石夢楠 劉素云

經導管主動脈瓣置換(TAVR)手術自2002 年發(fā)展至今,已為全球超過40萬名主動脈瓣疾病患者成功解決了主動脈瓣病變問題,是治療高齡、高危、外科手術禁忌患者主動脈瓣疾病的重要方案。隨著TAVR 技術的不斷進步,TAVR 手術也逐漸朝著極簡化的方向在發(fā)展,左室導絲起搏技術的應用則是極簡化TAVR 手術的重要體現(xiàn)。TAVR術中左室導絲起搏技術為近年來一些國外心血管病中心所開展的一種新型心室起搏技術,該技術在TAVR 術中利用左室內的加硬導絲直接進行通電,以實現(xiàn)左室的快速起搏[1－3]。該方法在滿足了TAVR 術中快速心室起搏需要、降低了傳統(tǒng)心室起搏風險的同時,還對TAVR 手術流程進行了簡化,在TAVR 由繁至簡、由粗至精的發(fā)展進程方面發(fā)揮了重要的作用。

1 心室起搏技術與TAVR

目前,TAVR 手術主要應用球擴式及自膨式兩種類型的瓣膜,國外中心TAVR 手術兩種介入瓣膜都有應用,而我國TAVR 手術以運用自膨式瓣膜為主[4－10]。球擴式瓣膜在釋放時為保障介入瓣膜支架的穩(wěn)定釋放需運用心室起搏技術進行快速起搏,而相比于球擴式瓣膜,自膨式瓣膜定位的平衡點受患者自身血流動力學特征、主動脈根部解剖特點、人工瓣膜性質、尺寸等多種因素的綜合影響,釋放難度更大、成功率更低[7,11－12],球擴式瓣膜在球囊擴張的前、中期,球囊尚未充盈貼主動脈壁,球囊受左室、主動脈的雙重血流沖擊影響,可隨血流上下移動至主動脈或左室。在自膨式瓣膜釋放過程的前期,瓣膜尚未工作,介入瓣膜支架亦受左室、主動脈的血流影響,可隨血流上下移動至主動脈或左室;在自膨式瓣膜釋放過程的中期,介入瓣膜支架展開至1/3,瓣膜開始工作,此時介入瓣膜支架受主動脈壓力沖擊,易滑落至左室[13]。因此,在球囊擴張或自膨式瓣膜釋放的早、中期均易受血流動力學的影響,導致球囊或介入瓣膜支架隨血流沖擊上移或下滑,進而影響球囊或瓣膜的穩(wěn)定性,增加手術風險。借鑒球擴式瓣膜在釋放時運用心室起搏技術快速起搏保障介入瓣膜支架穩(wěn)定釋放的經驗,球囊擴張或自膨式瓣膜釋放過程中亦可通過心室起搏技術降低心排量,減小血流沖擊,進而維持血流動力學穩(wěn)定,降低球囊或瓣膜支架的位移風險。此外,數(shù)字減影血管造影下的心影擺動亦可對介入瓣膜支架的準確釋放造成影響,使術者對介入瓣膜支架參考位置造成誤判,繼而影響手術的預后效果[14]。心室起搏技術亦可抑制數(shù)字減影血管造影下心影擺動的幅度,使介入瓣膜支架釋放的參考位置更加清晰,增加介入瓣膜釋放的可操控性,從而可進一步增加手術的成功率[15]。因此,為保障球囊擴張或介入瓣膜釋放過程中,球囊或介入瓣膜支架的位置穩(wěn)定,自膨式瓣膜的球擴及釋放過程亦需要心室快速起搏技術保駕護航。

傳導阻滯是TAVR 最常見的并發(fā)癥之一,TAVR 可因介入瓣膜支架壓迫傳導系統(tǒng)引發(fā)左、右束支傳導阻滯或房室傳導阻滯。由于自膨式瓣膜支架較球擴式瓣膜支架更長,介入瓣膜支架嵌入左室流出道的部分更多,因此自膨式瓣膜較球擴式瓣膜更易壓迫傳導系統(tǒng),引發(fā)傳導阻滯。既往研究顯示,球擴式瓣膜TAVR 術后新發(fā)傳導阻滯概率可達5% ～12%,而自膨式瓣膜TAVR 術后新發(fā)傳導阻滯的概率更高,可達24% ～33%[16－18]。此外,雖然TAVR 手術其他并發(fā)癥的發(fā)生率可隨器械的進步、產品的革新而逐漸下降,但TAVR 術后傳導阻滯的發(fā)生率則不然[19]。最新研究顯示,新一代外包裙邊式介入瓣膜的應用雖可實現(xiàn)TAVR 術后瓣周返流的減低,但亦可影響患者的術后心律,使患者術中/術后起搏器的植入率明顯增加[20]。因此,為保障患者TAVR術中/術后患者心律的正常、穩(wěn)定,TAVR 術中應植入臨時心室起搏導線,以防不測。

傳統(tǒng)的心室起搏技術主要指右室導線起搏技術,該方法主要通過外周靜脈向右室內植入臨時起搏導線,然后再利用臨時起搏導線實現(xiàn)對心室的快速起搏。目前,右室起搏技術所應用的臨時起搏導線主要包括漂浮型臨時起搏導線與非漂浮型臨時起搏導線兩種,兩種導絲各有利弊。漂浮型臨時起搏導線硬度小,不易損傷血管及心臟,但因其過于靈活、活動度較大,導致其操控性及穩(wěn)定性較差,從而增加手術時耗及射線暴露風險;而非漂浮型臨時起搏導線雖較漂浮型臨時起搏導線活動度較小,操控性及穩(wěn)定性較好,但其硬度較大,較易損傷血管及心臟,使心臟壓塞等不良事件的發(fā)生風險大大增高[21]?？偟膩碚f,傳統(tǒng)的右室導線起搏技術雖然可滿足TAVR 術中穩(wěn)定球囊及瓣膜、術后維持心律的基本需要,但仍存在手術耗時、穿刺風險、右室損傷增大的風險[22],故一種新型心室起搏技術的出現(xiàn)即為大勢所趨。

2 左室導絲起搏技術在TAVR 中的應用

1985年,Meier和Rutishauser等[23]首次報道了該項技術。

2016年,Faurie等[1]首次介紹了經TAVR 術中左室導線起搏技術的應用,該研究共納入了3 個中心的113 例病人,其中38 例實施了主動脈瓣球囊成形術,87 例實施了TAVR 術,術中快速起搏(160～200 次/分),病人平均收縮壓均可降至44 mm Hg,主動脈瓣球囊成形術組手術時間為(49.7±31)min,TAVR 術組手術時間為(68.7±30.9)min。主動脈瓣球囊成形術組無臨時起搏導線植入;TAVR 術組臨時起搏導線12例植入,未發(fā)生血管并發(fā)癥,術后心包壓塞1例,發(fā)生率為0.8%,于術后8 h出現(xiàn),成功治療并好轉。主動脈瓣球囊成形術組的死亡率為2.6%,TAVR 術組的死亡率為4.6%。

Hilling-Smith等[2]的研究中76 例主動脈瓣球囊成形術、132例TAVR 術均通過左室導絲成功起搏,主動脈瓣球囊成形術組無臨時起搏導線植入,TAVR 術組臨時起搏導線植入6例(Ⅲ度房室傳導阻滯),其中4例臨時起搏導線于術后第2天心律改善后拔除,另2例行永久起搏器植入;主動脈瓣球囊成形術組無永久起搏器植入,TAVR 術組永久起搏器植入28例;兩組均無心包壓塞等并發(fā)癥。

Faurie等[3]公布了多中心隨機對照研究EASY-TAVI的結果,該研究將2017年5月至2018年5月間,303例接受愛德華SAPIEN 瓣膜行TAVR 術的患者隨機分為左室導絲起搏組(151例)及右室導絲起搏組(152例)。該項研究結果顯示:與右室導絲起搏組比較,左室導絲起搏組整體手術時間平均減少7 min[(48.4±16.9)min vs(55.6±26.9)min,P＝0.0013];平均減少花費700歐元[(18 807±1 318)歐元vs(19 437±2 318)歐元,P＝0.001],X 射線透視時間平均短1 min[(13.48±5.98)min vs(14.60±5.59)min,P＝0.02];而左室導絲起搏組與右室導絲起搏組在有效起搏率[84.9%(124)vs 87.1%(128),P＝0.60]及手術成功率[100% (151)vs 99.3% (151),P＝0.99]方面均無明顯差異;30天TAVR 術的主要不良心血管事件在兩組中分別發(fā)生21例(13.9%)、26例(17.1%),P＝0.44;左室導絲起搏組術中未出現(xiàn)心臟壓塞病例,右室導絲起搏組術中出現(xiàn)心臟壓塞2例;左室導絲起搏組患者留置臨時起搏導線返回病房率為9.3%,右室起搏組患者留置臨時起搏導線返回病房率為25%(P＜0.001);左室導絲起搏組與右室導絲起搏組在30天內永久起搏器植入率方面,兩組無明顯差異。

宋光遠等[24]應用左室導絲起搏技術行TAVR 術的相關研究,共納入了13例患者,所有患者均在左室導絲起搏下順利完成手術,臨時起搏導線植入3 例(Ⅲ度房室傳導阻滯),其中2例臨時起搏導線于術后第1天心律改善后拔除,另1例行永久起搏器植入;有1例遲發(fā)性Ⅲ度房室傳導阻滯,后行永久起搏器植入;所有患者均未出現(xiàn)起搏相關并發(fā)癥。該研究中臨時起搏導絲植入率高于國外,主要原因考慮與國內外所使用介入瓣膜差異有關(國外多為球擴瓣或可回收式瓣膜,使用自膨脹瓣較少;而國內多為不可回收式自膨瓣)。吳永健教授團隊總結使用左室導絲起搏技術的經驗有:①自膨式瓣膜TAVR 術后發(fā)生傳導阻滯的風險較大,術前應進行充分分析、嚴格評估,對于術前就已存在術后新發(fā)傳導阻滯高危因素的患者,慎用左室導絲起搏技術;②對于小心室或心室與主動脈成角較大的患者,加硬導絲在心室內活動范圍較小,此時易損傷心室,嚴格注意加硬導絲在心室腔內的位置,避免加硬導絲對心室肌的切割損傷;此外,該類病人因加硬導絲在心室腔內位置較淺,術中導絲支撐力不足,存在導絲脫出的風險,因此,該類病人在行TAVR 術時應時刻注意關注加硬導絲在心室腔內的位置,避免導絲不良事件的發(fā)生;③術前心力衰竭嚴重、心功能較差,圍手術期內容易出現(xiàn)心源性休克或循環(huán)崩潰的患者,應避免使用左室導絲起搏技術;④TAVR 術中應調整好加硬導絲在心室腔內的位置,保證加硬導絲與心室接觸良好,從而保證左室導絲正常完成起搏工作;⑤起搏前,應注意調整起搏器參數(shù),保證穩(wěn)定的1∶1心室奪獲;⑥應嚴格遵循快速起搏低血壓下的穩(wěn)定操作,嚴禁血壓未降低時的冒然操作,若左室導絲起搏后血壓下降不明顯,應及時調整左室導絲在心室腔內的位置及起搏器的參數(shù),以保障后續(xù)操作的安全進行;⑦測試時應注意增加絕緣長度(盡量讓球囊、導管覆蓋加硬導絲)、減少能量衰減(固定時盡量靠近球囊及瓣膜系統(tǒng)根部)[25]。

3 小結與展望

隨著經驗的不斷累積及器械的不斷革新,TAVR 正在朝著極簡化的方向發(fā)展,而左室導絲起搏技術正是TAVR極簡化的重要內容之一。左室導絲起搏技術不但避免了傳統(tǒng)右室導線起搏技術所帶來的操作風險,還可簡化手術步驟、縮短手術及透視暴露時間、節(jié)省住院花費及醫(yī)療資源的消耗,是TAVR 極簡化的明確體現(xiàn)。相信隨著左室導絲起搏技術在TAVR 領域內逐步的推廣與應用,這一技術將會有著更寬廣的發(fā)展空間,將會造福更多的臨床病患。