CT平掃掃描圖像便于選擇穿刺部位，體表放置金屬排針作為參照物; 講解穿刺流程和注意事項(xiàng)，疏導(dǎo)患者緊張情緒; 平車(chē)推入CT穿刺室，體位選擇側(cè)臥位，局部麻醉(圖1A、圖1B); 術(shù)中再次采用高分辨率CT確定結(jié)節(jié)位置并確定進(jìn)針?lè)较颉⑸疃群臀恢?，盡量避開(kāi)骨性結(jié)構(gòu)、肺葉間裂和較大血管，垂直體表進(jìn)針，縮短穿刺距離，測(cè)量穿刺點(diǎn)到結(jié)節(jié)的距離、結(jié)節(jié)邊緣距臟層胸膜的最短垂直距離和結(jié)節(jié)邊緣距斜裂或水平裂的最短垂直距離(圖1C); 然后在CT引導(dǎo)下將Hook-wire穿刺針穿入病灶周?chē)? cm范圍內(nèi)，避免直接穿刺入結(jié)節(jié)內(nèi)部以及阻擋胸腔鏡下直線切割，確定穿刺位置滿意后釋放穿刺針，退出針套; 再次復(fù)查CT確認(rèn)穿刺針位置無(wú)移動(dòng)，無(wú)明顯并發(fā)癥或不適反應(yīng)，對(duì)于體外剩余較長(zhǎng)鋼絲者，則緊貼胸壁剪斷穿刺針殘端，無(wú)菌敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)，結(jié)束穿刺手術(shù)(圖1D)。

A: 患者麻醉后CT定位; B: Hook-wire穿刺針; C: 測(cè)量結(jié)節(jié)位置、深度等; D: 放置定位針。圖1 術(shù)前CT引導(dǎo)Hook-wire穿刺針定位

對(duì)照組采用CT常規(guī)體表定位，主要步驟為根據(jù)CT平掃圖像，進(jìn)行三維重建，準(zhǔn)確測(cè)量結(jié)節(jié)直徑、位置、距離臟層胸膜及最近葉裂的最短垂直距離，確定結(jié)節(jié)的體表投影并放置參照物。

2組均采用相同的CT掃描機(jī), DiscoveryTMCT 570 HD64排螺旋CT和后處理工作站，掃描參數(shù)設(shè)置為100 kV 50～200 mA, 球管轉(zhuǎn)速1.0 s/周，層厚2.5 mm, 螺距0.984, 床速為39.37 mm/周，采用標(biāo)準(zhǔn)重建算法進(jìn)行三維重建，在屏氣狀態(tài)下自胸廓入口掃描至肋膈角水平。

1.2.2 胸腔鏡切除術(shù): 患者行全身麻醉，健側(cè)臥位，健肺通氣，監(jiān)測(cè)生命體征，調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù); 根據(jù)結(jié)節(jié)位置確定切口位置，上葉病變通常選擇觀察孔于腋中線第7肋間，切口約1.5 cm, 操作孔于腋前線第4肋間，切口約2.5 cm; 中、下葉病變者多選擇觀察孔于腋中線第8肋間，切口約1.5 cm, 操作孔于腋前線第5肋間，切口約2.5 cm。順利置入胸腔鏡全面探查胸腔、縱隔和肺部病變，根據(jù)術(shù)前定位確定結(jié)節(jié)準(zhǔn)確位置，采用抓鉗提起定位鋼絲(圖2A), 以長(zhǎng)柄卵圓鉗夾住病灶組織，在距定位針尖端2 cm處，用腔鏡切割縫合器楔形切除病灶(圖2B), 取出標(biāo)本后送快速病理檢查，若病理檢查顯示浸潤(rùn)性腺癌且結(jié)節(jié)較大(最大直徑>20 mm, 結(jié)節(jié)實(shí)性成分>50%), 則需進(jìn)一步進(jìn)行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組結(jié)節(jié)距離、定位準(zhǔn)確率、手術(shù)切除時(shí)間、住院時(shí)間、穿刺成功率、穿刺時(shí)間、穿刺深度、并發(fā)癥發(fā)生率及引流時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組結(jié)節(jié)距離和定位準(zhǔn)確率比較

2組結(jié)節(jié)距離臟層胸膜的最短垂直距離、距斜裂或水平裂的最短垂直距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組定位準(zhǔn)確率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.841,P=0.002 8), 見(jiàn)表2。

表2 2組結(jié)節(jié)距離和定位準(zhǔn)確率比較

2.2 2組胸腔鏡手術(shù)切除時(shí)間比較

觀察組手術(shù)切除時(shí)間為(78.5±12.3) min, 短于對(duì)照組的(96.8±14.5) min, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.366,P<0.001)。

2.3 2組穿刺成功率比較

2組患者均成功行電視胸腔鏡手術(shù)治療。觀察組成功率為93.4%(127/136), 高于對(duì)照組的72.2%(70/97), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.232,P<0.001)。

2.4 2組穿刺時(shí)間、穿刺深度、術(shù)后引流時(shí)間及

住院時(shí)間比較

觀察組穿刺深度小于對(duì)照組，術(shù)后引流時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組平均穿刺時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組穿刺時(shí)間、穿刺深度、術(shù)后引流時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組穿刺針脫落6例，血?dú)庑?例; 對(duì)照組肺不張3例，血?dú)庑?例，感染2例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為12.5%(10/80), 低于對(duì)照組的19.6%(11/56), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.034,P<0.001)。

3 討 論

胸腔鏡手術(shù)是目前治療肺部小結(jié)節(jié)病灶的常見(jiàn)方法[7-8], 術(shù)前精準(zhǔn)定位是保證手術(shù)治療有效性及安全性的重要前提，否則易造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、多次切除可疑病變、被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)胸、過(guò)度切除肺組織等，影響手術(shù)效果[9-10]。常規(guī)輔助定位方法有亞甲藍(lán)注射、術(shù)中超聲、術(shù)前CT引導(dǎo)Hook-wire穿刺、術(shù)中移動(dòng)CT機(jī)立體定位等[11]。亞甲藍(lán)注射可能干擾手術(shù)視野，結(jié)節(jié)內(nèi)缺乏血管成分，染色質(zhì)量欠佳[12]; 超聲對(duì)小結(jié)節(jié)成像敏感性較低，且與檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[13]; 移動(dòng)CT機(jī)立體定位需要多學(xué)科協(xié)同，可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，對(duì)CT成像要求較高，費(fèi)用較貴[14]。術(shù)前CT引導(dǎo)Hook-wire穿刺結(jié)合了CT高分辨率的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)Hook-wire穿刺操作較簡(jiǎn)單，安全性高，費(fèi)用較低，便于臨床開(kāi)展。

本研究分析了CT引導(dǎo)Hook-wire穿刺與常規(guī)體表定位法在肺小結(jié)節(jié)準(zhǔn)確定位中的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組結(jié)節(jié)直徑、位置、距離臟層胸膜和最近葉裂的距離比較差異不顯著，但觀察組定位準(zhǔn)確率顯著高于對(duì)照組。肺小結(jié)節(jié)在臨床中檢出率越來(lái)越高，準(zhǔn)確判斷其良惡性質(zhì)對(duì)制訂手術(shù)方案、隨訪策略和預(yù)測(cè)臨床結(jié)局均有十分重要的意義。針對(duì)惡性或可疑惡性肺小結(jié)節(jié)，主張?jiān)缙谑中g(shù)切除，相對(duì)于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡無(wú)疑更具微創(chuàng)性。通過(guò)術(shù)前CT可確定結(jié)節(jié)的大致位置，然后局部高分辨率CT引導(dǎo)Hook-wire穿刺針可準(zhǔn)確定位于結(jié)節(jié)周?chē)?，患者可攜帶穿刺針接受胸腔鏡切除術(shù)[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)切除時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間顯著短于對(duì)照組。本研究數(shù)據(jù)提示，對(duì)于直徑較小、位置較深或欠佳的結(jié)節(jié), CT引導(dǎo)Hook-wire穿刺能夠準(zhǔn)確定位，避免術(shù)中因肺組織萎陷導(dǎo)致結(jié)節(jié)移位，增加漏切風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。穿刺中多主張行健側(cè)臥位，手術(shù)床為折刀位，使患者出現(xiàn)腰橋，胸腔充分暴露[19]; 術(shù)中采用健側(cè)肺通氣，患側(cè)肺完全塌陷[20]。觀察組結(jié)節(jié)最終穿刺成功率為93.4%, 并發(fā)癥以穿刺針脫落、血?dú)庑貫橹?，并發(fā)癥總發(fā)生率為12.5%, 對(duì)癥處理可完成胸腔鏡手術(shù)。分析原因?yàn)樾g(shù)前CT引導(dǎo)Hook-wire穿刺定位不僅操作簡(jiǎn)單，且可減少胸腔鏡手術(shù)探查時(shí)間，降低手術(shù)操作難度，且通過(guò)Hook-wire穿刺定位導(dǎo)絲能在術(shù)中牽拉肺組織，有利于完整、有效切除病灶，減少不必要損傷。

綜上所述，術(shù)前CT引導(dǎo)Hook-wire穿刺定位在胸腔鏡下切除肺小磨玻璃結(jié)節(jié)病灶中有較好的安全性，能夠提高定位準(zhǔn)確性，縮短手術(shù)切除時(shí)間，穿刺成功率高，并發(fā)癥少且可控，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究存在一定不足，本研究未對(duì)影響穿刺成功的可能因素進(jìn)行分析, CT引導(dǎo)Hook-wire穿刺定位盡管創(chuàng)傷較小，但仍會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，需要注意篩選合適患者，準(zhǔn)確掌握穿刺技術(shù)，減少血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥。