李 丹，王 羽，林 威，葉飛輪

（成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容部，四川 成都，610000）

近年來(lái)，人們對(duì)整形美容的需求日益增長(zhǎng)，并發(fā)癥越來(lái)越常見(jiàn)，其中感染是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一。近年來(lái)，非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）感染的發(fā)生率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。目前發(fā)現(xiàn)NTM有190余種菌種，根據(jù)NTM的生長(zhǎng)速度，伯杰系統(tǒng)細(xì)菌學(xué)手冊(cè)（Bergy′s manual of systematic bacteriology）將其分為快速生長(zhǎng)型（rapidlygrowing mycobacteria，RGM）和緩慢生長(zhǎng)型（slowgrowing mycobacteria，SGM）兩大類［1］。NTM主要引起肺部感染，20%-30%的NTM感染表現(xiàn)為肺外疾病，包括皮膚軟組織感染，骨骼肌肉感染，淋巴結(jié)炎以及播散性疾病[2]。目前，美容操作術(shù)后并發(fā)皮膚軟組織NTM感染的報(bào)道數(shù)量有限，而且NTM臨床檢出率低導(dǎo)致其診斷困難，而NTM的多重耐藥性導(dǎo)致其治療困難，治療失敗率高，病情易反復(fù)，治療周期長(zhǎng)[3]。因此，整形美容操作術(shù)后并發(fā)皮膚軟組織NTM 感染須引起臨床醫(yī)生的高度重視。本研究對(duì)2018年9月至2020年8月成都市第三人民醫(yī)院收治的皮膚軟組織確診NTM感染及臨床高度懷疑NTM感染的35例患者的臨床資料及治療措施加以總結(jié)，在為整形美容術(shù)后感染防治提供一定參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取時(shí)間段為2018年9月至2020年8月，病例來(lái)源為成都市第三人民醫(yī)院，共納入35例患者為研究對(duì)象。所有患者均為接受美容整形術(shù)后，9例為吸脂術(shù)后，13例為自體脂肪填充術(shù)后，3例為面部線雕術(shù)后，1例為顴部注射“溶骨針”術(shù)后，6例為肉毒毒素注射術(shù)后，3例為腋臭祛除術(shù)后。所有患者均為女性，年齡19～51歲，平均（34.3±8.3）歲；感染發(fā)生2個(gè)月內(nèi)，病灶部位均接受過(guò)整形美容手術(shù)或注射，美容術(shù)后至感染發(fā)生時(shí)間為1～64d，平均（17.9±19.4）d；到我科就診前感染病程7～96d，平均（75.4±15.9）d。所有患者來(lái)我科就診前均接受過(guò)頭孢類或喹諾酮類抗生素治療。所有患者平素身體健康，均無(wú)其他合并疾病。

1.2 臨床癥狀及確診依據(jù)

2例腋臭術(shù)后患者因感染時(shí)間較長(zhǎng)，表現(xiàn)為局部破潰流膿形成竇道，其余患者均表現(xiàn)為術(shù)區(qū)或注射部位的紅腫、硬結(jié)，皮溫增高，其中有6例患者可見(jiàn)膿液。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1.

此研究中，11例為確診病例，抗酸桿菌涂片查見(jiàn)陽(yáng)性，細(xì)菌培養(yǎng)7天經(jīng)質(zhì)譜分析鑒定為膿腫分枝桿菌；另外24例為臨床高度可疑NTM感染。

2 應(yīng)對(duì)策略

2.1 手術(shù)清創(chuàng)

所有患者在入院后完善各項(xiàng)檢查，擇期在局麻或全麻狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)術(shù)。對(duì)于無(wú)膿腫形成的病人，設(shè)計(jì)手術(shù)切口，既要做到能徹底清除感染灶，又要盡可能保護(hù)組織，保證美容效果。術(shù)中徹底清除感染病灶，傷口予以一期縫合。對(duì)于膿腫形成的病人，切開(kāi)膿腫，運(yùn)用刮匙徹底刮凈皮下壞死組織及膿性分泌物，去除膿腫間隔，雙氧水、稀碘伏水、生理鹽水分別徹底沖洗皮下腔隙，放置引流管或引流條，引流管末端連接負(fù)壓裝置，無(wú)菌輔料包扎，完成清創(chuàng)手術(shù)。清創(chuàng)術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流，要注意引流管的管理，妥善固定，避免受壓、打折、扭曲和牽拉，經(jīng)常擠壓引流管，避免堵塞，保持引流通暢。術(shù)后前3-5天，每日換藥，之后根據(jù)引流液多少1-3天換一次藥，換藥時(shí)予以稀碘伏水、生理鹽水分別進(jìn)行膿腔沖洗，NTM感染者膿液一般較少，但以我們的經(jīng)驗(yàn)需多放置引流一段時(shí)間，否則極易復(fù)發(fā)。加強(qiáng)切口換藥，換藥時(shí)注意觀察感染灶及周圍皮膚顏色、溫度、腫脹程度等，待感染情況明顯好轉(zhuǎn)再考慮拔除引流管或引流條。引流口逐漸愈合時(shí)，可給予紅外線理療燈照射切口，促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合。

2.2 藥物治療

清創(chuàng)術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果給予抗生素聯(lián)合用藥治療，11例患者培養(yǎng)出膿腫分枝桿菌，藥敏結(jié)果顯示膿腫分枝桿菌一般對(duì)阿米卡星、亞胺培南、利奈唑胺敏感，考慮到患者的癥狀嚴(yán)重程度有區(qū)別，我們采用的治療方案為：（1）重癥患者初始:靜滴阿米卡星0.2g 一天兩次+頭孢西丁1g 一天三次，并口服克拉霉素0.25g 一天兩次；用藥時(shí)間一般1-2周；（2）重癥患者后續(xù)或輕癥患者：口服克拉霉素0.25g 一天兩次＋莫西沙星0.4g 一天一次／利奈唑胺600mg 一天一次＋米諾環(huán)素100mg 一天一次三聯(lián)治療，莫西沙星常見(jiàn)并發(fā)癥為頭痛頭昏，不能耐受則予以利奈唑胺口服，但利奈唑胺易引起肝功能變化，所以口服利奈唑胺需每月監(jiān)測(cè)肝腎功能，如有變化則改利奈唑胺為莫西沙星。輕癥患者治療周期為2-4個(gè)月，重癥患者總用藥時(shí)間6個(gè)月，定期電話隨訪，半年到院復(fù)查，連續(xù)隨訪2年。

3 結(jié)果

清創(chuàng)術(shù)后隨訪2年，1例于清創(chuàng)術(shù)后1月復(fù)發(fā)，查血象，其白細(xì)胞低，處于危急值，遂轉(zhuǎn)至血液科診治；34例患者經(jīng)清創(chuàng)、抗感染治療，感染病灶得到有效控制，無(wú)復(fù)發(fā)，總治療時(shí)間為2～6月，平均（4.2±1.7）月。其中有5例患者手術(shù)切口或感染病灶出現(xiàn)瘢痕增生，14例患者存在色素沉著，3例患者有外形改變，12例患者無(wú)明顯后遺癥。典型病例見(jiàn)圖1-圖5。

圖1 34 歲女性患者，下頜區(qū)吸脂術(shù)后下頜皮膚紅腫硬結(jié)1月就診，左圖為術(shù)前，右圖為術(shù)后半年

圖2 33 歲女性患者，雙側(cè)顴部注射“溶骨針”后左顴部皮膚紅腫硬結(jié)1 月就診，確診為膿腫分枝桿菌感染，左圖為術(shù)前；中間圖為術(shù)后半年，患者于原病灶之上新發(fā)一病灶，約0.5×0.5cm，予以手術(shù)切除；右圖為術(shù)后1 年

圖3 35 歲女性患者，雙側(cè)咬肌注射肉毒毒素后雙側(cè)咬肌區(qū)皮膚紅腫硬結(jié)3 月就診，確診為膿腫分枝桿菌感染，左圖為術(shù)前，右圖為術(shù)后半年

圖4 39 歲女性患者，雙側(cè)咬肌注射肉毒毒素后左側(cè)咬肌區(qū)皮膚紅腫硬結(jié)3 月就診，確診為膿腫分枝桿菌感染，左圖為術(shù)前，右圖為術(shù)后半年

圖5 49 歲女性患者，自體脂肪移植填充雙側(cè)乳房后右側(cè)乳房皮膚紅腫流膿2 月就診，左圖為術(shù)前，右圖為術(shù)后半年

4 討論

NTM感染常繼發(fā)于抽脂、脂肪填充、填充物注射、假體置入術(shù)后，一旦發(fā)生NTM感染將是非常棘手的一個(gè)問(wèn)題，因?yàn)镹TM多重耐藥，治療周期長(zhǎng)，病情易反復(fù)，治愈后疤痕、色素沉著及外形改變等術(shù)后并發(fā)癥也較常發(fā)生[4]。NTM屬條件致病菌，NTM感染易發(fā)生于存在免疫抑制易感因素（糖尿病史，器官移植，慢性疾病等）的患者，但本研究中的35例患者均身體健康，無(wú)免疫抑制易感因素。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)SGM感染更常發(fā)生于骨關(guān)節(jié)感染及男性患者，而RGM感染更常發(fā)生于皮膚軟組織及女性患者［5］。本研究中35例患者均為女性，均為皮膚軟組織感染，11例確診患者均培養(yǎng)出膿腫分枝桿菌。目前NTM感染的機(jī)制尚不明確，NTM感染發(fā)生率逐年增高的原因也不清楚。因?yàn)镹TM感染的問(wèn)題亟需引起美容醫(yī)師的重視，故將已收治的35例患者進(jìn)行總結(jié)，供同行參考討論，以冀更好的診治NTM，使NTM感染患者得到更有效、更規(guī)范、副作用更小的治療方案。

在本研究中，只有11例為確診NTM感染者，可能有兩方面原因，一方面是NTM檢驗(yàn)本身陽(yáng)性率較低，在抗酸桿菌涂片中，有些NTM，尤其是RGM，與結(jié)核分枝桿菌相比更不耐受酒精脫色過(guò)程，易于出現(xiàn)假陰性結(jié)果。在細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，有些NTM菌種的培養(yǎng)需要特殊的培養(yǎng)基，或是特定的培養(yǎng)溫度，或是需要延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。如何提高NTM檢驗(yàn)陽(yáng)性率是目前亟待解決的問(wèn)題。另一方面為臨床取樣標(biāo)本的問(wèn)題，通過(guò)收治這35例病人，我們摸索出可能通過(guò)注意以下幾個(gè)方面可提高NTM檢出率：（1）膿液、膿腔沖洗液、以及刮除的膿腔壁壞死組織均應(yīng)送抗酸桿菌涂片、細(xì)菌涂片及細(xì)菌培養(yǎng)檢查；（2）對(duì)于無(wú)膿腫形成的病灶，將炎性結(jié)節(jié)切除后送檢，檢驗(yàn)科可將組織研磨后行涂片及培養(yǎng)檢查；（3）細(xì)菌培養(yǎng)常規(guī)只培養(yǎng)三天，對(duì)于可疑NTM感染病灶，需延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間，考慮到RGM生長(zhǎng)時(shí)間小于7天，SGM生長(zhǎng)時(shí)間大于7天，而皮膚軟組織感染大多為RGM感染，所以我們是延長(zhǎng)培養(yǎng)至10天；（4）最好停用抗生素3天再取樣；取樣后盡快送檢，在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)；（5）診斷NTM也可依據(jù)病理學(xué)表現(xiàn)，NTM 病的病理改變與結(jié)核病相似，干酪樣壞死是特征性表現(xiàn)，但NTM病的機(jī)體組織反應(yīng)較弱，其病變程度相對(duì)較輕，干酪樣壞死較少，主要表現(xiàn)為肉芽腫性病變和非特異性慢性化膿性炎癥。

對(duì)于臨床高度可疑NTM感染病例，雖然沒(méi)有通過(guò)病原學(xué)進(jìn)行確診，但我們發(fā)現(xiàn)皮膚軟組織NTM感染和普通的化膿性細(xì)菌感染表現(xiàn)是有差異的，這些表現(xiàn)可以作為鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)。首先，局部的紅腫結(jié)節(jié)顏色偏暗、偏紫，而普通的化膿性細(xì)菌病灶則表現(xiàn)為明顯的紅腫熱痛，這可能是因?yàn)镹TM感染常呈慢性病程，病原體不斷的刺激局部病灶色素沉著造成的。第二，NTM皮下感染更容易形成多個(gè)深在的膿腔，而膿液較稀薄，不像普通化膿菌感染產(chǎn)生的粘稠黃色或白色膿液。第三，NTM感染產(chǎn)生膿液較慢、較少，NTM膿腫換藥時(shí)紗布一般較干凈，而普通化膿菌感染則可見(jiàn)較多白色膿液。正是由于NTM膿腫的這一特點(diǎn)，我們也發(fā)現(xiàn)，即使NTM膿腫換藥時(shí)無(wú)明顯膿液，也不能過(guò)早拔除引流管或引流條，否則極易復(fù)發(fā)，引流管或引流條寧可多放置一段時(shí)間，膿腔進(jìn)行充分的引流、沖洗，待周圍炎性結(jié)節(jié)消退或臨床癥狀明顯改善再逐步拔除引流管或引流條。

指南推薦對(duì)于輕癥皮膚軟組織RGM感染治療療程為4個(gè)月，重癥患者為6個(gè)月。藥物治療至少為2種抗生素聯(lián)合用藥以減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)[2]。大環(huán)內(nèi)酯類是最常用于治療NTM感染的抗生素，然而，目前發(fā)現(xiàn)多種RGM可誘導(dǎo)ERM（erythromycin ribosomal methlylase）基因表達(dá)從而對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素產(chǎn)生耐藥。比如膿腫分枝桿菌復(fù)合群（M.abscessus complex，MABC）由3個(gè)亞種組成：膿腫分枝桿菌（M.abscessus）、馬賽分枝桿菌（M.massiliense）和博萊分枝桿菌（M.bolletii），其中膿腫分枝桿菌和博萊分枝桿菌存在功能性erm基因，而馬賽分枝桿菌存在無(wú)功能性erm基因。因此，對(duì)于膿腫分枝桿菌和博萊分枝桿菌的藥物治療，要根據(jù)其對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的敏感性而進(jìn)行分別用藥，而馬賽分枝桿菌因?yàn)槠鋏rm基因是無(wú)功能性的，所以一般對(duì)克拉霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感[6]。雖然指南推薦了針對(duì)不同NTM菌株的用藥方案，但問(wèn)題在于目前NTM檢驗(yàn)手段有限，檢出率較低，更不用說(shuō)鑒定出菌株的亞種了。所以提高NTM檢驗(yàn)陽(yáng)性率，以及探索出更廣譜、適用面更廣、用藥時(shí)間更短、副作用更小的用藥方案是目前亟待解決的問(wèn)題[7]。目前對(duì)于RGM感染，大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合喹諾酮類抗生素是最常用的治療方案。我們根據(jù)NTM治療的指南、文獻(xiàn)報(bào)道以及我們的治療經(jīng)驗(yàn)從而得出了我們的治療方案。雖然我們未區(qū)分膿腫分枝桿菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是敏感還是耐藥，但我們采用的治療方案是確切有效的。

已有不少的文獻(xiàn)探索了NTM的用藥方案，有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感的膿腫分枝桿菌，可選擇阿奇霉素，因?yàn)樗啾扔诳死顾?，具有更少的藥物間相互作用，活性更強(qiáng)，耐受性更好，更少誘發(fā)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥機(jī)制，而且它的用法為1天1次[8]。也有不少的文獻(xiàn)報(bào)道了某些抗生素在NTM感染中的治療效果，比如有文獻(xiàn)報(bào)道了貝達(dá)喹啉治療偶發(fā)分支桿菌造成的皮膚軟組織感染是有效的[9]；由于利奈唑胺較常發(fā)生不良反應(yīng)，對(duì)于利奈唑胺不耐受的皮膚軟組織NTM感染病人，可予以泰地唑胺口服8個(gè)月進(jìn)行抗感染治療[10]。研究發(fā)現(xiàn)分枝桿菌結(jié)構(gòu)中有一種膜蛋白叫做MmpL3（mycobacterial membrane protein large 3），在合成分支桿菌細(xì)胞膜的過(guò)程中負(fù)責(zé)將分支菌酸從內(nèi)膜轉(zhuǎn)運(yùn)至胞質(zhì)，通過(guò)靶向抑制MmpL3的活性可有效抑制分支桿菌生長(zhǎng)[11]?？傊?，我們希冀更多的臨床研究探索出更有效、更規(guī)范的治療方案，也希冀新藥物或疫苗等基礎(chǔ)研究取得突破性進(jìn)展，以解決目前NTM治療的困境。