周公哺 白瑾 李宗師 李蕾 徐維 李延廣 劉書旺

隨著心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)導(dǎo)管消融的大量開展,特別是在肺靜脈電隔離的基礎(chǔ)上,線性消融和基質(zhì)改良等術(shù)式的應(yīng)用,復(fù)發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)較為常見。此類房速的發(fā)生與此前房顫消融術(shù)中產(chǎn)生的醫(yī)源性瘢痕密切相關(guān)[1－2]。三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)是目前房速標(biāo)測(cè)和消融中重要的工具,但是對(duì)于基質(zhì)復(fù)雜的房速,常規(guī)的激動(dòng)標(biāo)測(cè)非常耗時(shí),激動(dòng)圖也可能難以解讀而無(wú)法指導(dǎo)有效的消融。在高密度標(biāo)測(cè)的基礎(chǔ)上,最新推出的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)軟件(CARTO 3 Version 6.0)提供了擴(kuò)展的“早接晚”功能(extended early-meets-late,EEML),能夠更清楚地顯示心動(dòng)過(guò)速中的傳導(dǎo)阻滯區(qū),從而使得激動(dòng)圖易于理解,更好地幫助判定消融的靶點(diǎn)[3－4]。筆者利用CARTO 3 Version 6.0系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融房顫消融術(shù)后的房速現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選2020年7月至2020年12月于本中心因房速行導(dǎo)管消融術(shù)的11例患者,其中男性6例,女性5例,年齡(67.5±13)歲。既往均曾接受房顫導(dǎo)管消融術(shù)(陣發(fā)性房顫3例,持續(xù)性房顫8例,其中1例接受外科房顫消融術(shù)),存在房速相關(guān)癥狀并經(jīng)心電圖檢查證實(shí)。房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為48(6～81)個(gè)月;房速病程20(10～90)個(gè)月,左房?jī)?nèi)徑(38.8±4.5)mm,左室射血分?jǐn)?shù)0.72±0.04。以上患者術(shù)前接受系統(tǒng)口服抗凝1個(gè)月以上,且均于術(shù)前行經(jīng)食管心臟超聲檢查除外心內(nèi)血栓。以上患者均簽署心內(nèi)電生理檢查和射頻消融治療知情同意書。消融術(shù)前除β-受體阻滯劑外停用其他抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。

1.2 電生理檢查及三維標(biāo)測(cè) 以上患者均經(jīng)左股靜脈放置Deca(Biosense Webster,Diamond Bar,CA,USA)十極冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管。電生理儀記錄體表心電圖及以上電極的雙極心腔內(nèi)電圖(濾波:30～500 Hz)。利用CARTO 3 Version 6.0三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(Biosense Webster)指引PENTARAY(Biosense Webster)高密度標(biāo)測(cè)電極于心動(dòng)過(guò)速下進(jìn)行電解剖標(biāo)測(cè),應(yīng)用Confi Dense功能采集激動(dòng)點(diǎn),Tissue Proximity Indicator(TPI)功能過(guò)濾掉與心房組織接觸不佳的激動(dòng)點(diǎn),單極參考設(shè)定為Deca電極,Wavefront功能確定激動(dòng)點(diǎn)的激動(dòng)時(shí)間,并對(duì)部分激動(dòng)點(diǎn)進(jìn)行手動(dòng)校對(duì)。三維電解剖標(biāo)測(cè)應(yīng)用該系統(tǒng)的High Definition Coloring(HD Coloring)功能,興趣窗口設(shè)置為心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)的100%,以CS9,10或CS7,8為參考電極(視電極穩(wěn)定性及信號(hào)質(zhì)量而決定),前窗及后窗均設(shè)置為50%的窗口寬度,在擴(kuò)展的“早接晚”功能(EEML)中設(shè)置高閾值為75%～80%,對(duì)應(yīng)的低閾值為25%～20%(圖1)。利用7F 四 極ThermoCool Smart Touch SF 鹽水灌注消融導(dǎo)管(Biosense Webster)進(jìn)行消融。術(shù)中為竇性心律的患者,予以心房刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,必要時(shí)靜脈滴注異丙腎上腺素后重復(fù)心房刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。

圖1 采用CARTO 3 Version 6.0系統(tǒng)指導(dǎo)進(jìn)行電解剖標(biāo)測(cè)

依據(jù)三維電解剖激動(dòng)標(biāo)測(cè)的結(jié)果,將房速分為:①大折返性房速:圍繞心房固有解剖結(jié)構(gòu)(如二尖瓣環(huán))及心房?jī)?nèi)瘢痕的折返性房速,折返環(huán)路涉及2個(gè)或以上心房區(qū)段,依據(jù)其折返環(huán)分別進(jìn)行命名;②微折返性房速:電解剖標(biāo)測(cè)顯示折返環(huán)直徑小于3 cm,心房快速起搏證實(shí)為折返機(jī)制,依據(jù)折返關(guān)鍵部位分別進(jìn)行命名;③局灶性房速:電解剖標(biāo)測(cè)顯示激動(dòng)由一個(gè)點(diǎn)狀區(qū)域向周圍擴(kuò)布,心房快速起搏未見體表心電圖及心內(nèi)電圖的顯性融合,依據(jù)激動(dòng)起源分別進(jìn)行命名[5]。

1.3 導(dǎo)管消融 明確診斷后,對(duì)于折返性房速,則對(duì)折返環(huán)的關(guān)鍵峽部及相關(guān)的解剖屏障進(jìn)行線性消融。對(duì)于局灶性房速,則在激動(dòng)標(biāo)測(cè)提示最早心房激動(dòng)部位進(jìn)行點(diǎn)消融。必要時(shí)補(bǔ)點(diǎn)重新隔離雙側(cè)肺靜脈。消融預(yù)設(shè)溫度為43℃,功率為30～40 W,鹽水灌注速度為8～15 ml/min。消融終點(diǎn)為①心動(dòng)過(guò)速終止;②消融線完整且雙向阻滯;③無(wú)法誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。

1.4 術(shù)后隨訪及二次消融術(shù) 術(shù)后患者至少繼續(xù)抗凝治療2個(gè)月。術(shù)后定期復(fù)查心電圖,出現(xiàn)心悸癥狀立即行心電圖檢查。復(fù)發(fā)定義為消融術(shù)成功后再次出現(xiàn)心電圖記錄到的房速。必要時(shí)再次入院行二次消融術(shù)。重新進(jìn)行以上步驟,并對(duì)首次手術(shù)消融線重復(fù)驗(yàn)證。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 符合正態(tài)分布特點(diǎn)的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位數(shù)M(P25,P75)表示。采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

11例術(shù)中均為房速心律,經(jīng)標(biāo)測(cè)后證實(shí)其中8例為單源性房速,余3例患者可經(jīng)心房刺激誘發(fā)或自行轉(zhuǎn)化為2種以上不同機(jī)制的房速。房速平均周長(zhǎng)為(256.5±37.1)ms。肺靜脈相關(guān)房速(漏點(diǎn)間折返,前庭瘢痕折返,局灶等)4例,房速機(jī)制詳見表1,圖2為利用CARTO 3 Version 6.0的EEML 功能對(duì)右側(cè)肺靜脈漏點(diǎn)相關(guān)折返性房速的標(biāo)測(cè)示例。

表1 房速起源部位及機(jī)制

圖2 EEML 功能顯示的阻滯線在確定折返性房速關(guān)鍵通道以及中心阻滯區(qū)時(shí)起到的作用

首次消融中所有患者均達(dá)到預(yù)設(shè)的消融終點(diǎn)(100%)。除2例左房多源性房速外,均可于心動(dòng)過(guò)速發(fā)作中消融終止心動(dòng)過(guò)速(圖3)。病例6及病例11中存在左房多源房速,因左房基質(zhì)復(fù)雜,心動(dòng)過(guò)速可自行轉(zhuǎn)化為不同的周長(zhǎng)和激動(dòng)順序,三維標(biāo)測(cè)難以明確房速機(jī)制,在標(biāo)測(cè)過(guò)程中終止或轉(zhuǎn)化為房顫,對(duì)瘢痕區(qū)碎裂電位進(jìn)行消融,最終恢復(fù)竇性心律后心房刺激未誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。以上患者隨訪時(shí)間中位數(shù)8個(gè)月,病例6復(fù)發(fā)房速并接受第二次消融,術(shù)中標(biāo)測(cè)證實(shí)為左房頂部依賴的大折返性心動(dòng)過(guò)速,對(duì)頂部線補(bǔ)點(diǎn)消融終止房速。病例11復(fù)發(fā)房顫,行電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)并給予胺碘酮口服維持竇性心律。消融術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖3 1例接受過(guò)心臟外科房顫消融術(shù)患者的電解剖標(biāo)測(cè)與消融

3 討論

對(duì)于持續(xù)性房顫,單純肺靜脈電隔離的療效有限,故常采用附加的線性消融以及基質(zhì)改良來(lái)取得更好的節(jié)律控制效果。但隨著左房消融面積的擴(kuò)大,消融損傷造成的瘢痕也為折返性房速提供了基質(zhì)。由于基質(zhì)復(fù)雜,房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的房速的標(biāo)測(cè)和消融一直都非常具有挑戰(zhàn)性[6]。而通過(guò)多極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管(如PENTARAY)進(jìn)行高密度標(biāo)測(cè)能夠明顯地縮短標(biāo)測(cè)時(shí)間,提高標(biāo)測(cè)的精度[7]。在此基礎(chǔ)上,最近在國(guó)內(nèi)投入應(yīng)用的CARTO 3 Version 6.0 軟件提供了HD Coloring模塊,應(yīng)用拉普拉斯算法對(duì)三維激動(dòng)模型進(jìn)行顏色填充,對(duì)激動(dòng)圖的顯示進(jìn)行了優(yōu)化,并提供了擴(kuò)展的“早接晚”(EEML)功能來(lái)顯示傳導(dǎo)阻滯區(qū),在該功能中,可以分別對(duì)“早接晚”區(qū)和傳導(dǎo)阻滯區(qū)進(jìn)行設(shè)置和顯示。例如,若設(shè)置高閾值為80%,則在電解剖模型上兩個(gè)相鄰的局部激動(dòng)時(shí)間差別大于80%標(biāo)測(cè)到的心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)的激動(dòng)點(diǎn)之間將以紅線顯示,提示為“早接晚”區(qū),若設(shè)置低閾值為20%,則相鄰的局部激動(dòng)時(shí)間差別大于20%標(biāo)測(cè)到的心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)的激動(dòng)點(diǎn)之間將以白線顯示,提示為傳導(dǎo)阻滯區(qū)。在本研究中,對(duì)于既往房顫消融術(shù)后房速的患者,EEML 功能所顯示的阻滯線有以下意義:①提示既往消融術(shù)后形成的阻滯線的存在,如肺靜脈口部消融線、前壁線、二尖瓣峽部線等,簡(jiǎn)化三維激動(dòng)圖的理解,如圖1病例所示;②阻滯線間非連續(xù)位置提示漏點(diǎn)的存在,可能是補(bǔ)點(diǎn)消融的靶點(diǎn),如肺靜脈前庭部位,如圖2病例所示;③作為折返環(huán)的關(guān)鍵通道、受保護(hù)區(qū)或中心阻滯區(qū),結(jié)合該部位的電位特征,通常提示有效的房速消融靶點(diǎn),如圖3病例所示。所以,該功能對(duì)于復(fù)雜基質(zhì)參與下的房速激動(dòng)順序的理解有一定的幫助。

但在實(shí)際的應(yīng)用中,對(duì)于EEML功能所顯示的阻滯區(qū)的解讀需要注意以下問(wèn)題。首先是高閾值與低閾值的合理設(shè)置。依據(jù)Biosense Webster公司的推薦,高閾值設(shè)置為75%左右,低閾值設(shè)置為25%左右,二者之和應(yīng)當(dāng)?shù)扔诨蛘咝∮?00%,否則,“早接晚”線及阻滯線臨近處的激動(dòng)點(diǎn)之間的顏色無(wú)法正常顯示[4]。另外,對(duì)于不同的低閾值的設(shè)置,顯示的阻滯線的分布和長(zhǎng)度也會(huì)不同,更低的低閾值設(shè)置將會(huì)高估阻滯線的存在(圖1)。依據(jù)既往研究,阻滯部位兩側(cè)的傳導(dǎo)時(shí)間差異通常在心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)的21%～33%[8－9],因此,不建議低閾值設(shè)置在20%以下。另外,即使依據(jù)推薦的參數(shù)進(jìn)行了設(shè)置,阻滯線的真實(shí)性也應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證,因?yàn)镋EML功能依舊是基于局部激動(dòng)時(shí)間的算法,所以阻滯線兩側(cè)激動(dòng)點(diǎn)之間可能傳導(dǎo)方向是相互平行的,也可能是二者之間存在緩慢傳導(dǎo)。而理論上只有明確每個(gè)點(diǎn)的激動(dòng)方向才可以準(zhǔn)確地判定阻滯區(qū)[10]。因此,在設(shè)置一個(gè)基礎(chǔ)的參數(shù)之后,應(yīng)當(dāng)結(jié)合三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖形以及必要時(shí)進(jìn)行拖帶標(biāo)測(cè)來(lái)綜合對(duì)房速機(jī)制進(jìn)行分析,更加可靠地對(duì)阻滯線的存在及其意義做出判斷。如本研究中的病例7,既往接受外科房顫消融(肺靜脈隔離＋二尖瓣峽部線消融＋左房頂部線消融),激動(dòng)標(biāo)測(cè)示圍繞二尖瓣環(huán)順鐘向折返性房速,EEML 功能可顯示二尖瓣峽部阻滯線,考慮外科消融常于消融線與瓣環(huán)連接部位殘余傳導(dǎo),遂于阻滯線近瓣環(huán)端補(bǔ)點(diǎn)消融成功終止房速并阻斷二尖瓣峽部(圖3),該例說(shuō)明在綜合判斷的前提下,EEML功能能夠指導(dǎo)更加精準(zhǔn)的消融。

同此前的三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)一樣,應(yīng)用CARTO 3 Version 6.0軟件對(duì)房速進(jìn)行可靠的激動(dòng)標(biāo)測(cè)的前提是:①持續(xù)性房速,或可在終止后穩(wěn)定地重復(fù)誘發(fā);②房速周長(zhǎng)相對(duì)穩(wěn)定,周長(zhǎng)變異＜10%;③單源性房速。對(duì)于房顫消融術(shù)后房速,由于基質(zhì)較為復(fù)雜,會(huì)出現(xiàn)不同機(jī)制的房速或者房顫的相互轉(zhuǎn)化,有時(shí)難以對(duì)房速進(jìn)行完整的標(biāo)測(cè)。EEML 功能也可以在有限的標(biāo)測(cè)條件下顯示心房?jī)?nèi)阻滯區(qū),結(jié)合電壓標(biāo)測(cè)的情況,對(duì)于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性消融也有一定的意義。在本研究中,有2例患者出現(xiàn)了左房多源性房速,雖然無(wú)法具體確定房速機(jī)制,但在EEML功能的指導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)消融后未再誘發(fā)房速,均達(dá)到消融終點(diǎn)。

本研究中,房顫消融術(shù)后房速的最常見機(jī)制為肺靜脈相關(guān)房速,這與既往研究基本一致[11]。房速機(jī)制的異質(zhì)性較強(qiáng),除頂部依賴折返、二尖瓣環(huán)折返外,還有左房前壁、后壁,以及右房瘢痕相關(guān)折返。心房瘢痕主要與既往消融有關(guān)(CFAE 消融),亦可有自發(fā)瘢痕的參與。這也說(shuō)明了房顫消融術(shù)后房速機(jī)制盡管非常復(fù)雜,但在絕大多數(shù)情況下都可以與既往消融損傷相聯(lián)系起來(lái),本研究亦為這一思路提供了更多的證據(jù)。