王學(xué)文 楊靖 張慶華 劉育 石少波 張淑娟 董力賓 劉華芬 黃鶴 趙慶彥

左室summit區(qū)毗鄰冠狀動(dòng)脈、心臟靜脈,被心外膜脂肪組織覆蓋,消融導(dǎo)管不易到位,復(fù)發(fā)率高、消融風(fēng)險(xiǎn)大,對(duì)該部位起源的室性早搏(簡稱室早)或室性心動(dòng)過速(簡稱室速)射頻消融仍是目前電生理醫(yī)生的挑戰(zhàn)。筆者報(bào)道2例起源于左室summit區(qū)室早、室速的親兄妹患者。

病例1 男性,56歲。間斷心慌10天,加重2天伴暈厥1次入院。有高血壓病史,最高血壓160/110mm Hg,未規(guī)律服藥控制,入院后血壓波動(dòng)在110/70 mm Hg 左右。心電圖:高度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室早、室速(圖1A、B),室早和室速Q(mào)RS波形態(tài)顯示V1呈R 型,I導(dǎo)聯(lián)呈QS型,R 波在下壁導(dǎo)聯(lián)正向,且室早和室速發(fā)作與房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)無關(guān),心臟彩超:左心增大(左房內(nèi)徑4.0 cm、左室內(nèi)徑5.8 cm),左室收縮功能尚可(射血分?jǐn)?shù)0.52)。入院后因高度AVB、心動(dòng)過緩行臨時(shí)起搏器治療,后行埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入。術(shù)后室速反復(fù)發(fā)作,升高ICD 的室速頻率放電閾值,并給予地西泮肌肉注射、艾司洛爾、鉀鎂合劑、可達(dá)龍靜脈滴注等治療,心室率由165次/分左右降低至130次/分左右,但室速未能終止。隨后行射頻消融術(shù),術(shù)中冠狀竇(CS)電極1-2標(biāo)測(cè)示心大靜脈中遠(yuǎn)段心室電位提前最早(圖2A),送消融大頭至靶點(diǎn),但多體位冠狀動(dòng)脈造影顯示消融大頭與冠狀動(dòng)脈回旋支幾乎重疊(圖2C、D),考慮消融損傷冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)高,放棄該部位消融。經(jīng)逆行股動(dòng)脈及穿房間隔途徑至主動(dòng)脈瓣二尖瓣連接處(AMC)(圖2B),標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先的室波電位,放電消融過程中室速可多次被終止,停止放電后數(shù)十秒室速復(fù)發(fā),鞏固消融十余分鐘仍如此。冠狀動(dòng)脈造影顯示消融靶點(diǎn)靠近左前降支發(fā)出的一間隔支(圖3A),行靶區(qū)冠狀動(dòng)脈化學(xué)栓塞消融,無水酒精成功栓塞該區(qū)域冠狀動(dòng)脈(圖3B),但仍未終止室速。術(shù)后返回病房,行頸交感神經(jīng)節(jié)浸潤麻醉也無效。3天后轉(zhuǎn)外院擬行內(nèi)外科雜交射頻消融術(shù),術(shù)前患者室速終止。但仍行左室summit區(qū)心外膜雜交消融術(shù)。隨訪患者室速未復(fù)發(fā)。

圖1 兩例患者的常規(guī)心電圖與室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的心電圖

圖2 病例1的三維標(biāo)測(cè)及X 線造影影像

圖3 病例1患者消融靶區(qū)的冠狀動(dòng)脈間隔支無水酒精栓塞X 線影像圖

病例2 女性,54歲。陣發(fā)性心慌1個(gè)月,暈厥1次入院,心電圖、Holter提示:頻發(fā)室早、短陣室速、二度I型AVB(圖1 C、D);室早和室速Q(mào)RS 波形態(tài)顯示V1呈RS型,I導(dǎo)聯(lián)呈QS型,R 波在下壁導(dǎo)聯(lián)正向,且室早和室速發(fā)作與房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)作或心率無關(guān)。心臟彩超提示心臟功能、結(jié)構(gòu)正常。外院行ICD 置入術(shù),術(shù)后隨訪仍有頻發(fā)室早、短陣室速。來本院行射頻消融術(shù):消融大頭逆行股動(dòng)脈至AMC標(biāo)測(cè)室波電位領(lǐng)先,試放電消融無效;再經(jīng)股靜脈穿房間隔途徑至AMC標(biāo)測(cè)室早、室速較逆行股動(dòng)脈途徑標(biāo)測(cè)的靶點(diǎn)電位更提前(圖4),射頻消融后室早、室速消失。術(shù)后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖24 h室早78個(gè),未見室速。

圖4 病例2患者經(jīng)房間隔穿刺途徑的三維標(biāo)測(cè)及X 線影像靶點(diǎn)圖

討論病例1為兄長,多次體表心電圖、Holter顯示室早和室速發(fā)作與間歇高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)作無關(guān),其室性心律失常的發(fā)作與緩慢性心律失常無關(guān);結(jié)合2例患者的冠狀動(dòng)脈造影及心臟彩超結(jié)果均診斷為特發(fā)性室性心律失常。病例1患者植入ICD 后室速發(fā)作形態(tài)和術(shù)前發(fā)作一致,考慮左室summit區(qū)起源的室速,心律失常發(fā)作與ICD 植入相關(guān)室速無關(guān)。有文獻(xiàn)顯示難治性室速或交感電風(fēng)暴患者去交感神經(jīng)治療后隨訪室速不復(fù)發(fā)率達(dá)60%,且明顯降低ICD植入患者平均電擊次數(shù)[1],但該患者阻滯頸交感神經(jīng)結(jié)治療對(duì)終止室速無效,考慮室速發(fā)作與交感興奮無關(guān),該治療對(duì)患者預(yù)后無獲益。本例患者射頻消融術(shù)中室速發(fā)作時(shí),CS電極1-2于GCV 中遠(yuǎn)段標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先的室波電位,提示室速起源于GCV 或附近區(qū)域,且起源點(diǎn)靠近心外膜?？紤]消融靶點(diǎn)離冠狀動(dòng)脈回旋支極其接近,放棄心外膜消融;隨后在右室流出道試放電無效,分別經(jīng)逆行主動(dòng)脈及穿房間隔途徑至左室AMC區(qū)放電,消融過程中均可終止室速,但停止放電數(shù)十秒后室速復(fù)發(fā)。術(shù)后患者在經(jīng)藥物治療、頸交感神經(jīng)阻滯無效的情況下擬行心外膜雜交消融術(shù),但術(shù)前室速自行終止,恢復(fù)竇性心律,是否為消融的延遲效應(yīng)尚不清楚。

病例2為病例1的同胞妹妹,心律失常發(fā)病類型及治療情況與病例1極為相似。病例2 患者因心慌、暈厥,Holter提示陣發(fā)性室速,院外植入ICD,術(shù)后4個(gè)月隨訪ICD 程控示陣發(fā)性室速8次,頻率波動(dòng)在182～194次/分,均通過抗心律失常起搏(ATP)成功終止,無ICD 放電記錄,本院經(jīng)逆行主動(dòng)脈途徑至左室AMC區(qū)射頻消融無效,經(jīng)股靜脈穿房間隔途徑至AMC 區(qū)域成功消融。病例2 患者在消融后未再發(fā)室速,是否可優(yōu)先選擇射頻消融術(shù),從而避免植入ICD?

同胞兄妹二人發(fā)作同樣起源于summit室早、室速,其具體發(fā)病機(jī)制是否與家族基因遺傳有關(guān),需進(jìn)一步基因檢測(cè)和臨床隨訪觀察。