張小林, 曾 燕, 丁雪飛, 俞俊杰

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

前列腺癌根治手術(shù)是目前治療局限性前列腺癌的有效方法，對(duì)腫瘤原發(fā)灶的切除、明確腫瘤分期及患者后續(xù)治療具有重要意義。吻合口瘺是術(shù)后并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致腸梗阻、尿性囊腫、盆腔感染等癥狀的發(fā)生[1]。PAPAREL P等[2]通過磁共振成像(MRI)評(píng)估結(jié)合尿控?cái)?shù)據(jù)證實(shí)吻合口漏所導(dǎo)致的尿道復(fù)合體周邊結(jié)構(gòu)纖維化不利于早期尿控，術(shù)后尿漏的患者更易出現(xiàn)程度不一的不良排尿癥狀。導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的原因包括主刀醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足、患者吻合難度大以及術(shù)后尿液引流不暢等[3]。臨床上手術(shù)后通常通過留置三腔導(dǎo)尿管實(shí)現(xiàn)尿液的引流。本研究探討前列腺癌根治術(shù)后三腔導(dǎo)尿管單通道及雙通道引流的差異性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年2月江蘇省蘇北人民醫(yī)院泌尿外科120例行前列腺癌根治術(shù)的患者為研究對(duì)象。2020年1—12月60例患者為對(duì)照組，術(shù)后行單通道引流。2021年1月—2022年2月60例患者為觀察組，術(shù)后行雙通道引流。納入標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)前行經(jīng)會(huì)陰前列腺投影穿刺活檢術(shù)病理診斷為前列腺癌者；由同一手術(shù)醫(yī)師在全麻下完成第4代達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)前行新輔助治療者; 嚴(yán)重心腦血管疾病史或出血及凝血功能異常者; 有前列腺電切病史者; 術(shù)中首次膀胱注水試驗(yàn)失敗者; 術(shù)后出血行持續(xù)膀胱沖洗者。本研究得到醫(yī)院倫理委員的批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。觀察組患者年齡50～82歲，平均(68.75±6.14)歲，前列腺癌Gleason評(píng)分(6.63±0.76)分，體質(zhì)量指數(shù)(23.55±2.57) kg/m2, 尿道膀胱吻合時(shí)間(20.28±2.05) min, 術(shù)中出血量(93.83±50.02) mL。對(duì)照組患者年齡52～81歲，平均(69.10±6.25)歲，前列腺癌Gleason評(píng)分(6.57±0.62)分，體質(zhì)量指數(shù)(23.95±2.03) kg/m2, 尿道膀胱吻合時(shí)間(20.55±2.30) min, 術(shù)中出血量(81.83±38.38) mL。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法: 2組患者均由同一主刀醫(yī)生在全身麻醉(全麻)下完成機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，保留遠(yuǎn)端尿道及膀胱頸。全麻后患者取頭低腳高位30 °, 建立氣腹成功后置入腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人機(jī)械臂相應(yīng)器械。分離前列腺前側(cè): 進(jìn)入恥骨后間隙，分離前列腺兩側(cè)達(dá)盆內(nèi)筋膜，清掃左右盆腔淋巴結(jié)。切斷膀胱頸: 牽拉尿管顯露膀胱頸，切開膀胱頸口，剪開膀胱頸后唇，分離精囊和輸精管，前列腺兩側(cè)血管神經(jīng)束以Hemo-lock結(jié)扎后切斷。橫行切開Denonvillier筋膜，暴露膀胱后間隙，游離前列腺后方至前列腺尖部。分離前列腺尖部: 緊貼前列腺尖部切開尿道前壁，切斷尿道側(cè)壁和后壁。切斷前列腺尖部附近的直腸尿道肌，將前列腺完全游離。膀胱尿道吻合: 可吸收縫線連續(xù)縫合吻合尿道與膀胱殘端。插入20 F三腔導(dǎo)尿管，向膀胱內(nèi)注水50 mL進(jìn)行注水試驗(yàn)，見吻合口無滲漏，提示注水試驗(yàn)成功。注水試驗(yàn)失敗的患者，對(duì)漏口位置予以加強(qiáng)縫合。

1.2.2 術(shù)后管道留置與護(hù)理: 2組患者術(shù)后留置20 F三腔導(dǎo)尿管及盆腔引流管各1根，均外接抗返流引流袋進(jìn)行引流。每2～4 h離心方向擠壓盆腔引流管、三腔導(dǎo)尿管，保持引流通暢。導(dǎo)尿管采用高舉平臺(tái)法持續(xù)低張力牽拉固定于大腿內(nèi)側(cè)，預(yù)留足夠活動(dòng)長(zhǎng)度，移床或活動(dòng)前給予專人保護(hù)，防止?fàn)坷瓕?dǎo)致脫管。對(duì)照組三腔導(dǎo)尿管沖洗腔封堵，引流腔接抗返流引流袋進(jìn)行單通道引流。觀察組沖洗腔、引流腔同時(shí)接抗返流引流袋進(jìn)行雙通道引流。觀察盆腔引流液及尿液的色、質(zhì)、量，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)盆腔引流液及尿量。

1.2.3 盆腔引流管及尿管的拔除標(biāo)準(zhǔn): 手術(shù)24 h后測(cè)定盆腔引流液肌酐值, 72 h后行膀胱X線造影及腹部B超檢查，確定未發(fā)生尿漏同時(shí)無盆腔積液后，拔除盆腔引流管; 術(shù)后吻合口瘺的患者定時(shí)復(fù)查膀胱X線造影或引流液肌酐值，直至吻合口無造影劑外漏或引流液肌酐值小于尿液肌酐水平時(shí)拔除盆腔引流管，盆腔引流管的留置時(shí)間等同于尿漏持續(xù)時(shí)間。術(shù)后10～14 d拔除尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)后急性尿潴留、吻合口瘺和腸梗阻的發(fā)生情況。急性尿潴留: 患者尿管突發(fā)無尿液排出，恥骨上區(qū)膨隆、不適或疼痛。吻合口瘺: 術(shù)后24 h后引流液肌酐值大于尿液; 膀胱X線造影顯示吻合口尿漏。腸梗阻: 出現(xiàn)腹痛、嘔吐、肛門排氣排便停止, X線檢查顯示腸腔內(nèi)積氣。觀察2組患者術(shù)后盆腔引流管、三腔導(dǎo)尿管的留置時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間。采用ZUNG W W[4]編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后的焦慮癥狀。SAS中文版已被證實(shí)具有良好的信度和效度[5], SAS共20個(gè)條目，采用1(很少時(shí)間)～4(全部時(shí)間)的4點(diǎn)計(jì)分, SAS標(biāo)準(zhǔn)分>50分記為有焦慮癥狀，得分越高提示焦慮水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后急性尿潴留、吻合口瘺、腸梗阻比較

2組患者術(shù)后急性尿潴留、吻合口瘺發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但腸梗阻情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后急性尿潴留、吻合口瘺、腸梗阻比較[n(%)]

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后盆腔引流管及三腔導(dǎo)尿管的留置時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、術(shù)后焦慮評(píng)分均短于、低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討 論

前列腺癌根治術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率為0.5%～32.0%, 平均為12.0%[6]。口徑較大組吻合口狹窄發(fā)生率低于口徑較小組[7], 術(shù)中適當(dāng)增加膀胱頸口重建大小可以降低術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生概率。目前臨床上常用最大型號(hào)18 F的雙腔導(dǎo)尿管，直徑為6 mm左右，常用的三腔導(dǎo)尿管20 F, 直徑為6.67 mm左右。為了進(jìn)一步減少吻合口狹窄的發(fā)生，術(shù)中會(huì)常規(guī)留置20 F的三腔導(dǎo)尿管，可有效支撐吻合口，增寬吻合口直徑，減少狹窄的發(fā)生[8]。如果術(shù)后出血，血凝塊可能會(huì)堵塞尿管而導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力增加，為避免上述情況的發(fā)生，出血患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行膀胱沖洗。三腔導(dǎo)尿管因同時(shí)具備沖洗腔及引流腔可進(jìn)行規(guī)范的持續(xù)沖洗，而雙腔導(dǎo)尿管只有引流腔，依賴于三通開關(guān)連接沖洗液及尿管進(jìn)行沖洗或使用輸液皮條進(jìn)行穿刺沖洗，沖洗液逆流進(jìn)入的同時(shí)伴有尿液返流的現(xiàn)象。研究[9]表明，在泌尿外科三腔導(dǎo)尿管更適合進(jìn)行膀胱沖洗，能有效減少細(xì)菌計(jì)數(shù)、降低感染率，該因素也是臨床醫(yī)生選擇三腔導(dǎo)尿管而非雙腔導(dǎo)尿管的依據(jù)。

本研究顯示三腔導(dǎo)尿管雙通道引流減少了急性尿潴留的發(fā)生，也減少了因此導(dǎo)致的吻合口瘺的發(fā)生。前列腺癌根治術(shù)患者手術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管，如無膀胱沖洗必要，既往常規(guī)封堵沖洗腔，進(jìn)行引流腔單通道引流。患者如有明顯血尿，膀胱內(nèi)的血凝塊隨著尿液通過引流腔外排時(shí)，如堵塞引流腔會(huì)導(dǎo)致急性尿潴留。護(hù)理人員如觀察、處理及時(shí)，通過擠捏導(dǎo)尿管，排出血凝塊，導(dǎo)尿管的引流恢復(fù)通暢，如未能及時(shí)處理，膀胱內(nèi)潴留的尿液會(huì)通過壓力相對(duì)較低的尚未愈合的吻合口外漏入盆腔，導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生[10]。雙通道引流時(shí)患者尿管即使一側(cè)通道堵塞，另一側(cè)通道仍然可以繼續(xù)引流，減少了急性尿潴留的發(fā)生，也降低了尿液外漏入盆腔的概率。

膀胱尿道吻合口瘺發(fā)生后，大量的尿液外滲對(duì)腹膜產(chǎn)生化學(xué)性刺激，使其通透性增加，引起彌漫性腹膜炎的發(fā)生。腹膜炎發(fā)生后腸蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致麻痹性腸梗阻。腹膜炎治愈后，粘連會(huì)導(dǎo)致粘連性腸梗阻的發(fā)生[11]。本研究中對(duì)照組有5例影像學(xué)檢查提示腸管內(nèi)積氣，肛門停止排便排氣，觀察組有2例出現(xiàn)上述腸梗阻表現(xiàn)，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 分析原因可能是除吻合口瘺導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)腸梗阻以外，未剔除其他的可能因素，因此有待后續(xù)增大樣本量進(jìn)一步深入研究。

吻合口漏的發(fā)生延長(zhǎng)了三腔導(dǎo)尿管及盆腔引流管的留置時(shí)間，導(dǎo)致術(shù)后平均住院日增加。為促進(jìn)瘺口愈合，減少尿液對(duì)盆腔臟器的影響，延長(zhǎng)了三腔導(dǎo)尿管及盆腔引流管的留置時(shí)間以促進(jìn)尿液外部引流，進(jìn)而導(dǎo)致了術(shù)后住院時(shí)間的延長(zhǎng)。長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管作為機(jī)械性刺激，不僅會(huì)導(dǎo)致患者尿道分泌物增多，而且減少了尿液外流的自潔作用，容易造成尿道口附近的細(xì)菌逆行侵入。袁展望等[12]研究顯示, 70%～95%的尿路感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。觀察組實(shí)行雙通道引流，對(duì)比對(duì)照組單通道引流，因減少了吻合口瘺的發(fā)生，從而減少了患者術(shù)后盆腔引流管及三腔導(dǎo)尿管的留置時(shí)間，最終縮短了術(shù)后平均住院時(shí)間。

行機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的患者容易出現(xiàn)焦慮心理。本研究通過SAS評(píng)估患者術(shù)后的焦慮水平，結(jié)果表明2組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的輕度焦慮，但觀察組患者的SAS評(píng)分低于對(duì)照組。分析原因可能與觀察組三腔導(dǎo)尿管雙通道引流，術(shù)后急性尿潴留及吻合口瘺的發(fā)生率低于對(duì)照組單通道引流，盆腔引流管及三腔導(dǎo)尿管的留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組有關(guān)[13-14]。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管最佳引流方式是雙通道引流，可以降低術(shù)后急性尿潴留及吻合口瘺的發(fā)生率，減少盆腔引流管及三腔導(dǎo)尿管的留置時(shí)間，縮短患者的術(shù)后平均住院時(shí)間，減輕患者術(shù)后焦慮情緒。