吳鵬，顏秀俠，韓若東，李博文，湯成，張亞飛

重癥高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由腦內(nèi)血管破裂引起的非創(chuàng)傷性腦血管疾病，具有高血壓特性，起病急驟、病情危篤，有較高的發(fā)病率和致死率，可嚴(yán)重威脅患者的生命安全［1-2］。目前，顱內(nèi)血腫清除術(shù)是臨床治療重癥HICH的主要手段，其可清除腦內(nèi)出血病灶，從而減輕神經(jīng)組織損傷。重癥HICH患者術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，機(jī)體能量消耗和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分解代謝加快，消化系統(tǒng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收減弱，機(jī)體免疫應(yīng)答下降，不僅導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，還會(huì)增加院內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使患者病情復(fù)雜化，影響術(shù)后恢復(fù)［3-4］。因此，有效的營(yíng)養(yǎng)支持可為患者提供能量，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有利于機(jī)體功能的恢復(fù)。既往研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可經(jīng)胃腸道為患者提供代謝所需營(yíng)養(yǎng)，與經(jīng)靜脈提供營(yíng)養(yǎng)的腸外營(yíng)養(yǎng)支持相比，其營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可被直接吸收、利用，更符合人體生理狀態(tài)［5］，但最佳腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑是幽門后還是鼻胃管目前仍存在爭(zhēng)議。故本研究以81例重癥HICH患者為研究對(duì)象，探討術(shù)后早期幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其治療效果，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018—2021年于亳州市人民醫(yī)院行顱內(nèi)血腫清除術(shù)的重癥HICH患者81例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》［6］中HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI檢查確診，并伴有血壓升高，腦脊液壓力升高且含血液，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分≤8分；（2）首次發(fā)病，有手術(shù)適應(yīng)證，并于發(fā)病24 h內(nèi)接受微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)或去骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他腦出血性疾病者；（2）合并嚴(yán)重代謝性疾病、消化道疾病者；（3）合并重要臟器功能障礙者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）合并凝血功能障礙者；（6）存在精神異常者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（41例）和試驗(yàn)組（40例）。對(duì)照組中男24例，女17例；年齡38～87歲，平均（60.3±12.1）歲。試驗(yàn)組中男23例，女17例；年齡42～85歲，平均（60.8±11.2）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.566，P=0.237；t=0.692，P=0.185）。本研究經(jīng)亳州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 兩組患者均于顱內(nèi)血腫清除術(shù)后早期（12～72 h）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。試驗(yàn)組采用幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，采用液體石蠟潤(rùn)滑鼻胃腸管，之后將其插至胃腔內(nèi)，向胃內(nèi)注入約300 ml空氣，開放幽門，同時(shí)在腹部X線透視下確定并調(diào)整導(dǎo)管位置，將導(dǎo)管穿過幽門緩慢送至十二指腸懸韌帶遠(yuǎn)端，妥善固定。對(duì)照組采用鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，采用液體石蠟潤(rùn)滑鼻胃腸管，之后采用傳統(tǒng)床邊盲插法將其緩慢置入胃腔，妥善固定。兩組妥善固定鼻胃腸管后泵入營(yíng)養(yǎng)液，營(yíng)養(yǎng)液均選擇能全力〔紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030012，規(guī)格：500 ml×0.75 kcal〕，根據(jù)Clifton營(yíng)養(yǎng)公式［5］計(jì)算總能量及對(duì)應(yīng)劑量。第12～24小時(shí)由輸液泵以20 ml/h的速度輸注500 ml營(yíng)養(yǎng)液，第48小時(shí)增速至40 ml/h，第72小時(shí)增速至60 ml/h，輸注營(yíng)養(yǎng)液總量為1 500 ml，可根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注速度和用量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo) 分別于干預(yù)前（T0）、干預(yù)3 d（T1）、干預(yù)7 d（T2）及干預(yù)2周（T3）時(shí)，抽取患者空腹外周靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB），采用比色法測(cè)定血紅蛋白（hemoglobin，Hb），采用速率散射比濁法測(cè)定前白蛋白（prealbumin，PAB）。

1.3.2 腸道菌群數(shù)量 分別于T0、T1、T2、T3時(shí)，采集患者清晨糞便標(biāo)本，進(jìn)行腸道菌群培養(yǎng)，并確定雙歧桿菌、腸球菌、大腸埃希菌的菌落數(shù)量，取其對(duì)數(shù)值。

1.3.3 免疫指標(biāo) 分別于T0、T1、T2、T3時(shí)，采集患者空腹外周靜脈血，利用FACS Calibur流式細(xì)胞儀分析CD3+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值。

1.3.4 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分 分別于T0、T1、T2、T3時(shí)，采用NIHSS評(píng)估患者神經(jīng)功能，總分42分，得分越低表示患者神經(jīng)功能越好［7］。

1.3.5 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分 分別于T0、T1、T2、T3時(shí)，采用APACHE Ⅱ評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，總分71分，得分越高表示患者病情越嚴(yán)重［8］。

1.3.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嘔吐、消化道出血、肺部感染、尿路感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo) 治療方法與時(shí)間在TP、ALB、Hb、PAB上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時(shí)間在TP、ALB、Hb、PAB上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。試驗(yàn)組T2、T3時(shí)TP、ALB、Hb、PAB高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組T1時(shí)TP、ALB、Hb、PAB高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組、試驗(yàn)組T2、T3時(shí)TP、ALB、Hb、PAB分別高于本組T0、T1時(shí)，T3時(shí)TP、ALB、Hb、PAB分別高于本組T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)間營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of nutritional status indicators between two groups at different time

表1 兩組不同時(shí)間營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of nutritional status indicators between two groups at different time

注：TP=總蛋白，ALB=白蛋白，Hb=血紅蛋白，PAB=前白蛋白；a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；b表示與本組T0時(shí)比較，P＜0.05；c表示與本組T1時(shí)比較，P＜0.05；d表示與本組T2時(shí)比較，P＜0.05

組別 例數(shù) TP（g/L）ALB（g/L）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對(duì)照組 41 53.8±3.2 55.2±3.4 60.4±4.5bc 64.6±5.0bcd 31.2±2.2 32.0±2.3 33.3±2.8bc 35.1±2.4bcd試驗(yàn)組 40 54.1±3.7 56.7±3.6b 65.6±5.0abc 72.2±5.2abcd 30.8±2.3 32.3±2.3b 34.5±2.4abc 37.2±3.1abcd F值 F交互=30.249，F(xiàn)組間=89.354，F(xiàn)時(shí)間=337.143 F交互=28.530，F(xiàn)組間=66.291，F(xiàn)時(shí)間=424.192 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001組別 Hb（g/L）PAB（mg/L）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對(duì)照組 94.6±8.3 98.3±9.4 104.5±10.1bc 112.2±14.4bcd 195.4±41.2 198.6±39.8 203.7±45.7bc 242.1±53.7bcd試驗(yàn)組 94.2±8.5 101.2±9.8b 115.7±13.0abc 128.5±17.8abcd 194.9±40.2 212.4±41.4b 249.1±49.2abc 296.3±55.4abcd F值 F交互=47.141，F(xiàn)組間=73.979，F(xiàn)時(shí)間=460.481 F交互=21.572，F(xiàn)組間=58.368，F(xiàn)時(shí)間=433.163 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001

2.2 腸道菌群數(shù)量 治療方法與時(shí)間在雙歧桿菌、腸球菌、大腸埃希菌數(shù)量上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時(shí)間在雙歧桿菌、腸球菌、大腸埃希菌數(shù)量上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。試驗(yàn)組T2、T3時(shí)雙歧桿菌數(shù)量高于對(duì)照組，腸球菌、大腸埃希菌數(shù)量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組T1時(shí)雙歧桿菌數(shù)量高于T0時(shí)，腸球菌、大腸埃希菌數(shù)量低于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組、試驗(yàn)組T2、T3時(shí)雙歧桿菌數(shù)量分別高于本組T0、T1時(shí)，腸球菌、大腸埃希菌數(shù)量分別低于本組T0、T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組、試驗(yàn)組T3時(shí)雙歧桿菌數(shù)量分別高于本組T2時(shí)，腸球菌、大腸埃希菌數(shù)量分別低于本組T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間腸道菌群數(shù)量比較（±s，lgCFU/g）Table 2 Comparison of the numbers of intestinal flora between the two groups at different time

表2 兩組不同時(shí)間腸道菌群數(shù)量比較（±s，lgCFU/g）Table 2 Comparison of the numbers of intestinal flora between the two groups at different time

注：a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；b表示與本組T0時(shí)比較，P＜0.05；c表示與本組T1時(shí)比較，P＜0.05；d表示與本組T2時(shí)比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 雙歧桿菌數(shù)量 腸球菌數(shù)量 大腸埃希菌數(shù)量T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對(duì)照組 41 6.3±0.8 6.5±0.8 7.0±0.9bc 7.4±0.9bcd 8.9±0.8 8.8±0.9 8.4±0.7bc 8.1±0.6bcd 10.7±0.9 10.5±0.8 10.1±0.8bc 9.7±1.0bcd試驗(yàn)組 40 6.4±0.9 6.8±0.9b 7.5±1.0abc 8.6±1.0abcd 8.9±1.0 8.5±0.7b 8.1±0.6abc 7.8±0.6abcd 10.8±0.9 10.4±0.8b 9.8±0.7abc 9.3±0.7abcd F值 F交互=35.172，F(xiàn)組間=89.413，F(xiàn)時(shí)間=324.379 F交互=37.886，F(xiàn)組間=94.549，F(xiàn)時(shí)間=228.691 F交互=28.496，F(xiàn)組間=55.864，F(xiàn)時(shí)間=428.185 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001

2.3 免疫指標(biāo) 治療方法與時(shí)間在CD3+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時(shí)間在CD3+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。試驗(yàn)組T2、T3時(shí)CD3+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組T1時(shí)CD3+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組、試驗(yàn)組T2、T3時(shí)CD+3T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值分別高于本組T0、T1時(shí)，T3時(shí)CD+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD+34T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值分別高于本組T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)間免疫指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of immune parameters between the two groups at different time

表3 兩組不同時(shí)間免疫指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of immune parameters between the two groups at different time

注：a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；b表示與本組T0時(shí)比較，P＜0.05；c表示與本組T1時(shí)比較，P＜0.05；d表示與本組T2時(shí)比較，P＜0.05

組別 例數(shù) CD3+ T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)（%） CD4+ T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)（%） CD4+/CD8+ T淋巴細(xì)胞比值T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對(duì)照組 41 53.8±5.2 56.1±5.5 59.5±4.8bc 63.6±4.6bcd 31.4±3.7 32.9±3.5 35.8±4.4bc 39.6±4.6bcd 1.2±0.4 1.4±0.5 1.6±0.6bc 1.8±0.4bcd試驗(yàn)組 40 54.1±5.4 56.8±5.6b 61.6±4.4abc 69.3±4.2abcd 30.8±3.7 34.5±4.1b 38.3±4.7abc 46.6±4.9abcd 1.2±0.5 1.5±0.8b 1.8±0.5abc 2.1±0.5abcd F值 F交互=43.617，F(xiàn)組間=78.521，F(xiàn)時(shí)間=365.643 F交互=22.853，F(xiàn)組間=64.387，F(xiàn)時(shí)間=272.654 F交互=25.896，F(xiàn)組間=59.121，F(xiàn)時(shí)間=374.789 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001

2.4 NIHSS評(píng)分 治療方法與時(shí)間在NIHSS評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時(shí)間在NIHSS評(píng)分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。試驗(yàn)組T2、T3時(shí)NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組T1時(shí)NIHSS評(píng)分低于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組、試驗(yàn)組T2、T3時(shí)NIHSS評(píng)分分別低于本組T0、T1時(shí)，T3時(shí)NIHSS評(píng)分分別低于本組T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時(shí)間NIHSS評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score between the two groups at different time

表4 兩組不同時(shí)間NIHSS評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score between the two groups at different time

注：a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；b表示與本組T0時(shí)比較，P＜0.05；c表示與本組T1時(shí)比較，P＜0.05；d表示與本組T2時(shí)比較，P＜0.05

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3對(duì)照組 41 36.5±3.8 34.8±3.8 31.6±4.0bc 27.1±4.3bcd試驗(yàn)組 40 36.5±3.8 34.1±3.9b 29.8±4.0abc 24.0±4.1abcd F值 F交互=31.372，F(xiàn)組間=75.426，F(xiàn)時(shí)間=281.340 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001

2.5 APACHE Ⅱ評(píng)分 治療方法與時(shí)間在APACHE Ⅱ評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時(shí)間在APACHE Ⅱ評(píng)分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。試驗(yàn)組T2、T3時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組T1時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分低于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組、試驗(yàn)組T2、T3時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分分別低于本組T0、T1時(shí)，T3時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分分別低于本組T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不同時(shí)間APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s，分）Table 5 Comparison of APACHE Ⅱ score between the two groups at different time

表5 兩組不同時(shí)間APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s，分）Table 5 Comparison of APACHE Ⅱ score between the two groups at different time

注：a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；b表示與本組T0時(shí)比較，P＜0.05；c表示與本組T1時(shí)比較，P＜0.05；d表示與本組T2時(shí)比較，P＜0.05

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3對(duì)照組 41 19.5±4.3 17.7±4.0 15.8±3.5bc 12.6±3.1bcd試驗(yàn)組 40 20.1±4.3 17.0±3.9b 14.3±3.3abc 10.1±2.7abcd F值 F交互=40.431，F(xiàn)組間=85.464，F(xiàn)時(shí)間=314.571 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 對(duì)照組中，發(fā)生肺部感染4例、嘔吐2例、消化道出血1例、尿路感染1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.5%（8/41）；試驗(yàn)組中，發(fā)生嘔吐1例、肺部感染1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%（2/40）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.713，P=0.100）。

3 討論

HICH多發(fā)生于中老年人，是臨床多發(fā)的高血壓并發(fā)癥之一，患者因情緒激動(dòng)、過度勞動(dòng)或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致病變腦血管破裂出血［9］。HICH患者癥狀嚴(yán)重程度不盡相同，部分患者可出現(xiàn)腦疝危象，若救治不及時(shí)可導(dǎo)致死亡［10］。顱內(nèi)血腫清除術(shù)是臨床治療重癥HICH的方法之一，手術(shù)效果較好，但由于老年人群的耐受性較差，吸收能力較弱，且術(shù)后患者存在意識(shí)障礙，機(jī)體呈應(yīng)激狀態(tài)，無法自行進(jìn)食，導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)缺失，影響康復(fù)［11］。而近年來臨床認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)支持特別是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，是神經(jīng)外科危重癥患者的重要治療方案之一，其在HICH患者外科手術(shù)后早期搶救中起到強(qiáng)大的支持作用［12］。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于HICH患者術(shù)后早期經(jīng)幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方面的研究尚少，因此本研究探討了術(shù)后早期幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥HICH患者的治療效果。

研究表明，常規(guī)外科手術(shù)可解決HICH患者的腦組織壓迫問題，但患者的臨床預(yù)后常欠佳，這主要是因?yàn)榛颊咧囟蕊B腦損傷導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，影響全身代謝，包括能量代謝、分解代謝和免疫系統(tǒng)變化，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良，可為患者術(shù)后的各臟器功能提供支持，有利于預(yù)后［13］。TP、ALB、Hb、PAB是評(píng)估重癥患者術(shù)后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)情況的重要指標(biāo)，且研究表明，有效的早期營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善ICU重型顱腦損傷患者的TP、ALB、Hb、PAB等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)［14］。本研究結(jié)果則顯示，試驗(yàn)組T2、T3時(shí)TP、ALB、Hb、PAB高于對(duì)照組；試驗(yàn)組T1時(shí)TP、ALB、Hb、PAB高于T0時(shí)；對(duì)照組、試驗(yàn)組T2、T3時(shí)TP、ALB、Hb、PAB分別高于本組T0、T1時(shí)，T3時(shí)TP、ALB、Hb、PAB分別高于本組T2時(shí)；提示術(shù)后早期鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和術(shù)后早期幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持均能有效改善重癥HICH患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，且術(shù)后早期幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的改善效果更好。

腸道菌群在正常狀態(tài)下處于動(dòng)態(tài)平衡，具有促進(jìn)排便、維生素合成、有害物質(zhì)排出及避免病原菌侵害的作用，可減少疾病的發(fā)生［15］。相關(guān)研究表明，HICH患者術(shù)后出現(xiàn)腸道菌群紊亂，導(dǎo)致優(yōu)勢(shì)菌群雙歧桿菌數(shù)量減少，腸球菌及大腸埃希菌數(shù)量增多，從而導(dǎo)致腸道微生態(tài)動(dòng)態(tài)平衡被打破［16］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組T2、T3時(shí)雙歧桿菌數(shù)量高于對(duì)照組，腸球菌、大腸埃希菌數(shù)量低于對(duì)照組；試驗(yàn)組T1時(shí)雙歧桿菌數(shù)量高于T0時(shí)，腸球菌、大腸埃希菌數(shù)量低于T0時(shí)；對(duì)照組、試驗(yàn)組T2、T3時(shí)雙歧桿菌數(shù)量分別高于本組T0、T1時(shí)，腸球菌、大腸埃希菌數(shù)量分別低于本組T0、T1時(shí)；對(duì)照組、試驗(yàn)組T3時(shí)雙歧桿菌數(shù)量分別高于本組T2時(shí)，腸球菌、大腸埃希菌數(shù)量分別低于本組T2時(shí)；提示術(shù)后早期鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和術(shù)后早期幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持均能有效糾正重癥HICH患者腸道菌群失調(diào)狀態(tài)，維持腸道微生態(tài)穩(wěn)定，且術(shù)后早期幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果更好。分析原因可能是術(shù)后早期幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能在一定程度上刺激消化液的分泌，中和胃酸，維持胃內(nèi)正常pH值，同時(shí)，其可促進(jìn)胃黏膜生長(zhǎng)，維持黏膜正常結(jié)構(gòu)及腸道微生態(tài)平衡，減少患者腸道菌群的失調(diào)情況，并進(jìn)一步改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

重癥HICH患者術(shù)后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)的分解消耗增加，腸黏膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求增加，出現(xiàn)供不應(yīng)求的狀態(tài)，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)缺乏，進(jìn)一步引發(fā)上皮細(xì)胞蛋白質(zhì)合成以及細(xì)胞增殖減少，這不僅加速腸黏膜的損傷，還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體淋巴細(xì)胞減少，影響腸道功能和免疫功能，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16］。CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞是機(jī)體內(nèi)直接發(fā)揮免疫作用的淋巴細(xì)胞群體，且CD+/CD+48T淋巴細(xì)胞比值可以直接反映患者的免疫能力。CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值及NIHSS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分是評(píng)估重癥HICH患者機(jī)體免疫功能、神經(jīng)功能及病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)［17-19］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組T2、T3時(shí)CD3+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組；試驗(yàn)組T1時(shí)CD3+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值高于T0時(shí)，NIHSS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分低于T0時(shí)；對(duì)照組、試驗(yàn)組T2、T3時(shí)CD3+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值分別高于本組T0、T1時(shí)，NIHSS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分分別低于本組T0、T1時(shí)；對(duì)照組、試驗(yàn)組T3時(shí)CD3+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值分別高于本組T2時(shí)，NIHSS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分分別低于本組T2時(shí)；提示術(shù)后早期鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和術(shù)后早期幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持均能有效改善重癥HICH患者免疫功能和神經(jīng)功能，減輕病情嚴(yán)重程度，且術(shù)后早期幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果更好。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是目前應(yīng)用廣泛的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式，但其可能造成機(jī)械性并發(fā)癥、術(shù)后感染性并發(fā)癥，不利于患者恢復(fù)［20-21］。幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅能完全滿足患者早期經(jīng)胃腸道攝入營(yíng)養(yǎng)的需求，且經(jīng)改造后的導(dǎo)管質(zhì)地更加柔軟，與胃腸黏膜相容性更好，可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率［22］。施建芳等［23］研究顯示，幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持跨越了上消化道的生理結(jié)構(gòu)，直接進(jìn)入Treize韌帶以下小腸中進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)灌注，理論上能避免胃潴留、返流誤吸及高血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后早期幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不會(huì)增加重癥HICH患者的不良反應(yīng)，安全性較好。

綜上所述，術(shù)后早期幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效改善重癥HICH患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正腸道菌群失調(diào)狀態(tài)，改善免疫功能和神經(jīng)功能，減輕病情嚴(yán)重程度，且安全性好，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。但本研究樣本量較小，且觀察時(shí)間較短，術(shù)后早期幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥HICH患者的有效性和安全性仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：吳鵬負(fù)責(zé)論文的撰寫與修訂；顏秀俠進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；吳鵬、韓若東、李博文進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；湯成、張亞飛進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋。

本文無利益沖突。